ÖZET
Osteogenezis imperfekta (Oİ); tip 1 kollajenin yapı veya sentez bozukluğuna bağlı olarak gelişen, çocukluklarda yaygın osteoporoz ve buna bağlı kemiklerde frajilite, kırıklar ve deformitelerle karşımıza çıkan kalıtsal bir bağ dokusu hastalığıdır. Bu yazımızda intrauterin multipl kırıklar, aşırı bağ dokusu frajilitesi, solunum güçlüğü ile karşımıza çıkan ve ostegenesis imperfecta tip II tanısı konulan bir yenidoğan sunulmaktadır. Oİ tip II, kesin tedavisi olmadığından perinatal dönemde hastaların kaybedilmesi ile sonuçlanır. Bu nedenle prenatal tanı ile bu hastaların erken belirlenmesi en uygun yaklaşım olacaktır.
GİRİŞ
Osteogenezis imperfekta (Oİ); kalıtsal bir bağ dokusu hastalığıdır.Genetik bozukluk yaygın osteoporoza, yaygın osteoporoz ise kemik frajilitesi, kırıklar ve iskelet deformitelerine yol açmaktadır. Klinik, radyografik ve moleküler genetik çalışmalar ile birbirinden farklı dört ana ve üç alt klinik tipi tanımlanmıştır. Sadece kemik kırıklarına eğilimin arttığı hafif formlardan, postnatal birkaç saatte ölüme, hatta, ölü doğumlara neden olan formlara kadar değişen geniş ve spektrum gösterebilmektedir (1). Yazımızda ölümcül ve nadir bir formu olan osteogenezis imperfekta tip II tanısı alan bir yenidoğan sunulmaktadır.
VAKA
Aralarında akrabalık olmayan, 26 yaşında sağlıklı baba ile 24 yaşında sağlıklı annenin ikinci gebeliğinden ikinci canlı doğumu olan hastamız sectio ile 2250gr. olarak doğurtuldu. 1. dakika Apgar'ı 8, 5. dakika Apgar'ı 9 olarak değerlendirildi. Prenatal takiplerinin düzensiz olması nedeniyle intrauterin fraktürleri ancak 3. trimestrde tespit edilebilmişti. Fizik muayenesinde solunumu dispneik ve taşipneik, ekstremiteleri deforme, fontanelleri geniş, kemik yapıları oldukça yumuşak olarak tespit edildi. Özellikle alt ekstremitelerdeki angulasyon, gergin ve ince deri dikkat çekmekteydi (Resim 1,2). Çekilen tüm vücut grafisinde ekstremitelerinde çok sayıda bazılarında kallus oluşmuş fraktürler görüldü. Kemiklerinde genel bir osteopeni dikkat çekmekteydi (Grafi 1,2). Batın ve kranial ultrasonografisi normal bulundu. Kalsiyum, fosfor, alkalen fosfataz değerleri normaldi. Hastamız doğumunu 48. saatinde solunum yetmezliği tablosu geliştiğinden kaybedildi.
TARTIŞMA
Osteogenesis imperfecta (OI), osteoporoza sebep olan en sık genetik bağdoku hastalığıdır. OI'nin degisik tiplerinin histolojik ve biyokimyasal incelemesinde temel bozukluğun kemik ve derinin ekstrasellüler matriksini oluşturan tip I kollajen yapımında kalitatif ve kantitatif bozukluk olduğu görülmüstür. Normalde, iki pro-kollajen alfa-1 ve bir pro-kollajen alfa-2 zincirinin heliksal bir yapı içinde bir araya gelmesiyle pro-kollajen, ondan da kollajen meydana gelir. Prokollajen alfa-1 veya pro-kollajen alfa-2 genlerinde meydana gelen bir nokta mutasyonu sonucu bir ya da daha fazla sayıda aminoasitte değişiklik oluşur. Böylece pro-kollajen alfa-1 ya da prokollajen alfa-2 zincirleri, dolayısıyla, pro-kollajenin helikal yapısı etkilenir. Kusurlu oluşmuş pro-kollajen ise, kollajen yapımında kullanılamaz ve hücre içi yıkımına maruz kalır, böylece yeterli miktarda kollajen yapımı gerçekleşemez. Vakaların %10'unda biyokimyasal ve moleküler olarak herhangi bir bozukluk tespit edilemez (1,2, 3,4,5). Tip I kollajen kemik, dentin, sklera ve bağlarda bulunan temel proteindir, bu dokularda OI'da öncelikle etkilenen dokulardır. Tekrarlayan kemik kırıkları, kemik deformiteleri, osteoporoz, ileti tipi işitme kaybı ve mavi sklera, eklem laksitesi, kısa boy hastalığın başlıca özellikleridir (1).
OI, klinik ve radyolojik bulgularına döre 4 tipe ayrılır. Bunlardan en ağır seyreden tip II ölümcüldür. 60.000 doğumda bir görülür. Genelde otosomal dominant olup çoğu yeni mutasyondur (1,4,5). Hastamız ailenin 2. çocuğuydu. İlk çocukta ve ailede benzer hastalık tarif edilmemekteydi. Bu nedenle hasta yeni bir mutasyon olarak değerlendirildi.
Oİ tip II'li hastalar düşük doğum tartısı ve kısa boy ile doğarlar. Ekstremitelerde çok sayıda intrauterin fraktürvardır. Göğüs kafesi kaburga kırıklarına bağlı olarak ufaktır. Kafa kemiklerinin çok yumuşak olduğu ve fontaneller büyük olduğundan baş gövdeye göre büyüktür. Kısa, künt, çeşitli noktalardan açılanmış şekilde görünen bacaklar ve kollar dikkati çeker. Deri ince ve frajildir, hatta doğum sırasında yırtılabilir. Kemik grafilerinde ise kostalarda tesbih dizisi kırıklar, uzun kemiklerde akordiyon ya da teleskop gibi görünen kırıklar, kafa ve yüz kemiklerinde yaygın osteopeni ve kafada odaklar halinde kıkırdak adacıkları dikkati çeker. Olgumuz da yukarıda söz edilen tüm bu klasik özellikleri taşımaktaydı. Ultrasonografik değerlendirme santral sinir sistemi kanamaları izlenebilir. Ancak olgumuzun kranial ve batın ultrasonugrafileri normaldi. Oİ tip II'de olguların %50'si ölü doğar, kalanlar ise doğumdan kısa süre sonra göğüs kafesinin kıkırdak yapısının yeterli ventilasyona izin verecek kadar gelişmemesi nedeniyle solunum yetmezliğinden kaybedilir. Hastamızda ilk saatlerde yeterli solunumu yapmasına rağmen daha sonra gelişen solunum yetmezliği nedeniyle kaybedildi. Olguların çoğu yeni mutasyon olduğu için sonraki çocuklarda yineleme riski %1'den azdır, ancak germinal mosaisizm varsa bu oran %5-7'dir (2,5).
Prenatal dönemde ultrasonografi ile tanımlanabilir ve tanı konulduğu anda aileye medikal abortus önerilir (4,5,6,7). Olgumuzun düzenli takipleri yapılmadığından gebeliğin ilerlemesine engel olunamamıştı.
Ayırıcı tanıda ilk akla gelmesi gereken hastalık olan hipofosfatazyada alkali fosfataz düşük olup idrarla fosfoetanolamin atılımı artmıştır. Olgumuzun kalsiyum, fosfor ve alkali fosfataz değerleri normal sınırlarda bulunmasıyla hipofosfatazya düşünülmedi (1).
Oİ tip II ölümcül bir hastalık olduğu için tedaviden çok genetik değerlendirme ve erken tanı önem taşımaktadır. Olgumuz prenatal izlemin önemini ortaya koyan güzel bir örnektir.