ÖZET
Amaç:
Memenin filloides tümörlerine nadir rastlanır. Nüks olgular ise daha da nadir vakalardır. Tümörün tedavi protokolleri de, meme merkezlerine göre farklılık arz etmektedir. Çalışmamızda çok az sayıdaki nüks meme filloides tümörlerine yaklaşımımızı ve bu tip tümörlerin prognozunu paylaşmayı amaçladık.
Yöntem:
Mart 2005-Aralık 2011 tarihleri arasında meme hastalıkları polikliniğimize başvuruda bulunan yaklaşık 31000 hasta arasındaki nüks filloides tümörlü 3 vakayı geriye dönük olarak değerlendirdik.
Bulgular:
Yaşları 24, 28 ve 30 olan 3 kadın hasta daha önce filloides tümör tanısıyla opere olmuştu. Hastalarda ilk kitlelerin lokalizasyonu sağ meme üst dış kadrandı. Nükslerde aynı lokalizasyonda ve daima bir önceki patolojiden daha agresif bir patoloji ile karşımıza çıktı. İki hastaya mastektomi, bir hastaya meme koruyucu cerrahi uygulandı.
Sonuç:
Filoides tümör nüksleri mastektomi ile sonuçlanabilen, ilk patoloji sonucuna göre son patolojisi daha agresif olan tümörlerdir.
Giriş
Filloides tümörü ilk defa Johannes Müeller tarafından 1938 yılında sistosarkoma filloides olarak tanımlanmış sonraları birçok eş anlamlı terim de kullanılmıştır. Fakat günümüzde Dünya Sağlık Örgütü (WHO) tarafından filloides tümörü olarak isimlendirilmiştir (1). Memenin filloides tümörü tüm birincil meme tümörlerinin %1'ini ve tüm fibroepitelyal tümörlerin %3'ünü oluşturan nadir görülen fibroepitelyal bir meme tümörüdür (2,3).
Filloides tümörünün ortalama görülme yaşı kırk beş olmakla birlikte herhangi bir yaşta görülebilir (4). Bu lezyonlar genelde tek taraflıdır, nadiren iki taraflı izole bir kitle olarak görünürler. Spesifik mamografi ve ultrason bulgusu yoktur. Bu nedenle bu görüntüleme yöntemleri ile fibroadenomlardan ayırt edilemez ve çoğu kez fibroadenom olarak takip edilirler. Hastalar sıklıkla uzun süredir var olan bir kitlenin aniden büyümeye başlaması yakınması ile başvururlar. Tümörün biyolojik davranışına göre benign, sınırda (borderline) ve malign olarak isimlendirilir (5).
Tedavisi sınırlı eksizyon, geniş eksizyon ve mastektomi şeklinde yapılabilir. Fakat mastektomi harici seçeneklerde yüksek oranda nüks görülebilir. Tüm benign lezyonların tercih edilen tedavisi meme koruyucu cerrahidir, kitle çok büyük olduğunda kitlenin eksizyonunun estetik sorunlar oluşturması nedeniyle mastektomi tercih edilebilir (6,7).
Son yıllarda mastektomi ameliyatları ile aynı seansta meme rekonstrüksiyonu (MeR) yapılması yaygındır (8).
Bu ameliyatlara “anında-meme rekonstrüksiyonu” adı verilmektedir. Bu işlem kişinin kendi dokuları ile (otolog) veya implantlar ile gerçekleştirilebilmektedir. MeR'da sıklıkla kişinin kendi dokuları kullanılırken “anında-MeR'da” sıklıkla implantlar tercih edilmektedir (9).
Yöntemler
Mart 2005 - Aralık 2011 tarihleri ayları arasında meme hastalıkları polikliniğimize başvuruda bulunan yaklaşık 31000 hasta arasındaki nüks filloides tümörlü 3 vakayı geriye dönük olarak değerlendirdik. Verilerin toplanmasında hasta dosyalarından, patoloji raporlarından, ameliyat defterlerinden, bilgisayar kayıtlarından, poliklinik defterlerinden ve meme hastalıkları takip kartlarımızdan faydalandık. Her üç hastayla da telefon ile bağlantı kurulabildi. Taranan yaklaşık 31000 meme hastasında nüks filloides tümörlü meme hastasına rastlanmadı.
Bulgular
Olgu 1: Polikliniğimize başvuran 24 yaşındaki hastanın özgeçmişinden sağ meme üst dış kadrandan 2007 yılında 3 cm’lik kitle aldırdığı öğrenildi. Hastanın insizyon hattında bahsedilen operasyondan 12 ay sonra ele gelen 2x1.5 cm’lik kitlesi mevcuttu. Biyopsisi borderline filloid tümör olarak gelen hastaya en yakın cerrahi sınır 1.2 cm olmak üzere meme koruyucu cerrahi uygulandı. 2008 yılından bu yana takipte olan hastada nüks gözlenmedi (Resim 1, 2, 3, 4).
Olgu 2: Yirmi sekiz yaşındaki hastada sağ meme üst dış kadrandan 2006 yılında 10 cm’lik bening filloides tümör tanısı ile kitle eksizyonu yapılmıştı. On dokuzuncu ayda 2.5x2x2 cm’lik aynı lokalizasyondan kor biyopsi ile malign filloides tümör tanısı konan hastaya mastektomi uyguladık. Rekonstrüksiyon istemeyen hasta takiplerine düzenli olarak gelmektedir.
Olgu 3: Otuz yaşındaki hastanın sağ meme üst dış kadrandaki 3x3x2 cm’lik kitlesine 2008 yılında borderline filloides tümör tanısıyla kitle eksizyonu uygulanmıştı. 2011 yılında aynı lokalizasyonda kitle tekrarladı. Hastadan 4.5x3 cm’lik kitle eksize edildi. Patolojisi malign filloides tümör ve inferolateral sınıra bitişik gelince hastaya subkutan mastektomi ve aynı seansta silikon protez uygulandı. Ancak silikona bağlı reaksiyon nedeni ile meme cildinde gelişen nekroz 1 ay sonra mastektomi ile sonuçlandı (Resim 5, 6, 7).
Tartışma
Filloides tümörü genelde histolojik olarak iyi huylu olmasına karşın hızlı büyüyen tümörlerdendir. Bazı hastalarda uzun yıllar belirgin olarak büyümeden durup ardından hızlı büyüme gösterebilir. Hızlı büyüme ile aksiller lenfadenopatiler, deride damarlarda genişlemeler, meme başı değişiklikleri ve nekrozlar olabilir (6). Tümör biyolojik davranışına göre başlıca 3 gruba ayrılır: benign, sınırda (borderline) ve malign. Bu formların birbirinden ayrımında mamografi faydalı değildir. Tümörde çoğunlukla metastazlar olmasa da çok yüksek oranlarda bölgesel tekrarlamalara rastlanmaktadır. Tekrarlamalar; metastaz ve yaşam süresi, tümörde nekroz mevcudiyeti, stromal aşırı büyüme ve mitotik aktivite ile direkt ilişkilidir (10). Nüks özellikle tümör çapı ve tedavide tercih edilen cerrahi yöntemle de ilişkili olabilmektedir. Chen ve ark., ortalama 71 (7- 237 ay) aylık izlemli 172 olguluk serilerinde 5 cm üstü kitlelerde %68 nükse rastlamışlardır. Yine aynı çalışmada, sınırlı ve geniş eksizyon ile tedavi edilen hastalarda sırasıyla %58 ve %42 iken mastektomi yapılan hastalarda nükse rastlanmamıştır (6). Pezner ve ark.'ları 478 hastalık seride 5 yıllık lokal kontrol oranı 5-10 cm arası tümörlerde lumpektomi yapıldığında %59 iken mastektomi yapıldığında %88'e çıktığını bildirmiştir. Bu oran 2 cm'e kadar olan tümörlerde mastektomi ile %100'e çıkmaktadır (11). Reinfuss ve ark'ları 174 olguluk serilerinde 10 cm üzeri tümörlerde %92 oranında mastektomiyi tercih etmişlerdir. Fillodes tümörünün biyolojik davranışını kestirebilmek mümkün olmayabilir (4). Bu verilerle özellikle büyük tümörlerde mastektomi ön planda düşünülebilir. Cerrahın cerrahi sınır veya kapatma güçlükleri konusunda çekinceleri olduğunda, istemeden bile olsa yetersiz eksizyonlar yapılabilir (12). Olguların preoperatif tanısı cerrahi yaklaşımı belirlemek açısından önemlidir. Çalışmalarda ayırıcı tanıda yaptırılan ultrasonografi ve mamografi gibi radyolojik tetkiklerde bu tümörleri fibroadenomdan ayırt etmede zorluklar bildirilmiştir (13,14). Son yıllarda MRG ile yapılan çalışmalarda benign filloides tümörleri ve fibroadenomlar arasında MRG bulguları arasında belirgin farklılıklar saptanamamıştır (15). Ancak malign filloides tümörlerinde benign filloides tümörlerine kıyasla T1-ağırlıklı kesitlerde daha çok yüksek kontrast tutulum paterni mevcuttur (16). Bu bulgularla MRG malign olgularda ayırıcı tanıda önem taşıyabilir. Bizim makalemizdeki 2 malign filloides tanısı konan olguya preoperatif çektirilen MRG T1-ağırlıklı kesitlerde yüksek kontrast tutulum paterni gözlenmiştir. Filloides tümörlerinin preoperatif histopatolojik tanı yöntemleri arasında ince iğne aspirasyon biyopsisi yalancı negatifliğinin yüksek olması nedeniyle tercih edilmemekle beraber kor biyopsi sonuçları tanıda daha güvenilir bulunmuştur (12,17). Bizim serimizde kor biyopsi yapılan 3 hastanın birinde benign, diğerinde malign filloides tanısı konmuş ve bu bulgular son histopatolojik tanıyla uyumlu bulunmuştur. Anamnezde kısa sürede büyüyen kitle ile gelen ve filloides düşünülen daha ufak kitleli hastalara ise geniş eksizyonel biyopsi ile yaklaşımın daha uygun olduğu düşünülmektedir. Anında rekonstrüksiyon konusunda en önemli çekince olası nüksü gizleyebileceğidir. Fakat konu ile ilgili çok sayıda araştırmada bu endişelerin yersiz olduğunu gösterilmiştir (18,19). Anında rekonstrüksiyon ile ilgili seriler memenin kötü huylu tümörleri için yapılmıştır. Duruma fillodes tümörü yönünden bakıldığında anında rekonstrüksiyona yönelik endişelerin daha az olması beklenir. Filloides tümörlerinin tedavisinde cerrahi esastır ve cerrahi yaklaşımda histopatolojik tip ne olursa olsun cerrahi sınırlar negatif olacak şekilde (en az 1 cm) geniş eksizyon önerilmektedir (20). Lokal nüks oranları benign filloides tümörleri için %3-15 (21), malign olgularda ise %3-50 arası (7) değişmektedir. Rekonstrüksiyon için ilk seçenek kişinin kendi dokuları ile rekonstrüksiyon olmalıdır. Bu seçeneklerden de transvers rektus abdominis kas deri flebi (TRAM) en sık olarak kullanılanlardandır. Hastanın mastektomi operasyonu yapılırken eş zamanlı olarak karından flep kaldırılabilir. Bir diğer seçenek ise latissimus dorsi kasının kullanılmasıdır. Bu seçenekte pozisyon değiştirme gerekmesi, mastektomi ile aynı zamanlı olarak hazırlanamaması ve çok miktarda doku sağlayamaması ve renginin meme dokusuna göre daha koyu olması sebepleri ile daha az tercih edilir (22). MD Anderson Kanser Merkezi’nin 101 hastalık serisine bakıldığında tüm seride sadece 1 malign filloides olgusunun mastektomi sonrası cerrahi sınırı pozitiftir ve diğer tüm hastalara cerrahi sınır negatif cerrahi girişim uygulanmıştır (meme koruyucu cerrahi veya mastektomi) (23). Sonuç olarak, ortancası 47 aylık takipte 101 filloidesli hastadan 4’ünde lokal nüks tespit edilmiştir ki, 10 yıllık lokal nüks oranı %8’dir. En az 1 cm cerrahi temiz sınır olacak şekilde geniş eksizyon yapılan bu seride 29 malign filloidesli hastadan sadece birinde lokal nüks gelişmiştir. Silikon meme protezleri kolay uygulanması sebebiyle sıklıkla tercih edilir. Fakat ameliyat sonrası ikincil, üçüncül revizyonlara gerek olabilmesi, diğer memeye göre daha az doğal gözükmesi ve enfeksiyona daha meyilli olabilmesi gibi dezavantajları vardır (24). Filloides tümörlerde anında meme rekonstrüksiyonunu değerlendiren az sayıda makale mevcuttur. Anında rekonstrüksiyonu inceleyen en büyük seriye sahip yazıda toplam 7 adet hasta mevcuttur ve makaleler ise az sayıda olgular içermektedir (25). Sufi ve ark. deri/meme başı koruyucu mastektomi ameliyatlarının silikon protezlerle yaptığı anında rekonstrüksiyonlarında filloidesli bir olgunun 8.5 aylık izlemi sonucunda, güvenli olarak nüks filloides tümörlü hastalarda kullanılabileceğini bildirmiştir (26). Lai ve ark. çalışmalarında filloides tümörü nedeniyle mastektomi yapılan 6 hastada anında ve geç olarak rekonstrüksiyon yapmışlardır. Ortalama 5 yıllık izlemde bir hastanın metastaz nedeniyle öldüğünü, diğerlerinde nüks veya metastaz olmadığını bildirmişlerdir (27). Bu çalışmamızda subkutan mastektomi sonrası aynı seansta silikon yerleştirilen bir hastada ciddi enfeksiyon ve meme derisinde nekroz gelişmesi üzerine silikon protez alınmıştır. Mastektomi yapılan hastalarımızda ek onkolojik tedavi uygulanmamış, meme koruyucu uygulanan vaka ise radyoterapi almıştır. Hastalarımızın hepsinde tümör nüksü aynı lokalizasyondan olmuştur. Sağ meme üst dış kadran filloides tümörlerinin nüksü diğer lokalizasyonlara göre fazla mıdır? Genç yaş tümör nüksü için bir risk faktörü müdür? gibi sorulara yanıt daha geniş serilerin yayınlanması veya meta-analizler ile verilebilir.
