ÖZET
Tükürük bezi tümorleri nadir olarak gorülmektedir. Tüm baş boyun tümörlerinin yaklaşık %3’unu oluşturmaktadır. Bu çalışmada kliniğimizde tanı ve tedavisi yapılan 128 parotis gland kitlesinin klinik özellikleri anlatıldı.
Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1. KBB Kliniğinde Ocak 2000-Ocak 2010 tarihleri arasında, parotis bezinde kitle saptanması üzerine parotidektomi uygulanmış olan 128 hastanın dosyaları geriye dönük olarak gözden geçirildi. Olguların rutin KBB muayeneleri, ultrasonografi bulguları, ince iğne aspirasyon biyopsisi ve patolojik inceleme neticeleri değerlendirildi.
Olguların 67’si kadın, 61’i erkekti. En genç hasta 12, en yaşlı 77 yaşında olup, yaş ortalaması 49.4 idi. Hastaların ortalama takip süreleri 5.8 yıl idi. Saptanan kitlelerin 109’u selim, 19’u ise maligndi. En sık selim tümör, pleomorfik adenom, malign tümör ise mukoepidermoid kanserdi.
Parotis bezinden kaynaklanan tümörlerin histolojik olarak çok sayıda çeşitlilik göstermesi, nadir olarak görülmesi ve preoperatif tanı zorluğu nedeniyle standart bir tedavi protokolü geliştirmeyi zorlaştırmaktadır.
Giriş
Tükürük bezi tümörleri nadir olarak görülmektedir, tüm baş boyun tümörlerinin yaklaşık %3’ünü oluşturmaktadırlar (1). Selim tükürük bezi tümörleri kadınlarda daha sık olarak görülmektedir, malign tümörlerin ise erkeklerde az da olsa daha fazla görüldüğü bildirilmektedir (2). Tükürük bezi tümörlerinin en sık görüldüğü bölge parotis bezidir (2). Parotis bezi tümörlerinin yaklaşık % 80’i benign olup, en sık görülen tümör tipi pleomorfik adenomdur (%60) ve bunu Warthin tümörü (%10) takip etmektedir (2,3). Tükürük bezlerinden kaynaklanan en sık malign tümör tipi mukoepidermoid karsinomdur ve en sık parotis bezinden kaynaklanmaktadır. Bunu minör tükürük bezleri, submandibuler ve sublingual bezler izler (4). Adenoid kistik karsinom en sık 2. malign tükürük bezi tümörüdür, bunu asinik hücreli kanser, adeno kanser ve diğerleri takip eder (3,4).
Parotis tümörlü hastalarda ana semptom parotis bezi bölgesinde şişliktir, diğer semptomlar ise ağrı, fasiyal paralizi ve özellikle malign tümörlerde görülen ciltte ülsere yaralardır (5). Selim ve malign parotis tümörlerinde seçkin tedavi tümör uzanımına bağlı olarak parsiyel veya total parotidektomidir (2,6).
Bu çalışmada parotidektomi yapılan 128 olgu retrospektif olarak incelenmiş, değişik patolojilerin sıklığı ve parotis kitlelerinde tedavi yaklaşımımız literatür bilgileri ışığında sunulmuştur.
Yöntemler
Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1. KBB Kliniği’nde Ocak 2000-Ocak 2010 tarihleri arasında parotis kitlesi nedeniyle parotidektomi yapılan 128 hastanın verileri retrospektif olarak değerlendirildi. Olguların rutin KBB muayeneleri, ultrasonografi bulguları, ince iğne aspirasyon biyopsisi ve patolojik inceleme neticeleri değerlendirildi.
İstatistiki değerlendirmede numerik değerler ortalama olarak sunulmuştur.
Bulgular
Olguların 67’i (%52.3) kadın, 61’si (%47.7) erkekti. En genç hasta 12, en yaşlı 77 yaşında olup, yaş ortalaması 49.4 idi. Olguların 109’u (%85.2) selim, 19’u (%14.8) ise malign özellik göstermekte idi. En sık selim tümör 89 olgu ile pleomorfik adenom (%69.5), malign tümör ise 6 (%4.7) olgu ile mukoepidermoid kanserdi. Olguların ameliyat sonrası histopatolojik verilere göre dağılımı Tablo 1’de verilmektedir.
Hastaların ortalama takip süreleri 5.8 yıl idi. Malign tümörlü ve yüksek grade’li hastalara ek prosedür olarak boyun diseksiyonu ve postoperatif radyoterapi eklendi. Selim tümörlü hastaların hiçbirinde takip süresince lokal rekürens görülmedi. İki olgu nüks plemorfik adenom nedeni ile ameliyat edilmişti. Bunlarda daha evvel enükleasyon yapılmış olduğu görüldü ve total parotidektomi yapıldı.
On dokuz malign tümörlü hastanın 3’ünde preoperatif fasiyal paralizi vardı. Bu hastaların 2’si adenoid kistik karsinom biri ise yüksek gradeli mukoepidermoid kanserdi. Dört hastanın preoperatif incelemelerinde selim tümör değerlendirilmesi üzerine yüzeyel parotidektomi yapılmış ancak postoperatif patolojik incelemeleri malign tümör olarak gelmesi üzerine tamamlayıcı parotidektomi yapılmıştı. Yüksek grade’li malign tümörü olan 11 hastaya proflaktik veya küratif amaçlı boyun diseksiyonu uygulandı. Beş hastada boyun metastatik hastalığı saptandı.
Mukoepidermoid kanserli 2 olgu, adenokanserli 2 olgu, asinik kanserli bir olgu, karsinoma eks pleomorfik adenomlu 1 olgu ve yassı epitel hücreli kanserli bir olgu takiplerinde lokorejional metastaz ve uzak metastaz saptanarak kaybedildi. Kalan 12 hasta (%63) ise halen hayatta idi. Warthin tümörlü bir hastada tümör bilateraldi ve iki taraflı parotidektomi aynı seansta uygulandı.
Preoperatif fasiyal sinir paralizisi saptanan 3 olguda fasiyal sinir feda edilerek total parotidektomi uygulandı. Diğer malign tümörlü hastalarda fasiyal sinir korundu. İki olguda geçici fasiyal sinir parezisi görüldü, kalıcı sinir paralizisi hiçbir hastada oluşmadı. En sık görülen komplikasyon Frey sendromu idi ve 15 (%11.7) olguda gözlendi.
Tartışma
Parotis bezi tükürük bezi tümörlerinin en sık görüldüğü bölgedir (2,6,7). Tüm tükürük bezi epitelyal tümörlerinin yaklaşık %64-80’i parotis bezinden kaynaklanmaktadır ve daha sık olarak yüzeyel lobda yerleşmektedirler (1,2,6-8).
Tükürük bezi tümörleri sıklıkla 30-70 yaşlar arasında görülmektedir, ortalama yaş 46 olarak bildirilmektedir (1,6-9).
Benign tükürük bezi tümörleri malign tümörler ile karşılaştırıldığında daha genç yaşlarda görüldüğü çok sayıda çalışmada bildirilmektedir (7,10-12). Erkan ve ark. çalışmalarında malign tümörlerde yaş ortalamasını 50.2, selim tümörlerde ise 48.4 olarak bildirmişlerdir (12). Bizim çalışmamızda malign tümörlü hastaların yaş ortalaması 45.6, selim tümörlerde ise 50.7 olarak hesaplandı.
Parotis bezi en büyük tükürük bezi olup, patolojilerinde en sık olarak görüldüğü yerdir (12). Parotis tümörlü hastaların en sık şikayeti parotis bölgesinde şişliktir. Parotis malign tümörlü hastaların yaklaşık yarısında klinik bulgular yavaş büyüme, mobilite ve diğer semptomların olamaması gibi selim tümörlere benzerlik göstermektedir. Diğer kalan yarısında ise fasiyal sinir paralizisi, ağrı, trismus veya tümör çevre dokulara fikse olması gibi maligniteyi destekler bulgular göstermektedir (13). Bizim benign tümörlü hastalarımızın tümünün kliniğimize başvuru şikayeti boyunda parotis bölgesinde şişlik idi. Malign tümörlü hastalarımızın 3’ünde (%15.7) fasiyal sinir paralisizi ile başvurmuştu. Ayrıca malign tümörlü 2 hastada aşırı yüz ve çene ağrısı şikayeti de mevcuttu.
Pleomorfik adenom ve Warthin tümörü parotis bezinin en sık benign tümörleridir. Tüm tükürük bezi tümörlerinin %65’ini pleomorfik adenomlar oluşturmaktadır. Gök ve ark. çalışmasında %78.8, Yılmaz ve ark %61’lik oranlar bildirmişlerdir (9,10,14-16).
Bizim çalışmamızda da en sık görülen iki benign tümör plemorfik adenom (%69.5) ve Warthin tümörü (%13.3) idi. Bir olgumuzda Warthin tümörü her iki parotis bezinde saptandı ve bilateral parotidektomi uygulandı. Pleomorfik adenomlar hem epitelyal hem de konnektif dokudan kaynaklanmaktadır, genellikle kapsüllü olup tam olarak çıkarılmazlarsa rekürens gösterebilmektedirler. Bu tümörlerde malign dönüşüm ihtimali %1.6-9.4 oranında bildirilmektedir (12).
Warthin tümörleri ikinci en sık selim tükürük bezi tümörüdür. Erkeklerde daha sık görülmesi ve bilateral görülebilmesi bu tümörün özelliğidir. Bizim 17 olgumuzdan biri bilateral idi.
Bazal hücreli adenomalar, monomorfik adenom grubunda yer alır ve tükürük bezi tümörlerinin %2’sini oluşturmaktadırlar (12). Yavaş büyüme gösterirler ve tedavileri cerrahidir. Bizim bir olgumuz bazal hücreli adenomdu ve süperfisyal parotidektomi ile tedavi edilmesi sonrası rekürens görülmedi.
Bazen kronik siyaladenitlerde kitle ile başvurabilmekte ve tümörlerden ayrım İİAB ile mümkün olamamaktadır (12). Böyle bir olgumuzda postoperatif patolojik sonuç Sjögren olarak bildirilmiştir.
Malign tümörler parotis bezi tümörlerinin yaklaşık olarak %15-30’unu oluşturmaktadırlar ve en sık görülen tipi mukoepidermoid karsinomlardır, bunu adenokarsinom, asinik hücreli kanser ve adenoid kistik karsinom izlemektedir (10,16,17). Bizim çalışmamızda olguların %14.8’i malign olup en sık histolojik tip mukoepidermoid kanserdi.
Parotis benign tümörleri için en seçkin tedavi yöntemi fasiyal sinirin korunduğu parotidektomidir (10,18). Genellikle parsiyel parotidektomi superfisyel lobda sınırlı tümör için ideal yöntemdir. Bu teknikle tüm tümör dokusu kapsülü zedelenmeksizin ve cerrahi sınırlarda tümör uzak tutularak çıkarılmasını sağlar ve rekürens oranını düşürmektedir (19). Biz kliniğimizde yüzeyel lobda yerleşik tümörler için süperfisyel parotidektomiyi tercih etmekteyiz ve 109 olguluk selim tümör serimizdeki takiplerimizde rekürens ile karşılaşmadık. Total parotidektomi parotis derin lobundan kaynaklanan benign tümörlerde yeri vardır (20). Bizim benign tümörlü hastalarımızın hiçbiri derin lobdan kaynaklanmıştı. Cerrahi esnasında tümör kapsülü yırtılması veya positif mikroskopik sınırlar tümör rekürensine yol açabilir (19,21).
Parotis malign tümörlerinde mümkünse fasiyal sinir korunarak parsiyel veya total parotidektomi seçkin tedavi yöntemidir (22). Parotis tümörlerinde düşük ya da yüksek dereceli olmaları uygulanacak cerrahi tedavi yaklaşımını değiştirebilmektedir. Yüzeyel yerleşimli, fasiyal sinir lateralinde ve düşük dereceli tümör tedavisinde süperfisyal parotidektomi yeterli olmaktadır (12).
Adjuvan RT lokal kontrol ve sürviyi arttırdığına dair yayınlar mevcuttur (23). Özellikle yüksek dereceli tümörlerde, perinöral yayılım, cerrahi sınır pozitifliğinde ve lenf metastazı saptandığında mutlaka tedaviye eklenmelidir (12-16).
Parotis malign tümörlerinde lokal, regional ve uzak metastaz oranları sırasıyla %40, %15 ve %11 olarak bildirilmektedir ve prognozu kötüleştirmektedir (24).
Bizim serimizdeki 19 hastaya da total parotidektomi uygulandı. 15 hastaya primer cerrahide total parotidektomi, dört hastada ise hastanın preoperatif incelemelerinde selim tümör değerlendirilmesi üzerine yüzeyel parotidektomi yapılmıştı ancak postoperatif patolojik tanı malign tümör olarak gelmesi üzerine tamamlayıcı parotidektomi uygulandı. Yüksek grade’li malign tümörü olan 11 hastaya proflaktik veya küratif amaçlı boyun diseksiyonu uygulandı. Beş hastada boyun metastatik hastalığı saptandı.
Sonuç olarak; parotis bezinden kaynaklanan tümörlerin histolojik olarak çok sayıda çeşitlilik göstermesi, nadir olarak görülmesi nedeniyle geniş vaka serilerinin olmaması ve preoperatif tanı zorluğu nedeniyel standart bir tedavi protokolü geliştirmeyi zorlaştırmaktadır.
Selim tümörlerde süperfisyal parotidektomi yeterli görülmektedir, malign tümörlerde ise tümör yerleşimi, sinir tutulumu ve hastalığın derecesine göre parsiyel veya total parotidektomi yapılmalı gerekirse boyun diseksiyonu, adjuvan radyoterapi ve kemoterapi tedavi protokolüne eklenmelidir.
