ÖZET

Konservatif tedaviye cevap vermeyen omuz sıkışma sendromlu hastalarda yapılan açık akromiyoplasti ameliyatının sonuçları incelendi.

Prospektif olarak konservatif tedaviye cevap vermemiş 20 omuz sıkışma sendromlu olgu incelendi. Ameliyat öncesi ve sonrası omuz abdüksiyon, fleksiyon hareket genişlikleri ve kas gücü değerleri ölçüldü. Radyolojik olarak anteroposterior, nötral, aksiller ve impingementgrafileriçekildi. Omuz manyetik rezonans görüntülemesi yapıldı. Klinik değerlendirme Constant omuz skoru ile yapıldı.

Manyetik rezonans görüntüleme sonucunda 20 olgunun 3’ünde tip 1; 9’unda tip 2; 8’inde ise tip 3 akromiyon tespit edilmiştir. Ortalama takip süresi 16 aydır. Ameliyat öncesine göre %80 olgu mükemmel sonuç almış (p<0.000), olguların eklem hareket genişlikleri artmış (p<0.000), kas güçleri artmış (p<0.000) ve ağrıları azalmıştır (p<0.000). Sonucu iyi olarak değerlendirilen dört olgunun ortak özellikleri; hastalığın travma sonucu başlamış olması, ileri yaş ve yetersiz rehabilitasyondur.

Konservatif tedaviye cevap vermeyen omuz sıkışma sendromlu olgularda açık akromiyoplasti cerrahisi ağrıyı azaltır, eklem hareket genişliğini arttırır ve etkili bir tedavi seçeneğidir.

Giriş

Omuz ve özellikle rotator manşet lezyonlarına yaklaşımın öncüsüCodman olarak bilinir. Codman temel patolojinin sadece subakromiyalbursaya ait olmayıp, rotator manşete ait tendonlardaki patolojik değişiklikler olduğunu göstermiştir (1). Neer 1972 yılında “sıkışma sendromu”nu ilk kez tanımlamış olup, tedavide akromiyonunanterolateral kısmındaki osteofitlerüzerine yoğunlaşmak gerektiğini bildirmiştir (2). Günümüzde tekrarlayıcı hareketlerin kullanıldığı yüzme, tenis ve voleybol gibi sportif faaliyetlerin yaygınlaşması ile sıkışma sendromu ve rotator manşet lezyonları daha genç yaşlarda ve artan oranlarda görülmektedir. Tedavide hastaya önce subakromiyal enjeksiyon, fizik tedavi ve rehabilitasyon gibi konservatif tedavi uygulanır. Tedaviye yanıt vermeyen hastalarda ise akromiyoplastiendikasyonu oldukça sık olarak verilmektedir (3).

Bu çalışmada konservatif tedaviye cevap vermeyen omuz sıkışma sendromlu hastalarda yapılan akromiyoplasti ameliyatının sonuçları incelendi.

Yöntemler

Kasım 2001 ile Şubat 2005 tarihleri arasında kliniğimizde opere edilen 20 omuz sıkışma sendromlu olgu prospektif olarak incelendi. Beraberinde ek omuz patolojisi olan hastalar, profesyonel spor uğraşı olan hastalar çalışmaya alınmadı. Çalışmaya alınma kriterleri; pozitif sıkışma testi olan hastalar, başüstü aktivitelerde omuz ağrısı olan hastalar, en az 3 ay konservatif tedavi denenmiş (non-steroidantienflamatuar ajanlar, fizik tedavi veya subakromiyal enjeksiyon) ve sonuç alınamamış hastalardı.

Olguların anamnezlerinin alınmasını takiben klinik muayeneleri yapıldı. Ameliyat öncesi ve sonrası omuz ağrısı ciddi (4), orta (3), hafif (2) ve yok (1) olarak puanlandı. İlave olarak sıkışma sendromu için tanımlanan spesifik testler, hareket genişlikleri, kas gücü değerlendirmeleri yapıldı. Ameliyat öncesi ve sonrası omuz abdüksiyon, fleksiyon hareket genişlikleri ve kas gücü değerleri ölçüldü. Radyolojik olarak AP, nötral, aksiller ve impingementgrafileriçekildi. Omuz manyetik rezonans görüntülemesi yapıldı.

Olguların hepsi genel anestezi altında, şezlong pozisyonunda opere edildiler. Ameliyat lateral yarım ay şeklinde insizyonla yapıldı. Deltoid kas lifleri arasından subakromiyal aralığa ulaşıldı, dekompresyon yapıldı. Akromiyonön lateral kenarı alındı. Ameliyat sonrası 24-48 saatte dren çıkarılması sonrası aktif faz I egzersizlere başlandı ve 10 gün sonra omuz kol askısıçıkarılarak faz II egzersizler verildi.

Olgular Constant’ın tanımladığı omuz tanısal ve fonksiyonel değerlendirme formuna göre ameliyat öncesi ve ameliyat sonrası 12. haftada değerlendirildi (4). Constant formuna göre ağrı 15 puan, günlük aktivite 20 puan, hareket genişliği 40 puan, kas gücü ise 25 puan olmak üzere toplam 100 puan üzerinden değerlendirme yapılmaktadır. 80-100 arasında elde edilen skor mükemmel, 65-79 arası skor iyi, 51-64 arası elde edilen sonuç orta, 0-50 arası ise kötü sonuç olarak kabul edilir. 

İstatistiksel analizler SPSS programı ile yapıldı. Tanımlayıcı istatistikler, ameliyat öncesi ve sonrası skorları karşılaştırmak için Wilcoxon testi kullanıldı. Anlamlılık değeri p<0.05 olarak alındı.

Bulgular

Olguların ortalama yaşı 57.2±5.2 (49-67) idi. Hastaların 13’ü erkek (%65), yedisi kadındı (%35). 13 olgunun sağ omuzu, yedi olgunun sol omuzu etkilenmişti. Olguların sadece altısında (%30) ağrıyı başlatan travmatik bir etiyoloji mevcuttu.

Çalışmamızdaki olguların ameliyat öncesi manyetik rezonans görüntülemeleri sonucunda olguların %15’inde tip 1; %45’inde tip 2; %40’ında tip 3 akromiyon tespit edilmiştir. Ameliyat sonrası değerlendirmede ‘ iyi’ sonuç alınan ve takiplerinde ağrı ve hareket kısıtlılığışikayetleri devam eden dört olgunun (%20); üçünde (%75) tip 3 akromiyon, birinde ise (%25) tip 2 akromiyon tespit edilmiştir.

Tüm olguların temel başvuru şikayeti omuz önünde özellikle başüstü aktivitelerde ağrı olup ikinci olarak omuz eklemindeki hareket kısıtlılığıydı. İlk başvuruya kadar ağrı ve hareket kısıtlılığının süresi 2 ay ile 1 yıl arasında değişiyordu; ortalama 4 aydı. Tüm olgular ilk anamnezlerindenon-steroidantienflamatuar ilaç kullanmıştı. Hastaların ameliyat öncesi yedisi 6 hafta, sekizi 8 hafta rehabilitasyon görmesine rağmen beş hasta rehabilitasyon görmemiştir.

Hiçbir olguda ameliyat sonrası erken dönem komplikasyon gözlenmedi. Ameliyat öncesi hazırlık dönemi dahil olmak üzere hastanede kalış süresi ortalama 5 gündür. Olguların ortalama izlem süresi 16 ay olarak tespit edildi (8-24 ay).

Tabloda görüldüğü gibi olgularımızın ameliyat öncesi ortalama Constant skorları ameliyat sonrası ileri derecede anlamlışekilde iyileşmiştir (p<0.000). 20 olgunun sadece dördünün (%20) ameliyat sonrasıConstant skoru 70 olup iyi sonuç olarak değerlendirilmiştir. Geriye kalan 16 olgumuzda (%80) mükemmel sonuç elde edilmiştir.

Olgularımızın temel şikayetlerinden biri olan ağrı; ameliyat sonrasıönemli ölçüde ortadan kalkmıştır (p<0.000). Ciddi ağrışikayeti olan 14 olgunun (%70) 11’inde (%55), ağrı ameliyat sonrası ortadan kalkmış veya hafiflemiştir. Ameliyat öncesi Constant skoru 70 olarak değerlendirilen dört olgunun (%20); ameliyat öncesi ‘ciddi’ derecede olarak belirtilen ağrışikayetleri, son kontrolünde iki olguda ‘orta’ düzeyde, diğer iki olguda ise ‘hafif’ derecede değerlendirilmiştir. Yine olguların ameliyat sonrası Omuz abdüksiyon ve fleksiyon hareket açıklıklarıŞekil ve Tablo’da gösterildiği gibi ileri derecede anlamlı olarak iyileşmiştir (p<0.000).

Tartışma

Tüm olguların ameliyat sonrası omuz ağrısı anlamlı derecede azalmış, omuz eklem hareketleri ve kas güçleri anlamlı derecede artmış, Constant skorları anlamlı derecede iyileşmiştir. Bu çalışmanın sonucuna göre açık akromiyoplastinin omuz sıkışma sendromu tedavisi için etkili bir seçenek olduğunu söylenebilir. Açık cerrahi akromiyoplastinin sonuçları oldukça iyidir. Neer; 15 hastasında tatmin edici sonuçlar almıştır (2). Thorling ve ark. (5), akromiyoplasti ile 51 hastanın 39’unda (%75) mükemmel ve iyi sonuç elde etmişlerdir. Hawkins ve ark. (6), anteriorakromiyoplasti yapılmış 108 hastanın retrospektif incelemesinde, olguların %87’sinde tatmin edici sonuç alındığını bildirmişlerdir. Bölükbaşı ve ark. (7) 15 hastanın 14’ünde tatmin edici sonuç almışlardır.

Açık akromiyoplastiden sonra %3-25 arasında başarısızlık oranı bildirilmiştir. Post ve Cohen ameliyattan sonra olguların %11’inde ağrının devam ettiğini, %29’unda hareket kısıtlılığı olduğunu saptamışlardır (8). Tibone ve ark. (9) 35 sporcuda sıkışma sendromu için yaptıklarıanteriorakromiyoplasti sonrasında olguların %20’sinde orta ve şiddetli derecede ağrı gözlemişlerdir. Matsen ve ark.’na (10) göre subakromiyaldekompresyon başarısızlık nedenleri arasında öncelikli olarak; yanlış konan tanı, inkompletdekompresyon, deltoidin yetersiz dikilmesi, akromiyonun fazla eksize edilmesi ve yetersiz yapılan rehabilitasyon gelmektedir. Bu çalışmada ise 4 olguda gördüğümüz başarısızlık nedenleri olarak dört olgunun da ortak özelliği olan travmatik başlangıç, ileri yaş ve yetersiz rehabilitasyon sayılabilir. Bu olguların yaş ortalaması 65 (genel yaş ortalaması 57) olup operasyonları sırasında rotator manşette belirgin dejenerasyon olduğu görülmüştür.

Bu seride etiyolojide suçlanan tip 3 akromiyon olguların sadece %40’ında bulunmuştur. Tip 3 akromiyondaki çıkıntıdan akromiyonun kendi morfolojisinin mi, yoksa korakoakromiyal bağın traksiyonu sonucu oluşan kemikleşmenin mi sorumlu olduğu tartışmalıdır. Rotator manşet tamiri ile akromiyoplasti uygulanan olgularda, tamirin başarısız kalması durumda tip 3 akromiyon oluştuğu gözlenmiş ve rotator manşet hastalıklarının ana nedeninin, omuzun elevatör ve depresör kasları arasında, yaşla gelişen dengesizlik olduğu savunulmuştur (11). Deltoid kasın, rotator manşet kaslarına göre zaman içinde kuvvetini göreceli olarak koruması; öte yandan rotator kaslardaki zayıflama ile depresör etkinin azalması sıkışma sendromunun başlamasına yol açmaktadır. Akromiyonun anatomik çeşitlilik gösterdiği olguların da sıkışma sendromuna daha eğimli oldukları belirtilmiştir (12).

Çalışmamızın zayıf yönleri olarak, olgu sayısının azlığı, ameliyat sonrası rehabilitasyonun yetersizliği sayılabilir. Ama bu çalışma gücünü, aynı cerrahinin aynışartlarda uygulandığı, prospektif bir çalışma olmasından ve olguların aynı cerrah tarafından titizlikle takip edilmesinden almaktadır.

Bu çalışma, konservatif tedaviye cevap vermeyen omuz sıkışma sendromlu olgularda anteriorakromiyoplastinin ağrı azalması ve hareket genişliğinin artması açısından etkili bir tedavi seçeneği olduğunu ortaya koymaktadır. Son yıllarda artroskopinin yaygınlaşması ile birlikte karşılaştırmalıçalışmalar yapılmakta ve tedavi seçeneği, artroskopikdebridmana doğru kaymaktadır. Fakat halen anteriorakromiyoplasti etkili bir tedavi seçeneğidir.