ÖZET

Mesane değişici epitel hücreli kanserinin takibi; sistoskopi, radyolojik yöntemler ve sitoloji ile yapılmaktadır. Bunların yanında bir çok farklı gurup üzerinde çalışılmış, denenmiş ve son yıllarda üzerinde durulan bir çok idrar tümör belirteci bulunmaktadır. Bu idrar tümör belirteçlerinin mesane kanseri tanı ve takibinde kullanılması, yapılan sistoskopi sayıları ve radyolojik yöntemlerin maliyetleri göz önüne alındığında faydalı olabilir. Kısacası bu yeni testler; ucuz, standart yöntemlerden daha duyarlı ve özgül olmalı, aynı zamanda gerekli sistoskopi sıklığınıda azaltmalıdır. Bizde bu konulara ışık tutmasını amaçlayarak, son zamanlarda yayımlanmış ve üzerinde çalışılmış olan idrar tümör belirteçlerini inceledik.

Giriş

Mesane kanseri (MK) prostat kanserinden sonra üriner sistemi tutan en sık ikinci malinitedir. Bu tümörlerin yaklaşık %90’ı ürotelyal kökenlidir. Geriye kalanlar ise skuamoz hücreli kanserler ile adenokanserlerdir ve çok az bir kısmıda küçük hücreli kanserdir. Tespit edilen bu kanserlerin yaklaşık %70’i yüzeyel (pTa, Pt1 ya da pTis) kanserlerdir. Bu kanserlerde %60-85 oranında nüks gözlenmekte ancak %80’ide submukozaya sınırlı kalmaktadır (1). Hastaların tanı ve takibi; üretrosistoskopi (ÜS), sitoloji ve üst üriner sistemin görüntülemeleriyle yapılmaktadır. Altın standart yöntem olmasına karşın üretrosistoskopi karsinoma in situ (Cis) alanlarını atlıyabilmektedir. Bu kısıtlamanın yanı sıra ÜS, invaziv ve pahalı bir işlemdir. Sitoloji ikinci sırada ki altın standart yöntem olmakla birlikte sadece %35 duyarlılığa ve %94 özgüllüğe sahiptir (2). Sitoloji, düşük dereceli tümörlerden çok yüksek dereceli tümörlerin ve Cis tümörlerin tespitinde başarılıdır. Mesanenin iltihabi durumları, infeksiyon ve intravezikal instillasyon yanlış pozitif sonuçlara neden olabilmektedir (3).

Sitolojinin ve ÜS’nin yukarıda belirttiğimiz kısıtlamalarından ve sistoskopinin invaziv olmasından dolayı, mesane kanserininin tanı ve takibinde kullanılabilecek noninvaziv, daha yüksek duyarlılık ve özgüllükte ve makul maliyetlerde yeni tümör belirteçlerinin araştırılması gereklilik olmuştur. Testlerin başarısını tayin etmekte, mesane kanseri insidansları farklı iki popülasyonda pozitif ve negatif prediktif değerlerin kullanılmasının yanıltıcı olabilecek olmasından ötürü, bunun yerine duyarlılık (hasta olanlar içinde testin hasta dedikleri) ve özgüllük (hasta olmayanlar içinde testin sağlam dedikleri) parametreleri esas alınmaktadır (4).

Bu çalışmanın amacı, mesane kanseri tanı ve takibinde kullanılabilecek son zamanlarda çalışılmış ve yayınlanmış en önemli idrar tümör belirteçlerini vurgulamaktır.

Bizler bu amaçla, PubMed üzerinden yayınlanmış olan derleme ve makaleleri inceleyerek yeni bir derleme yazmayı planladık.

Belirteçler:

1. Florasan in Situ Hibridizasyon (FISH)

Bir çok kanser türünde olduğu gibi mesane kanseride bazı kromozomal anomaliler göstermektedir. FİSH tekniği ile idrarın içine dökülmüş olan mesane hücrelerindeki kromozomal anomalileri tespit etmek mümkün olabilmektedir. Bu teknik için şu an kromozom 3, 7 ve 17 için spesifik problar bulunmaktadır.

Lokeshwar’ın bir çok vaka-kontrol çalışmasını inceleyerek yazdığı derlemede FİSH’ in duyarlılığı %69-87 olarak bulunmuştu (5). Tüm çalışmalar düşük derece (duyarlılık: %30-55) ve düşük evre (duyarlılık: 60-63) tümörlerde duyarlılığın düşük seviyelerde olduğunu göstermiştir. Ancak yüksek derece ve evre tümörlerin tespitinde duyarlılığı (%83-97) oldukça yüksektir. Cis tespitinde ise duyarlılığı tama yakındır. Özgüllüğüne gelince %80-95 olarak bildirilmiş ve bu değerler sitoloji ile kıyaslanabilir değerlerdir. FİSH’in düşük derece ve evredeki tümörlerin tespitinde başarısız olduğu durumuda kesin değildir. Jones’un yayınladığı başka bir derlemede de FİSH’in konvansiyonel sitolojiye oranla tüm derece ve evredeki mesane tümörlerinin tespitinde daha başarılı olduğu gösterilmiştir.

En önemli avantajı ÜS’de görülemeyen gizli hastalığı yakalayabilmesidir (6). Yanlış pozitif değerlerin, neoplastik ürotelyal değişim göstermekte olan hücreleride fark edebilmesinden kaynaklandığını düşünenler az değildir. Bir diğer avantajıda intravezikal Bacillus Calmette-Guerin (BCG) tedavisinden etkilenmemesidir (7). Bu iki özelliği, kanserin takibinde kullanılmasını mümkün kılmaktadır ancak güvenli bir şekilde kullanılabilmesi için uzun bir öğrenme eğrisine gerek duyması olumsuz yönüdür.

Sonuç olarak, getirdiği fazladan iş yükü ve yüksek maliyeti nedeniyle klinik kullanımı yeterli seviyelerde değildir. Yanlış pozitif sonuçlar ise, ileride oluşacak olan nüksleri tahmin ediyor olmasından kaynaklandığı söylenebilir. Ancak, FİSH’in düşük derece tümörlerin tespitinde geride kalmasına rağmen sitolojiden üstün bir teknik olduğu düşünülmektedir.

2. Mikrosatelit Analiz (MSA)

Mikrosatelitler insan genomunda bulunan; ileri derecede polimorfik ve kısa DNA tekrarlarıdır. Bir çok kanserde iki tip mikrosatelit değişikliği gözlenir. Mesane kanserlerinde ki değişiklik ise sıklıkla heterozigositi kaybı (LOH) şeklindedir (8). İdrara dökülmüş olan mesane hücrelerindeki mikrosatelitik değişiklikler, DNA primerlar kullanılarak polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) ile tespit edilirler.

Yapılan bir çok çalışmada duyarlılığı %72-97, özgüllüğü %80-100 arasında bulunmuştur (5). Konvansiyonel sitolojinin aksine, MSA düşük derece ve evre tümöleri yüksek derece ve evre tümörlerle aynı oranda tespit edebilmektedir (9).

Sonuç olarak MSA duyarlılığı ve özgüllüğü yüksek ancak karmaşık ve pahalı bir yöntemdir. Bu nedenlede günlük klinik uygulamalarda kullanılmamaktadır.

3. İmmunocyt

İmmunocyt, monoklonal antikorlar kullanılarak ürotelyal karsinom hücrelerindeki tümör ilişkili antijenleri tespit etmektedir. İşlem sırasında florasan işaretli üç antikor kullanılır ve bu yolla işaretlenmiş hücreler florasan mikroskobunda incelenir. Tekniğin duyarlılığı %38,5-100, özgüllüğü 73-84,2 arasında değişmektedir (10). Genel olarak baktığımızda, bu tekniğin duyarlılığının iyi ancak, konvansiyonel sitoloji ile kıyaslandığında özgüllüğünün düşük olduğunu söyleyebiliriz.

4. Telomeraz

Telomerler, insan kromozomunun sonunda yer alan bir çok, aynı, kısa, tekrarlayan TTAGGG nükleotid dizinlerinden oluşmaktadır. Görevi kromozomu stabilize etmek ve korumaktır (11). Telomerin bozulmasına neden olacak seviyeye ulaşana kadar, her hücre döngüsüyle meydana gelen hücre bölünmesinin neden olduğu telomer kısalaşması, sürmeye devam eder. Telomeraz tam bu noktada görev yapan, gerekli telomer uzunluğunu muhafaza etmek için telomer tekrarları ekleyen ribonükleoprotein yapıda bir enzimdir. Telomeraz normalde insan epitelinde aktif değildir ancak neoplazik hücrelerde aktif hale gelmektedir (34).

Telomeric Repeat Amplification Protocol (TRAP) yöntemi telomerazın enzimatik aktivitesini ölçer. Telomerik tekrarlar in vitro koşullarda sentezlenir, PCR ile büyütülür ve bir çok metodla görüntülenir (11). Mesane tümörünün doku çalışmalarında hücrelerin %86 oranında telomeraz pozitif ve nonneoplastik mesane dokularında ise negatif olduğu tespit edilmiştir (12). Lokeshwar bu tekniğin duyarlılığının %70-100, özgüllüğünün %60-70 arasında olduğunu bildirmiştir (5). Bu da özgüllüğünün sitoloji ile kıyaslandığında düşük olduğunu göstermektedir. Yaşın etkisini göstermesi açısından yapılan bozulma analizi, 75 yaşından büyük kadınlarda (duyarlılık: %91, özgüllük %69) yaşlı erkeklere kıyasla (duyarlılık: %64, özgüllük %59) testin daha doğru sonuçlar verdiğini göstermiştir (13). Buna sebep olarak, alt genital sistem epitel hücrelerinden yada iltihabi hücrelerden kaynaklanan canlı ve telomeraz pozitif nonürotelyal hücrelerin varlığı gösterilmiştir.

Sonuç olarak, telomeraz yüksek duyarlılığa sahip ancak düşük özgüllükte bir tekniktir. Test sonuçlarının yaştan ve inflamasyondan etkilenmesi de diğer bir eksi yönüdür.

5. BTA-TRAK ve BTA-stat

Her iki yöntemde idrarda kompleman faktör H ilişkili proteini ölçen yöntemin farklı uyarlamalarıdır. BTA-stat kolayca yapılabilen nicel bir yöntemdir. Van Rhijn ve arkadaşları tarafından yayınlanan bir derlemede duyarlılığının sitolojiden hafif yüksek, özgüllüğünün ise düşük olduğu ifade edilmiştir (14). BTA-stat %70 mediyan duyarlılığa ve %75 mediyan özgüllüğe sahipken, BTA-TRAK %69 duyarlılığa ve %65 özgüllüğe sahiptir (14). Her iki testde inflamasyon, enfeksiyon ve hematüri varlığında yanlış pozitif sonuçlar verebilmektedir (14).

Sonuç olarak, her iki testin kullanımı, düşük özgüllüğü ve yüksek yanlış pozitiflikleri nedeniyle sınırlı seviyede kalmıştır.

6. Hyalürinik Asit (HA) ve Hyalürinidaz (HAase)

HA (CD 44 için bir ligand) tümör hücresinin migrasyonunu, adhezyonunu ve anjiogenezini destekleyen bir glikozaminoglikandır. HAase ise, HA’i anjiojenik olarak aktif yapılarına parçalayan bir enzimdir. Artmış HA tümör stromasında yada idrarın içinde tespit edilebilir. HA konsantrasyonu ayrıca metastazla da ilişkilidir. Üç adet HAase gen tarif edilmiştir ve bunlardan tip 1 mesane kanserinde görülmüştür. HAase mesane tümör dokusunda tespit edilmiş ve miktarındaki artış tümör derecesiyle ilişkili bulunmuştur. Yapılan bir çalışmada tip 1 HAase aktivitisenin durdurulmasının hücre artışında 4 kat azalmaya neden olduğu görülmüştür. Aynı yayında, bu enzim tümörün invaziv karekterde olmasıyla da ilişkili bulunmuş ve düşük dereceli tümörlerde tespit edilememiştir15. Kombine testin duyarlılığı %83-945, özgüllüğü % 77-93,416 arasında değişmektedir.

Sonuç olarak, HA-HAase kombine testi ümit vaad eden, daha fazla çalışmaya ihtiyaç duyan, düşük veya yüksek derecedeki ve evredeki tümörleri yüksek duyarlılıklarla tespit edebilen bir testtir.

7. Nükleer Matriks Protein 22 (NMP22)

NMP22 bir nükleer matriks proteinidir ve mitoz bölünmenin önemli bir düzenleyicisidir. Tümör hücrelerinde artan mitozla NMP22 tespit edilebilir seviyelere ulaşacak kadar hücrelerden dışarı salınır. İlk NMP22 testi nicel bir ELISA testiydi (33). Grossman ve arkadaşları yaptıkları bir çalışmada bu yöntemle mesane kanserini %55,7 duyarlılıkla (aynı çalışmada sitoloji için %15,8) ve %85 özgüllükle (aynı çalışmada sitoloji için %99,2) tespit edebilmiştir (17). Bir sonraki çalışmalarında 668 hastadaki nüks oranlarını saptamada gelişim saptanmış ve kanser %49.5 duyarlılık ve %87,3 özgüllükle belirlenmiş ve üretrosistoskopi ile yakalanamamış 8 kanser vakası tespit edilebilmiştir (18).

Sonuç olarak NMP22 testi uygulaması kolay, sitolojiden daha iyi duyarlılığa sahip, özgüllük olarakta kıyaslanabilir, düşük derece tümörleride yakalayabilen ve BCG tedavisinden etkilenmeyen başarılı bir yöntemdir.

8. BLCA-4

Mesane kanserinde artış gösterdiği bilinen altı adet nükleer matriks proteini mevcuttur. Bunlardan bir taneside BLCA-4’tür. Yayınlanan serilerde duyarlılığı %89-96,4 ve özgüllüğü %95-100 arasında bulunmuştur (19). Bu sonuçlara bakınca BLCA-4, mesane kanserini tespit etmede yüksek duyarlılık ve özgüllüğe sahip diyebiliriz ancak daha büyük serilere de ihtiyaç duyulduğu muhakkaktır.

9. Sitokeratinler

Sitokeratinler ara filamanlardır ve asıl görevleri hücrelerin mekanik strese karşı koyabilmelerini sağlamaktır. İnsanlarda sitokeratinin 20 farklı izotipi bulunmakla beraber mesane kanseriyle ilişkili olanlar sitokertain 8, 18, 19 ve 20’dir. Urinary Bladder Cancer (UBC) testi sitokeratin 8 ve 18’in idrardaki parçalarını tespit eder (20). UBC testinin duyarlılığı %35-79 arasında seyretmekteyken, özgüllüğü sitolojiye göre oldukça düşüktür (5).

Sitokeratin fragman 21-1 (CYFRA21-1) sitokeratin 19’un çözünür bir parçasıdır, ELISA ile tespit edilir ve idrarda yada serumda ölçülebilir. Yapılan çalışmalara bakıldığında sınır değeri aşağı çekildiğinde duyarlılığı %80’lere kadar yükselmekteyken özgüllüğü yeterli seviyelere çıkamamaktadır, ancak her iki parametre açısındanda UBC testinden daha üstündür (21).

Sonuç olarak, CYFRA 21-1’in mesane kanserinin tanınmasında en etkili sitokeratin olduğu söylenebilir ancak, düşük derece mesane kanserlerinin yakalanmasında yeterince yardımcı bir tetkik olmadığı ve selim üriner hastalıklardan, instilasyon tedavilerinden oldukça etkilendiği vurgulanmalıdır.

10. Survivin

Survivin, hücre ölümünü düzenleyen protein ailesinden olup, apoptoz inhibitör ailesi olarak adlandırılır. Aşırı sentezi, apoptozun ekstrinsik ve intrinsik yolaklarını inhibe eder (22). Fetal büyüme ve gelişme esnasında üretilmekteyken yetişkin dokularda bulunmamaktadır, ancak kanser hücrelerinde en sık üretilen proteinlerdendir (23). Mesane kanserinde idrara salınır ve varlığı nüks, evre, progresyon ve mortalite ile yakından ilişkilidir (24). Survivin PCR ile idrarda tespit edilir. Literatürde duyarlılığı %64-94, özgüllüğü %93-100 arasında değişmektedir (25). Schultz ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada primer Ta evreli tümörleri kısa ve uzun dönem nükssüz olarak ayırabildiği gösterilmiştir (26). Survivin, uzun dönem nükssüz hastaların %71,4’ün de saptanırken, kısa dönem nükssüz hastaların %69,6’sın da tespit edilmiştir (26).

Sonuç olarak, survivin yüksek duyarlılık ve özgüllük değerleriyle ümit vaad etmekte ancak, ileri çalışmalarada ihtiyaç duymaktadır. Survivin nüks için prediktif bir test olarak ortaya çıkmakta ve ayrıca, gereksiz sistoskopileri önleyebilir bir test olarak gözükmektedir.

11. Büyüme Faktörleri

Bir çok büyüme faktörü belirlenmiştir. Epidermal growtg factor receptor (EGFR), vascular andothelial growth factor, tumour necrosis factor alpha, tip 1 insulin-like growth factor receptor bunlardan bazılarıdır. Tip 1 tirozin kinaz büyüme faktörü reseptörü olan EGFR, mesane kanseri gelişiminden sorumlu en önemli onkogenlerden birisi olarak sorumlu tutulmaktadır (27). Prognostik bir belirteç ve aynı zamanda da tedavi için bir hedeftir (27). Bu bilgilere rağmen, EGFR dahil büyüme faktörlerinin klinik uygulamalarda kullanılması yeterli bilgiye sahip olmamamızdan dolayı mümkün gözükmemektedir.

12. Proteomiks

Proteomiks, proteinlerin yapı ve fonksiyonlarını inceleyen bir çalışmadır. İnsan idrarında sayısız protein bulunur ve bu proteinlerin salınım oranlarındaki değişiklik mesane kanserinin erken tanısında faydalı olabilir gibi durmaktadır. Yapılan bir proteomik çalışmada testin duyarlılığı %90, özgüllüğü %90-97 olarak tespit edildi (28) ancak şu an için klinik olarak uygulanabilir bir yöntem değildir.

13. Lewis X Antijeni

Lewis ilişkili antijenler 4 alt gurupta incelenen hücre yüzey molekülleridir. Bunlardan sadece Lewis X antijeni mesane kanseriyle ilişkilidir ve tümörün derecesinden ve evresinden bağımsız olarak mesane kanseri hücresinden sentezlenir. Testin duyarlılığı %80, özgüllüğü %86’dır (29). İki ayrı idrar örneğinin çalışılması durumunda duyarlılık daha da artmaktadır.

14. Quanticyt

İlk çalışmalar, mesane yıkama sitometrisi için ümit verici sonuçlar vermişken, sonraki çalışmalar duyarlılığının sitolojiden hafif yüksek, özgüllüğünün ise hafif düşük olduğunu göstermiştir (30). Quanticyt, mesane yıkantısından elde edilen dökülmüş mesane hücrelerinde ki DNA içeriğini ve nükleer şekli inceleyen bir sistemdir. Mesane kanseri için düşük, orta ve yüksek risk skorları belirleyebilmektedir (31). Duyarlılığı %45-69 arasında, özgüllüğü %70-93 aralığında tespit edilmiştir (31). Çok sayıda hücreye ihtiyaç duymasından dolayı mesane kateterizasyonu gerektirir.

Sonuç

Mesane kanseri tespitinde idrar belirteçleri giderek gelişim göstermektedir. Bu nedenle de hepsini birden incelemek mümkün değildir. Genel olarak bahsettiğimiz belirteçlerin büyük bir çoğunluğunun duyarlılığı sitolojiden yüksektir ancak, özgüllükleri sitolojiden düşüktür. Mükemmel test, masa üzerinde birkaç dakika içinde sonuç veren testtir (33). Buna en yakın test şu an için NMP22 Bladder Check’tir. Sitolojiden daha yüksek duyarlılığa sahiptir ve klinikte kullanım için teknik olarak zor bir test değildir. BTA-stat testide kolay bir test ancak sonuçları sitolojiden kötüdür. Diğer testler ise genel olarak zordur ve pahalıdır. Telomeraz, BTA-TRAK ve CYFRA21-1 testleri selim ürolojik durumlardan etkilenir ve yanlış pozitif sonuçlar verebilmektedir (33). Bu nedenlede günlük klinik kullanımda daha az uygulanabilir bir yöntemdir. ImmunoCyt testi sınırlı özgüllüğü ve değişkenliği nedeniyle iyi bir tercih olmayacaktır. Survivin ve HA-HAase testleride yeterli duyarlılık ve özgüllüğe sahip olmakla birlikte kullanıma girebilmeleri için ileri çalışmalara ihtiyaç duymaktadır. Şu an için proteomiks, içi çok geniş ancak tamda dolu olmayan bir havuz gibi gözükmektedir.

Sonuç olarak, işe yarar belirteçler bulundukça maliyet analizleri ve kar-zarar araştırmaları hız kazanacaktır. Şu an için herhangi bir belirteç tek başına tanı ve takipte kullanılamamakta ve üretrosistoskopinin sıklığını azaltmamaktadır. Günümüzde yaygın olarak klinik uygulamalara girebilmeleri için daha bir çok araştırma yapılması gereklidir.