ÖZET

Overinsklerozanstromal tümörü, seks-kordstroma kaynaklı nadir, benign bir over tümörüdür. İngilizce literatürde 120'den az olgu tanımlanmıştır. Çalışmamızda CA-125 yüksekliği ve radyolojik olarak solid görünümlüover kitlesinden dolayımaligniteşüphesi ile opere edilen 19 yaşında olgu sunulmaktadır. Histolojik olarak tümör bol vasküler yapılar ile birlikte hücresel ve hiposellüler alanlardan oluşan karakteristik psödolobülerpaterne sahiptir. Konservatif cerrahinin gerekli olduğu genç hastalarda görülmesi nedeniyle sklerozanstromal tümörün intraoperatif patolojik tanısı büyük önem taşır. İntraoperatif incelemede benign yönünde yanıt verilmesi doğru cerrahi girişimin yapılması için yeterlidir. Ayırıcı tanıda yer alan tekom, fibrom-fibrosarkom, lipoid tümörler ve Krukenberg tümöründen ayrımı için morfolojik, immünohistokimyasal, radyolojik ve klinik bulguların kombinasyonu gereklidir.

Giriş

Overinsklerozanstromal tümörü (SST), ilk olarak 1973'te Chalvardjian ve Scully tarafından tanımlanmıştır (1). İngilizce literatürde bugüne kadar 120’den az sayıda olgu sunulmuştur. Benign bir neoplazm olup diğer ovaryan tümörlerden kollajenüretimi ve birbirinden ödemli ve kollajenözstroma ile ayrılan sellüler alanların oluşturduğu tipik psödolobülerpaterni ile ayrılabilir (2). Kesin tanısıçoğunlukla postoperatif histolojik inceleme ile konulmaktadır (3). Sıklıkla konservatif cerrahinin gerekli olduğu genç olgularda görüldüğünden preoperatif ve intraoperatif tanı yöntemleri ile benzer lezyonlardan ayrımına ait bilgilerin akılda tutulması büyük önem taşır. Çalışmamızda maligniteön tanısı ile opere edilen, CA-125 yüksekliği bulunan 19 yaşında olgu, tanı ve ayırıcı tanıya yardımcıhistopatolojik, immünohistokimyasal, imprint sitolojisi, klinik ve radyolojik bulgulara değinilerek sunulmaktadır.

Olgu

19 yaşında virgo olgu pelvik ağrı ve batında şişlik şikayeti ile jinekoloji kliniğine başvurmuştur. Yapılan ultrason (US) tetkiki sonucunda sağoverde 10x10x4 cm ölçüsünde düzgün sınırlısolid kitle ve batında serbest sıvı saptanmıştır. Serum CA-125 değeri 3642 U/mL (0-35 U mL) olarak saptanmıştır. Diğer tümör belirteçleri, hormon ve rutin biyokimyasal tetkik sonuçlarında anormallik saptanmamıştır. Olgu solidover kitlesine eşlik eden yüksek CA-125 değerlerinden dolayımaligniteşüphesi ile frozen konsültasyon eşliğinde opere edilmiştir. Frozen için gönderilen sağover kitlesi 10x10x4 cm boyutunda, sert-elastik kıvamlı, dış yüzeyi kahve-kirli sarı renkli, lobüle görünümde doku parçası idi. Kesitlerde solid, yaygın olarak jelatinö görünümde ve merkezinde 3 cm çapında bir alanının kanamalı, diğer alanların ise sarımsı renkli ve bolca kanamalı olduğu görüldü (Resim 1). İmprint sitolojisi hiposellüler olup zeminde granüler soluk eozinofilik materyal mevcuttu. Preparatlarda 1)küçük gruplar halinde iğsinükleuslu, eozinofilik darca sitoplazmalı, oldukça uniform hücreler, 2)hafif atipi bulguları içeren yuvarlak vezikülernükleuslu, soluk eozinofiliksitoplazmalı genellikle tek tek dağılmış hücreler ve 3) vasküler yapıları anımsatan uzun, ince, çatal benzeri gruplar halinde iğsi, ovoidnükleuslu hücre grupları izlendi (Resim 2). Hazırlanan frozen kesitin mikroskopik incelemesinde tümörün oldukça sellüler olan alanlarına rastlandı. Donma artefaktları içeren, oval-yuvarlak, yer yer düzensiz şekilde nükleusları, soluk eozinofilik sınırları belirsiz, yer yer genişçe sitoplazması olan hücrelerin yanında hiposellüler, ödemli alanlarda iğsinükleuslu hücreler mevcuttu (Resim 3). Tümörün genelinde ektatik ve bol damar yapıları izlendi. Özellikle imprint sitolojisindeki uniform görünüm, kesitteki tekom-fibrom ve benzerleri gibi seks kordstromal tümörleri andıran yapı nedeniyle frozen sonucu 'yüksek olasılıkla benignover tümörü, ön planda fibrom ile uyumlu bulunmuştur; fibrosarkomdan ayırıcı tanı için parafin blok kesitleri incelenecektir' şeklinde bildirildi.

Parafin kesitlerde hipo ve hipersellüler alanlardan oluşan psödolobülerpatern mevcuttu. Hücreden oldukça zengin olan lobüler alanlarda yuvarlak-oval vezikülernükluslu, yer yer ufak nükleol içeren, hafif atipi bulguları gösteren, genişçe soluk eozinofilik hücreler, %10'dan daha az oranda lüteinizeteka hücrelerine benzeyen vakuollüsitoplazmalı hücreler gözlendi. Birbiriyle birleşen paterndekilobülleri ayıran stromal doku oldukça ödemli, soluk eozinofilik ve hiposellüler olup, bu alanlarda küçük iğsi veya stellatnükleuslu, uniform görünümde mezenkimal tipte hücreler izlendi. Özellikle septalarda belirgin olmak üzere zengin vaskülarite dikkati çekti. Damar yapıları geniş ve açık lümenli, hiperemik, yer yer kalın duvarlı, yer yer tipik hemanjiyoperisitömatözpaternde idi (Resim 4 ve 5). Mitoz oranı 10 büyük büyütme alanında 2 idi. Tümörün yaklaşık %10'unda iskemik nekroz izlendi. Yapılan immünohistokimyasalçalışmada tümör hücreleri Vimentin ve SMA ile pozitif, CA-125, CD34, CD99, CD10, EMA, VEGF, PLAP ve sitokeratin ile negatifti. Mason trikrom boyası ile stromanınkollajenden zengin olduğu gösterildi. Müsin ve PAS ile boyanma görülmedi. Birlikte gönderilen batın sıvısında aktif kronik iltihabi reaksiyon ile uyumlu zeminde reaktif özellikte mezotel hücreleri ve fagositik elemanlar izlendi. Omentum kesitlerinde aktif kronik iltihabi reaksiyon mevcuttu. 18 aylık izlemde rekürrens görülmedi.

Tartışma

SST seks kordstromalover tümörleri arasında yer alan nadir benign bir over tümörüdür. En sık ikinci ve üçüncüdekatta, ortalama 28 yaşta görülür (4,5). Olgumuz bu tümör için literatürde belirtilen ortalama yaşa göre daha gençtir. Nadir olmakla birlikte adölesan ve pediatrik çağda veya postmenapozal dönemde de görülebilir (4-9). Genellikle unilateral olup, ender olarak bilateral olgular bildirilmiştir (6,7). Her iki overde yaklaşık olarak eşit oranlarda rastlanmakla birlikte, olgumuzda olduğu gibi sağoverde biraz daha sık izlendiğinden sözedilmektedir (1,9,10). Enteresan olarak, aksesuar over dokusunda da görülmüştür (11). Tümörün çapı 1,5 cm-20 cm. arasında değişir (2).

Olgular genellikle menstrüel düzensizlik ve pelvik ağrışikayeti ile başvururlar (5). Çoğunluğu nonfonksiyonel olup, bir kısmında östrojenik, progesteronik ya da androjenik aktivite görülmektedir. Bizim olgumuzda serum hormon değerleri normal düzeyde olup, menstrüasyon düzensizliği yoktu. Olgumuzun başvuru şikayeti olan pelvik ağrının yanısıra hasta tarafından hissedilen batında şişlik, literatürde daha az sıklıkla bildirilmiş olan bir belirti olup, bunun yerine çoğunlukla jinekolog tarafından saptanan pelvik kitleden bahsedilmektedir (1,3,6,7,9).
Tümörün tekaeksternadakiperifolikülermyoid hücre kaynaklı olduğu öne sürülmüştür (4,10,11). SST'yifibrom, tekom, lipid hücreli tümörler gibi diğer seks kordstromalover tümörlerinden ayıran özellikler şunlardır: 1. Hiposellüler ve sellüler alanlardan oluşan ve ödemli veya kollajenöz alanlar ile birbirinden ayrılan psödolobülerpatern 2. Hemanjiyoperisitömatözpatern ile birlikte olan belirgin vaskülarite 3. Sellülerheterojenite (vakuollülüteinizeteka benzeri hücreler, iğsifibroblast benzeri hücreler, ufak primitif mezenkimal hücreler) (12). Yapılan elektron mikroskopikçalışmalarda da lipidden zengin, fibroblast benzeri ve indiferansiyemezenkimal hücreler olmak üzere üç tip hücrenin varlığı gösterilmiştir (4).

Sellüler alanların kollajenöz skleroza uğraması nedeniyle bu tümöre sklerozanstromal tümör adı verilmiştir (2). SST'dekiçarpıcıödem ve vaskülariteözellikle lüteinizeteka benzeri hücrelerde görülen vaskülerpermeabilite faktör/vaskülerendotelyal büyüme faktörü (VPF/VEGF) ekspresyonuna bağlıdır. VPF/VEGF mikrodamar geçirgenliğini histaminden 50.000 kat fazla arttıran, endotel hücre büyümesini ve anjiyogenezi arttıran bir sitokindir. SST'de VPF/VEGF immünohistokimyasal olarak ve mRNA'sıreal-time PCR tekniği ile gösterilmiştir (12,13). Çalışmamızda immünohistokimyasal yöntem ile uyguladığımız VEGF negatif sonuç vermiştir. Ancak literatürde SST’de VEGF ekspresyonuna ilişkin verileri bildiren çalışma sayısı sınırlı olup, daha fazla sayıda olguda denenmesinin uygun olacağını düşünmekteyiz. VEGF pozitifliğinin tümörün vasküler, ödemli yapısından ve bazı olgularda eşlik eden batın asit sıvısından sorumlu olabileceği öne sürülmüştür (13).

Ayırıcı tanıda öncelikle diğer seks kordstromal tümörler yer alır (2). SST'de seks kordstromadifferansiyasyonu gösteren inhibin, calretinin, melan-A gibi belirteçler pozitiftir (14). Tekom ve lipoid hücreli tümörlerdekine benzeyen vakuollü hücreler bulunabilir. Ancak SST'nin karakteristik psödolobülerpaterni ve belirgin vasküler yapısına, diğer stromalover tümörlerinde ve Krukenberg tümöründe rastlanmaz. Ayrıca SST'detekaeksternanın SMA pozitif perifolikülermyoidstromal hücrelerinden kaynaklandığı için izlenen SMA pozitifliği, tekom, fibrom-fibrosarkomdan ayrımında yardımcıdır (2,6,10). SST'defibrosarkomun aksine mitoz da çok azdır veya yoktur (14). Çalışmamızda özellikle parafin kesitlerdeki literatürde de belirtilen karakteristik psödolobüler, vasküler ve heterojen hücrelerden oluşan morfolojik görünüm tanımızı kolaylaştırmıştır. İmmünohistokimyasal SMA pozitifliği diğer seks kordstromal tümörlerden ayrımında destek olmuştur.

Çocuk ve reprodüktif dönemde görülen over kitlelerinde operasyon öncesi ve operasyon sırasında yapılan incelemeler büyük önem taşır. Ultrason kitlenin solid veya kistik alanlarını belirler; ancak diğer tümörlerden ayrımında yardımcı değildir. MRI bulgularının ise daha spesifik olduğundan ve preoperatif ayrımı büyük ölçüde yapabileceğinden sözedilmektedir. T2 ağırlıklı imajlarda yüksek yoğunluklu stromada ve septal alanlarda yer alan düşük yoğunluklu nodüllerin varlığıSST'nin karakteristik psödolobüler yapısı ile ilgilidir (2,15). Olgumuzda operasyon öncesinde yalnızca US yapılmıştır. Overde saptanan büyük solid kitle, yüksek serum CA-125 değerleri ile birlikte malignite olasılığını akla getirmiştir. Bu nedenle frozen inceleme istenilmesi literatürde de belirtildiği gibi over koruyucu cerrahi yapılmasına şans tanıdığından doğru bir yaklaşım olmuştur (9).

İntraoperatif hızlı tanıda ise imprint sitolojisi faydalı olabilir. En azından benignover tümörü tanısı verilebilmelidir. Literatür bilgilerine göre imprintte iki tip hücre görülmüştür: Genişsitoplazmalı yuvarlak nükleuslu hücreler ve oval veya iğsinükleuslu dar sitoplazmalı hücreler. Histolojik bulgularla karşılaştırıldığında, iğsi hücrelerin ödemli fibrözstroma kaynaklı olduğu, yuvarlak nükleuslu hücrelerin ise sellüler alanlarda bulunan tümör hücrelerini temsil ettiği düşünülmektedir. Vasküler elemanları düşündüren gruplar ise tümörün zengin damarsal yapısı ile ilişkilidir. Olgumuzda görülen imprint sitoloji bulguları literatür bilgileri ile uyumludur (16). İmprint sitolojisindeki heterojen hücre yapısı, bu tümörle ilgili ayrıntılar bilindiğinde frozen kesit yapılamasa bile SST'yi düşündürebilmekte ve maligniteden uzaklaştırmaktadır. Frozen kesitleri sınırlı sayıda örnekten yapılabildiğinden, bu örnekler bizim olgumuzda olduğu gibi tümörün sellüler alanlarına rastladığında intraoperatif tanı bazen zorlaşabilir. Makroskopik olarak kitlenin iyi sınırlı olmasına rağmen bol kanamalı ve solid olması, ayrıca imprint bulgularımız benign yönde olmakla birlikte, frozen kesitlerindeki sellülerite nedeniyle fibrosarkom olasılığı dışlanamamıştır. Bu tür durumlarda frozen inceleme sırasında tümörün farklı alanlarından daha fazla sayıda örnek incelenmesi gerekebilir.

SST'de genellikle tümör belirteçleri normal değerlerde olmakla birlikte nadiren CA-125 yüksekliği bildirilmiştir. Bizim olgumuzda da operasyon öncesi maligniteyi düşündürecek kadar yüksek CA-125 değerleri mevcuttu. Ancak tümör hücreleri immünohistokimyasal olarak CA-125 antikoru ile boyanmadı. SST’de fibromlara göre daha az oranda asit eşlik eder (1). CA-125 yüksekliğinin, bizim olgumuzda olduğu gibi asitle birlikte olan olgularda tümör ekspansiyonuna bağlı olarak oluşan peritonit nedeniyle peritondan kaynaklandığıöne sürülmektedir (9,15). Nitekim, olgumuzda serum CA-125 değerleri, literatürde de bildirildiği gibi postoperatif dönemde normal değerlerine düşmüştür.

Sonuç olarak konservatif cerrahinin gerekli olduğu genç hastalarda görülmesi nedeniyle SST'ninpreoperatif tanısı ve intraoperatif patolojik incelemesi önem taşır. Tümör belirteçleri genellikle yükselmemesine rağmen bizim olgumuzda olduğu gibi nadiren serum CA-125 yüksekliği bulunabilir. Literatürde bu nedenle radikal cerrahi girişim yapılmış olan genç yaşta olgular mevcuttur (3). Genç olgularda tümöre ait karakteristik heterojen sitolojik yapı ve histolojik olarak psödolobülerpatern ve MRI başta olmak üzere radyolojik bulguların da yardımıyla SST akla gelmelidir. İntraoperatif inceleme sonucunda benign yönünde yanıt verilmesi, doğru cerrahi girişimin yapılması için yeterlidir. Ayırıcı tanıda yer alan tekom, fibrom-fibrosarkom, lipoid tümörler ve Krukenberg tümöründen ayrımı için morfolojik, immünohistokimyasal, radyolojik ve klinik bulguların tümünün kombinasyonu gereklidir.

Yazışma Adresi/AddressforCorrespondence: Tülay Sayılgan
Sağlık Bakanlığı Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Patoloji Bölümü, İstanbul, Türkiye
Tel.: +90 212 221 77 77/6229 Faks: +90 210 221 78 00 E-posta: [email protected]
Geliş Tarihi/Received: 03 Nisan 2011 Ka­bul Tarihi/Accepted: 15 Haziran 2011