ÖZET

Çalışmamızın amacı steroide duyarlı nefrotik sendromlu (SDNS) çocuklarda ortalama trombosit hacmi (OTH) ile steroid tedavisine yanıt süresi arasındaki ilişkiyi saptamaktır.

Kliniğimizde tanı almış 32 SDNS’li çocuğun hastane kayıtları geriye dönük incelendi. Benzer yaş ve cinsiyetteki 32 sağlıklıçocuk kontrol grubunu oluşturdu.

SDNS’li çocukların (21’i erkek) yaş ortalaması 6,45±3,71 yıl ve kontrol grubundaki çocukların (20’si erkek) 6,81±1,97 yıl idi. Hastaların steroid tedavisine yanıt süresinin 14,7±6,8 gün olduğu belirlendi. Tedavi süresi ile OTH arasında ilişki saptanmazken, eritrosit sayısı tedavi süresini ters yönde etkilemekteydi (r=-0,484, p=0,005).

Çalışmamızın ana amacı olan nefrotik sendromlu çocuklarda OTH’nin tedaviye yanıt süresini etkilemediği ancak eritrosit sayısı azaldıkça tedaviye yanıt süresinin uzadığı belirlenmiştir. Eritrosit sayısındaki düşüklüğün dokulara oksijen sunumunu azaltarak tedaviye yanıt süresini etkileyebileceği şeklinde yorumlanabilir.

Giriş

Nefrotik sendrom (NS), masif proteinüri, hipoalbuminemi ve ödem ile karakterize, hipertrigliseridemi ve hiperkolesteroleminin eşlik ettiği bir hastalıktır. Çocukluk çağı nefrotik sendromların yaklaşık %90’ı idiyopatik NS ve bunların yaklaşık %80’i steroide duyarlıdırlar (SDNS).

Nefrotik sendromlu hastalarda trombosit sayısı ve trombosit dağılım genişliğinde (TDG; PDW) artış olduğunu bildiren birçok çalışma olmasına rağmen, ortalama trombosit hacmi (OTH; MPV) ile ilgili bilgilerimiz çok sınırlıdır. Trombositlerin fiziksel ve kimyasal özelliklerinin yanısıra fonksiyon ve aktivasyonu trombosit büyüklüğüne bağlıdır. Büyük trombositler küçük olanlara göre adezyona ve agregasyona daha yatkındırlar (1,2). Bu durumda OTH ile nefrotik sendromun kliniği, komplikasyonları ve tedavi süresi arasında bir ilişki olması beklenebilir. Bu çalışmada, SDNS’li çocuklarda ortalama trombosit hacminin steroide yanıt süresi üzerine etkisi çalışıldı.

Gereç ve Yöntem

Bu geriye dönük çalışma, Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniğinde son iki yıl içerisinde tanı almış 32 SDNS’li hastada yapıldı. Hastaların çalışmaya alınma kriterleri olarak; (1) masif proteinüri (>40 mg/m2/saat) ve hipoalbuminemi (<2,5 gr/dl) varlığı ile kesin tanı konulmuş, (2) 1-10 yaş arasında ve ilk kez tanı almış, (3) ikincil nedenleri düşündürecek fiziksel ve laboratuvar bulguların yokluğu, (4) C3 ve C4 düzeylerinin normal ve (5) steroid tedavisine en geç 6 hafta içinde yanıt alınmış olması koşulları arandı. Tedavi süresinin net tayini için 3 gün üst üste proteinürinin negatif olması remisyon olarak kabul edildi. Hastalara ait bilgiler yatış dosyalarından, bilgisayar kayıt programından ve poliklinik izlem dosyalarından elde edildi.

Çalışmanın kontrol grubunu; bilinen kronik bir hastalığı olmayan, benzer yaş ve cinsiyetteki gönüllü 32 çocuk oluşturdu.

Helsinki Bildirisi’ne uygun yerel etik kurul onayı, tüm ebeveynlerden imzalı“bilgilendirilmiş gönüllü olur formu” alındıktan sonra çalışmaya başlandı. Çalışmamızla ilgili bir çıkar çatışması yoktur ve herhangi bir kuruluştan maddi destek alınmamıştır.

İstatistiksel Analizler

Bu çalışmada normal dağılıma uygunluk testi (Kolmogorov Smirnov testi) yapıldı. Çoklu varyans analizinde Kruskal-Wallis testi uygulandı. İkili karşılaştırmalarda Mann-Whitney U testi uygulandı. Anlamlılık düzeyi Bonferroni düzeltmesi ile belirlendi. Hasta grupları ile kontrol grubu arasındaki karşılaştırmalar, gruplar homojen dağılım gösterdiğinde bağımsız Student t testi ile homojen dağılım göstermediğinde Mann Whitney-U testi ile uygulanıldı. Parametreler arasındaki korelasyonu belirlemede Sperman korelasyon analizi yapıldı. Bu yöntemle anlamlı ilişki saptanan parametrelere multiple linear logistic regression analizi ugulanarak, bağımsız prediktörler belirlendi. Tüm istatistiksel analizler “SPSS (Statistical Package for Social Sciences Inc; Chicago, IL, USA) for Windows versiyon 16.0 paket program ile yapıldı. P<0,05 olarak belirlenen değerler istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Bulgular

Nefrotik sendromlu 32 hastanın (21’i erkek) yaş ortalaması 6,45±3,71 yıl ve kontrol grubundaki 32 çocuğun (20’si erkek) ise 6,81±1,97 yıl idi. İki grubun yaş, cinsiyet, tartı (hasta grubunda tedavi sonrası kuru ağırlıkları), boy ve vücut kitle indeksi ortalamaları benzerdi.

NS’li hastaların 10’u anazarka tarzıödem, geri kalanı bufissür ve/veya pretibial ödem ile başvurmuştu. Başlangıçta 30 hastada oligüri, 6 hastada makroskopik hematüri saptanmış ve bir haftadan kısa sürede düzelmişlerdi. SDNS’li hastaların trombosit sayıları kontrol grubuna göre anlamlı düzeyde yüksek iken, lökosit sayısı, eritrosit sayısı, hemoglobin, hematokrit ve OTH iki grup arasında farklı değildi (Tablo 1).

Hastaların klinik özellikleri ve laboratuar değerleri ile OTH arasında ilişki olup olmadığı değerlendirildi. OTH’nin, proteinüri miktarı ile doğrusal (r=0,479; p=0,006) ve serum albumin düzeyi ile ters ilişkili (r=-0,386; p=0,029) olduğu belirlendi.

Çalışmamızdaki hastaların steroid tedavisine yanıt süresi 14,7±6,8 gün (dağılımı, 7-28 gün) idi. Tedavi süresi ile hastaların klinik bulguları arasında bir ilişki saptanmaz iken, eritrosit sayısının tedavi süresi ile ters ilişkili olduğu belirlendi (r=-0,484, p=0,005). Ancak çalışmamızın ana amacı olan OTH ile tedaviye yanıt süresi arasında herhangi bir ilişki saptanmadı.

Tartışma

Steroide duyarlı nefrotik sendrom, çocukluk çağının en sık görülen nefrotik sendrom şeklidir, çoğunluğu 2-6 yaş arasında ortaya çıkar ve erkeklerde daha yaygındır (3). Çalışmamızda hastaların 2/3’ü erkek çocuklardan oluşmaktaydı. SDNS’li hastalarda steroid tedavisine yanıt süresi üzerine etkili faktörler halen net olarak ortaya konulamamıştır. Bu çalışmayı yapma fikri, büyük trombositlerin küçüklere göre fiziksel ve kimyasal açıdan daha aktif, adezyona ve agregasyona daha yatkın olmaları bilgisinden doğmuştur.

SDNS’li hastalarımızın %47’sinde trombosit sayısının normalin üstünde (>450,000/mm3) olduğu ve ortalama trombosit sayısının sağlıklıçocuklarınkine göre anlamlı düzeyde arttığı saptanmıştır. Bu sonuçönceki araştırmalarla yakın benzerlik gösteren klasikleşmiş bir bilgidir (4,5). Fakat, halen günümüzde nefrotik sendromlu hastalarda trombosit sayısındaki yüksekliğin kesin nedenleri ve mekanizmaları net olarak ortaya konulabilmiş değildir. Bu hastalarda, hipoalbüminemi ve hiperkolesteroleminin trombosit agregasyonunu artırarak trombosit sayısının yükselmesine neden olduğu düşünülmektedir (6,7). Çalışmamızda trombosit sayısı ile albumin ve kolesterol düzeyleri arasında anlamlı bir ilişki saptamadık (sırasıyla p=0,388, p=0,606). Ayrıca, çocuklarda yapılan bir nefrotik sendrom çalışmasında hipoalbumineminin trombosit hacmini etkilediği bildirilmiş olmasına rağmen (8), çalışmamızda böyle bir ilişki saptanmadı.

Immünolojik kökenli birçok hastalıkta trombosit sayısının arttığı ve OTH’nin azaldığı bildirilmiştir (9,10). Günümüzde immünolojik mekanizmalarıçok net ortaya konulmuş olan nefrotik sendromlu çocukları incelediğimiz bu çalışmada, trombosit sayısı kontrol grubuna göre anlamlı düzeyde yüksek bulunmasına rağmen, OTH sağlıklıçocuklarınkinden farklı değildi ve hastaların trombosit sayısı ile OTH arasında anlamlı ilişki saptanmadı. Wasilewska ve arkadaşları (8) nefrotik sendromlu çocuklarda düşük OTH ve yüksek trombosit sayısını trombosit-kökenli büyüme faktörünün (PDGF) artışına bağlamışlardır. Ayrıca, bu değişikliklerin serum albumin düzeyi ile ters ilişkili olduğunu saptamışlardır. Çalışmamızda OTH’nin, hastaların proteinüri miktarı ile doğrusal ve serum albumin düzeyi ile ters ilişkili olduğunun saptanması yukarıdaki çalışmayı destekler niteliktedir.

SDNS tedavisindeki ana hedefler, remisyonun en kısa zamanda sağlanması, mümkün olduğu kadar relapsların önlenmesi ve tedavinin yan etkilerinin en az düzeyde tutulmasıdır. Tedavi süresi hakkında ortak bir görüş olmamakla birlikte genelde uygulanan ve “International Study of Kidney Disease in Children” (ISKDC) tarafından kabul edilen 60mg/m2/gün dozda prednizolonun dört hafta kullanılması, ardından yanıt alınan olgularda günaşırı dozlarda ve azaltılarak kesilmesi şeklindedir. Bu tedavi ile hastaların büyük kısmı ilk 10-15 gün içinde remisyona girer (11). Çalışmamızda SDNS’li hastalarda steroid tedavisi ile remisyona girme süresinin en erken 7 gün, en geç 28 gün olmak üzere ortalama 14,7 gün olduğu belirlendi ve bu değer diğer çalışmalarla benzerdir (11,12).

Hastalarımızın başvuru yakınmalarının yanı sıra klinik ve laboratuvar bulgularının steroid tedavisine yanıt süresini etkileyip etkilemediğini de araştırdık. Tedaviye yanıt süresi ile başvuru yakınmaları ve klinik bulguları arasında anlamlı ilişki yokken laboratuar bulgulardan eritrosit sayısının tedavi süresini ters yönde etkilediğini belirledik (r=-0,484, p=0,005). Trombosit sayısı ve OTH’nin tedaviye yanıt süresini etkilemediğini saptadık.

SDNS’li hastalarda tedaviye yanıt süresinin hastaların eritrosit sayısından etkileniyor olmasıçalışmamızın bizi de şaşırtan önemli bir sonucu olmuştur. Bunu destekleyen veya aksini gösteren nefrotik sendrom çalışması olmamasına rağmen, aneminin böbrek hastalıklarında prognozu olumsuz etkilediği ve iyi tedavi edilmesiyle böbrek yetersizliğinin ilerlemesinin yavaşladığıçok iyi bilinmektedir (13,14). Eritrosit sayısındaki düşüklük dokulara oksijen sunumunu azaltır, oksidatif stresi artırır ve bunların sonucunda tübüler hasarı ve interstisyel fibrozisi artırır (13-15). Bizim çalışmamızda eritrosit sayısı yükseldikçe tedavi süresinin kısalması bu düşünceyi desteklemektedir.

Sonuç olarak, nefrotik sendromlu çocuklarda OTH hastaların proteinüri miktarı ve serum albumin düzeylerinden etkilenir. Fakat, çalışmamıza göre hastaların trombosit sayısı ve OTH tedaviye yanıt süresini etkilemez. Bize göre çalışmamızın en önemli ve ilginç sonucu eritrosit sayısı ile tedavi süresi arasında ters yönde bir ilişkinin bulunmuş olmasıdır. Bunun genişçaplı ve ileri dönük çalışmalarla desteklenmesi, bu konudaki karanlık yönleri aydınlatmaya yardımcı olacaktır.

Yazışma Adresi/Address for Correspondence: Mahmut Çivilibal
Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Çocuk Kliniği, İstanbul, Türkiye
Tel.: +09 212 529 44 00 Fax: +90 212 589 62 56 E-posta: [email protected]
Geliş Tarihi/Received: 09 Kasım 2011 Kabul Tarihi/Accepted: 22 Kasım 2011