ÖZET
Sonuç:
Sedasyon amacıyla kullanılan propofol ve midazolam, hemodinamik ve solunumsal parametreleri minimal etkiler ve hasta konforu açısından da her iki ilacın uyguladığımız dozlarda birbirine üstünlüğü olmadığı düşüncesindeyiz.
Bulgular:
Kan basınçları, kalp hızları ve SpO2 değerleri bakımından her iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı. Grup M’de solunum sayısı ortalamasının grup P’ye göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde düşük olduğu görüldü. Sedasyon skorları değerlendirmesinde gruplar arasında anlamlı bir farklılık yoktu. Yan etki karşılaştırmasında sadece solunum yüzeyelleşmesi grup P’de (n=6) istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek bulundu.
Yöntemler:
Yirmi-70 yaş arası, ASA I-III 40 hasta çalışmaya alındı. Hastalara spinal anestezi işleminden sonra grup M’de 0,05 mg/kg bolus midazolam dozunu takiben 0,05 mg/kg/sa midazolam infüzyonu; grup P’de 1 mg/kg bolus propofol dozunu takiben 2,5 mg/kg/sa propofol infüzyonu başlanarak, istenilen sedasyon düzeyine ulaşıncaya kadar dozlar gerektiğinde titre edildi. Hastaların kan basınçları, kalp hızları, SpO2, solunum sayısı değerleri, sedasyon skorları ve oluşan yan etkiler kaydedildi.
Amaç:
Çalışmamızda, spinal anestezi uygulanan hastalara sedasyon oluşturmak amacıyla verilen midazolam ve propofolün sedasyon kalitesi, kardiyovasküler sistem ve respiratuvar sistem üzerine etkilerini karşılaştırmayı amaçladık.
Giriş
Spinal anestezinin; spontan solunumun devam etmesi, yutma, öksürme gibi koruyucu reflekslerin korunması, postoperatif dönemde erken mobilizasyon, solunumsal komplikasyonun minimal olması, analjezinin devam etmesi ve hastanede kalış süresinin kısaltılması gibi birçok avantajı mevcuttur. Ancak operasyon süresince uyanık kalmak hastaların çoğunda cerrahi işlemi farkına varma ve ağrı duyma endişesini doğurmaktadır. Hastalar bu nedenle yoğun stress ve anksiyete yaşamaktadır. Bu olumsuzluklar, hastaların operasyon süresince sedatize edilmesi ile giderilebilmektedir (1). Rejyonel anestezide sedasyon için en uygun ajan ve en uygun sedasyon seviyesi her hasta için farklıdır. Bunların seçimi operasyon türüne, hastanın genel sağlık durumuna, cerrahın ve anesteziyologun deneyimine göre yapılmalıdır. İyi bir sedasyon ajanının yan etkileri az olmalı, operasyon sonrası erken ve kaliteli derlenme sağlamalı, inaktif metabolitleri az olmalı ve resedasyona yol açmamalıdır. Propofol geniş dağılım volümü, doku afinitesinin yüksek olması, klirensinin hızlı olması, erken ve kaliteli derlenme sağlaması nedeniyle özellikle günübirlik hastalarda sedasyon için tercih edilir (2). Midazolam; anksiyolotik ve amnezik etkisi bulunan, kısa eliminasyon süresi ve inaktif metabolitleri olan, resedasyon olasılığı az olduğu için tercih edilen bir diğer sedatif ajandır (3).
Çalışmamızın amacı; ürolojik girişimlerde spinal anestezi uygulanan hastalara sedasyon oluşturmak amacıyla verilen propofol ve midazolamın sedasyon kalitesi, kardivasküler sistem ve solunum sistemi üzerine etkilerini karşılaştırmaktır.
Yöntemler
Etik Kurul onayından sonra elektif olarak ürolojik operasyon planlanan, ASA I-III, 20- 70 yaş arası 40 hasta bilgilendirilmiş onamları alınarak kapalı zarf tekniği ile randomize edilerek çalışmaya dahil edildi. Spinal anesteziye kontrendikasyonu olan, kronik obstrüktif akciğer hastalığı olan, allerji öyküsü ve narkotik ilaç alışkanlığı bulunan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Premedikasyon uygulanmayan hastalar ameliyathaneye alındıktan sonra, EKG, non invaziv kan basıncı, periferik oksijen satürasyonu (SpO2), solunum sayısı (SS) monitörize edildi. Bazal kalp atım hızı (KAH), sistolik arter basıncı (SAB), diastolik arter basıncı (DAB), ortalama arter basıncı (OAB), SS, SpO2 ve sedasyon skorları kaydedildi. 20 G kanül ile periferik damar yolu kanülasyonu yapılarak 500 ml izotonik solüsyonu ile hidrasyon yapıldı. Oturur pozisyonda orta hat üzerinden L4-L5 mesafesinden 25 G iğne ile girilerek 2 ml %0,5 hiperbarik bupivakain ile spinal anestezi yapıldı. Maske ile hastalara 2 L/dk O2 uygulandı. Sensorial blok düzeyi pin¬prick testi ile değerlendirildi. Blok T10 düzeyine ulaştıktan sonra;
Grup M; 0,05 mg/kg bolus midazolam dozunu takiben 0,05 mg/kg/sa infüzyona başlanarak gereğinde dozda titrasyon sağlandı.
Grup P; 1 mg/kg bolus propofol dozunu takiben 2,5 mg/kg/sa infüzyona başlanarak, gereğinde dozda titrasyon sağlandı.
Hastalar 5 puanlı sedasyon skalası ile değerlendirilip sedasyon düzeyinin 3 olması hedeflenerek gerektiğinde sedatif ajanın infüzyon dozu titre edildi (Tablo 1). Spinal anestezi ve sedasyon işlemi sırasında ortaya çıkan yan etkiler kaydedildi. OAB başlangıç değerinin %30’undan fazla düştüğünde 5 mg efedrin ve KAH <50 olduğunda ise 0,5 mg atropin yapıldı. Sedatif ajanların infüzyonu operasyon bitiminden 10 dk önce kesildi. Hastaların, spinal blok öncesi, sedasyon başlandıktan sonra 1., 5., 10., 15., 20., 30. dk, sedasyon kesildikten sonra 1., 5., 10. dk ve postoperatif 1., 5., 10. dk SAB, DAB, OAB, KAH, SS, SpO2 ve sedasyon skorları kaydedildi. Modifiye Aldrete Skoru ile değerlendirilerek skor 9 ve üzerinde ise hastalar güvenli olarak servise gönderildi.
İstatistiksel Analiz
SPSS 21.0 istatistik paket programı kullanılarak yapıldı. Ortalama, Standart sapma, t-Student Testi, Mann Whitney U Testi, Paired t Testi ve Ki-Kare Testi kullanıldı. Sonuçlar p<0,05 düzeyinde anlamlı olarak değerlendirildi.
Bulgular
Kırk hasta istatistiksel değerlendirmeye alındı. Hastaların demografik özellikleri Tablo 2’de gösterildi. Gruplar arasında hiçbir dönemde KAH değerleri bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmadı. Grup M’de blok öncesi dönem haricinde diğer dönemlerde KAH değerleri, başlangıç değerlerine göre anlamlı derecede düşük bulundu (p<0,05). Grup P’de sedasyon başlandıktan sonra 1. dk ve sedasyon kesildikten sonra 5. ve 10. dk KAH değerleri, başlangıç değerlerine göre anlamlı derecede düşük bulundu (p<0,05).
Grup P’de postoperatif 1. dk ve 5. dk SAB değerleri grup M’ye göre anlamlı derecede yüksek bulundu (p<0,05). Gruplar arasında diğer dönemlerde SAB değerleri bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmadı (p>0,05). Grup M’de blok öncesi dönem haricinde diğer dönemlerde SAB değerleri, başlangıç değerlerine göre anlamlı derecede düşük bulundu (p<0,05). Grup P’de blok öncesi dönem haricinde diğer dönemlerde SAB değerleri, başlangıç değerlerine göre anlamlı derecede düşük bulundu (p<0,05).
Grup P’de sedasyon başlandıktan sonra 1. dk, postoperatif 1. ve 5. dk OAB değerleri grup M’ye göre anlamlı derecede yüksek bulundu (p<0,05). Grup M’de tüm dönemlerde OAB değerleri, başlangıç değerlerine göre anlamlı derecede düşük bulundu (p<0,05). Grup P’de blok öncesi dönem haricinde diğer dönemlerde OAB değerleri, başlangıç değerlerine göre anlamlı derecede düşük bulundu (p<0,05).
Grup P’de sedasyon başlandıktan sonra 15. ve 30. dk, sedasyon kesildikten sonra 1., 5. ve 10. dk SS grup M’ye göre anlamlı derecede yüksek bulundu (p<0,05). Gruplar arasında diğer dönemlerde SS bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmadı. Grup M’de; sedasyon başlandıktan sonra 1., 5., 10., 15., 20., 30. dk, sedasyon kesildikten sonra 1., 5. ve 10. dk ve postoperatif 1. dk SS değerleri, başlangıç değerlerine göre anlamlı derecede düşük bulundu (p<0,05). Grup P’de; sedasyon başlandıktan sonra 1., 5., 10., 15., 20., 30. dk, sedasyon kesildikten sonra 5. dk SS değerleri, başlangıç değerlerine göre anlamlı derecede düşük bulundu (p<0,05).
Grup M’nin sedasyon başlandıktan sonra 5. dk ve postoperatif 5. dk SpO2 değerleri grup P’ye göre anlamlı derecede yüksek bulundu (p<0,05). Grup M’de; sedasyon başlandıktan sonra 5., 15. ve 30 dk, sedasyon kesildikten sonra 1., 5. ve 10. dk, postoperatif 1., 5. ve 10. dk, SpO2 değerleri, başlangıç değerlerine göre anlamlı derecede yüksek bulundu (p<0,05). Grup P’de; sedasyon kesildikten sonra 1. ve 5. dk SpO2 değerleri, başlangıç değerlerine göre anlamlı derecede yüksek bulundu (p<0,05).
Sedasyon skoru karşılaştırmasında ise her iki grupta da istenilen sedasyon düzeyine ulaşılmasında bir farklılık bulunmadı. Postoperatif dönemde bakılan sedasyon skorlarında da grup M’nin sedasyon skorunun yine anlamlı olmamakla birlikte diğer grupdan yüksek bulundu.
Yan etkiler açısından gruplar arasında bulantı, kusma, bradikardi, hipotansiyon ve aritmi sıklıkları bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmadı. Solunum yüzeyelleşmesi grup P’de (n=6) istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek bulundu (p<0,05).
Tartışma
Çalışmamızda ürolojik girişimlerde spinal anestezi uygulanan hastalara sedasyon oluşturmak amacıyla verilen propofol ve midazolamın sedasyon kalitesi, kardivasküler sistem ve solunum sistemi üzerine etkileri karşılaştırıldı. Grup P’de postoperatif 1. dk ve 5. dk SAB değerleri grup M’ye göre anlamlı derecede yüksek bulundu. Grup P’de sedasyon başlandıktan sonra 15. ve 30. dk, sedasyon kesildikten sonra 1., 5. ve 10. dk SS grup M’ye göre anlamlı derecede yüksek bulundu. Grup M’nin sedasyon başlandıktan sonra 5. dk ve postoperatif 5. dk SpO2 değerleri grup P’ye göre anlamlı derecede yüksek bulundu.
Propofol ve midazolam kullanılarak yapılan bir çalışmada KAH’da gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı değişiklik olmadığı belirtilmiştir (4). Bizim çalışmamızda KAH değerleri açısından bu çalışma ile uyumluluk göstermektedir.
Sedasyon uygulanan hastalarda hipotansiyon gelişmesi önemli problemler arasında yer alır. Sherry ve ark.’nın sedasyon amacıyla 0,24-0,76 mg/kg/sa propofol ve 0,012-0,018 mg/kg/sa midazolamı fentanil ile kombine olarak infüzyon uyguladıkları çalışmada iki grup arasında anlamlı bir fark olmamasına rağmen hipotansiyon riskinin propofol grubunda daha fazla olduğunu saptamışlardır (5). Öztürk ve ark. 1 mg/kg/sa propofol ve 0,05 mg/kg/sa midazolam sedasyonu sonrasında propofol infüzyonu uygulanan hastalarda SAB’da anlamlı derecede azalma gözlendiği bildirilmiştir (6). 0,5-1 mg/kg iv propofol ve 0,05-0,1 mg/kg iv midazolam bolus dozu tekrarlanarak yapılan bir çalışmada iki grup arasında SAB karşılaştırılmasında istatistiksel olarak anlamlı fark gözlenmemiştir (2). Bizim çalışmamızda da gruplar arasında postoperatif dönem haricinde diğer dönemlerde SAB değerleri bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmadı. Yaddanapudi ve ark. 60 yaş üstü hastalarda spinal anestezi sonrası propofol grubunda 0,4 mg/kg bolus ve 3 mg/kg/sa infüzyon, midazolam grubunda 0,02 mg/kg bolus ve 0,06 mg/kg infüzyon uygulamışlardır. Propofol grubunda anlamlı derecede yüksek oranda hipotansiyon gelişmiştir (7). Hipotansiyonun bizim çalışmamızdan farklı olarak propofolde fazla olması yaş ortalamasının bizimkinden fazla olmasına ve propofolü infüzyon dozunun daha fazla olması olabilir.
Sedatif ajanların dikkat edilmesi gereken yan etkilerinden birisi de solunum depresyonudur. Solunum depresyonunu gösteren parametreler SpO2 ve solunum sayısıdır. Yamakage ve ark. spinal anestezi altında 1 mg/kg/sa propofol ve 0,05 mg/kg/sa midazolam ile sedasyon uyguladıkları hastalardaki respiratuvar değişiklikleri ve arter kan gazlarını incelemişlerdir. Bu çalışma sonucunda propofol infüzyonu sonrasında hastaların tidal volüm ve PaO2 değerlerinin azaldığını belirtmişlerdir (8). Biz de çalışmamızda propofol grubunda hastaların ilaç sonrası solunum sayılarının artmasının tidal volüm ve PaO2 değerlerinin azalması nedeniyle ortaya çıktığını düşünmekteyiz. Ancak arter kan gazı almadığımız için bunu kesin olarak değerlendirememekteyiz. Monara ve ark. da benzer olarak yaptığı çalışmada 0,07 mg/kg/sa midazolam sedasyonunda 2 L/dk O2 verilen hastalarda SpO2’nin düşmediğini belirtmişlerdir (9). Bizim çalışmamızda da tüm hastalara maske yolu ile 2 L/dk O2 uygulanmış ve gruplar arasında SpO2 değerleri açısından istatistiksel olarak anlamlı fark gözlenmemiştir. Bu sonuç Monara’nın çalışmasıyla uyumluluk göstermekte olup sedasyon uygulanan tüm hastalarda O2 uygulamasının ve monitörizasyonunun gerekliliğini vurgulamaktadır.
Midazolam ve propofol arzu edilen sedasyon seviyelerini sağlamak için infüzyona uygun, kolay titre edilebilir ajanlardır. Çalışmamızda arzu edilen sedasyon seviyesine her iki ajanda da kolaylıkla ulaşılmış ve gruplar arasında sedasyon skoru bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamıştır. Çelikel tarafından yapılan çalışmada da midazolam uygulanan grupta propofol uygulanan gruba göre ilaç sonrası 1. dk sedasyon seviyesi daha düşük olmasına karşın ilerleyen dönemlerde bizim çalışmamıza benzer olarak istenilen sedasyon düzeyine ulaşıldığı belirtilmiştir (4).
Bagdadi yaptığı çalışmada 2 mg/kg bolus propofol uyguladığı grupta apne gözlerken, 0,07 mg/kg bolus midazolam uyguladığı grupta solunum depresyonu gelişmediğini belirtmektedir (10). İki mg/kg bolus propofol ve 0,1 mg/kg bolus midazolam uygulanan bir çalışmada hiçbir grupta apneye rastlanmamıştır. Sadece propofol indüksiyonunu izleyen 1-2 dk. içerisinde solunumda müdahale gerektirmeyen hafif yüzeyelleşme gözledikleri belirtilmiştir (4). Nishiyama ve ark. 0,1 mg/kg bolus midazolam sedasyonu ile hastalarda respiratuvar yan etki gözlemediklerini belirtmişlerdir (11). Solunum yüzeyelleşmesi çalışmamızda propofol grubunda (n=6) anlamlı düzeyde yüksek gözlenirken, midazolam grubunda hiçbir olguda rastlanmamıştır. Çalışmamızda propofol ile sedasyonda müdahale gerektirmeyen hafif yüzeyelleşme görünmesine rağmen, hayatı tehdit ede apne hiçbir grupta gözlenmemiştir.
Sonuç olarak; spinal anestezi uygulanan hastalarda sedasyon amacıyla midazolam ve propofol kullanılması kardiyak ve respiratuvar değişikliklere yol açabileceğinden mutlaka monitörizasyon gereklidir. Hemodinamik ve solunumsal parametrelere etkisinin minimal olması ve hasta konforu açısından her iki ajanın da güvenle kullanılabileceğini vurgulamaktayız.