ÖZET

Malrotasyon, orta bağırsak olarak adlandırabileceğimiz “midgut”ın superior mezenterik arter çevresinde dönerken oluşan ve periton duvarına anormal fiksasyonla sonlanan anomalisidir. Yirmi yedi yaşında erkek hasta acil servisimize karın ve sağ omuz ağrısı, iştahsızlık, bulantı-kusma şikayetleri ile başvurdu. Fizik muayenesinde sağ üst ve alt kadranlarda hassasiyet, sağ kostovertebral açı hassasiyeti tespit edildi. Abdominal batın tomografisinde perfore apandisitle uyumlu radyolojik bulgular mevcuttu. Hastaneye yatışının ikinci gününde operasyona alınan hastada perfore apandisit saptandı. Hasta apendektomi ve apse drenajını takiben ameliyat sonrası üçüncü gününde herhangi bir komplikasyon gelişmeden taburcu edildi. Sunduğumuz vakada erişkinlerde nadir olarak semptom veren intestinal malrotasyonlu bir olguda akut apandisit; tanı ve görüntüleme bulguları ile birlikte tartışılmıştır. Malrotasyonu semptom vermeden erişkin çağa ulaşan hastanın atipik yerleşmiş çekum nedeni ile apandisit klinik tablosu farklı gelişmiştir. Tetkik aşamasında malrotasyon varlığı, klinik tanıyı geciktirerek morbiditeyi arttırabilmektedir.

Giriş

kut apandisit cerrahi acillerde en sık rastlanan akut karın nedenlerinden biri olmasına rağmen bağırsak malrotasyonuna seyrek rastlanmaktadır (1). Superior mezenterik arterin çevresinde orta bağırsağın saatin tersi yönünde yapması gereken rotasyonunu gerçekleştirememesi sonucu oluşan pozisyonel anomaliye malrotasyon denir ve bu durum sadece çekumun sağ alt kadrandaki standart yerine yerleşmesine engel olmakla kalmaz, superior mezenterik arterin de venin sağında seyretmesi ile sonuçlanır. Akut apandisit kliniğinde eğer hastada asemptomatik malrotasyon mevcut ise teşhiste zorluk ve tedavi kararı almakta kaçınılmaz gecikmeler yaşanabilir ve klinisyeni gerçek tanıdan uzaklaştırabilir (2,3). Anomali nedeni ile artan morbidite, malpraktis olmasa da, klinisyenin ayırıcı tanıda yer alması açısından apandisitin her türlü karın ağrısını taklit edebileceğini bilmesi, bilgisayarlı tomografiden acil şartlarda da faydalanması gerekir. Özellikle sol tarafta yerleşmiş çekum mevcut ise apandisit, divertiküler hastalıkla dahi karışarak klinisyeni açmaza düşürebilmektedir. Acil cerrahi kliniğimizde tedavi ettiğimiz 27 yaşındaki erkek hastanın; teşhisinde ve ameliyatında karşılaştığımız zorlukların irdelenmesinin ilgili literatüre katkıda bulunacağını umuyoruz.

Olgu

Acil cerrahi servisimize başvuran 27 yaşındaki erkek hasta yaygın karın ağrısı, en fazla her iki skapula en fazla hissedilen sırt ağrısı, sağ omuz ağrısı, bulantı ve kusma ile başvurdu. Fizik muayenede sağ üst ve alt kadranlarda rebound hassasiyet ile sağ kostovertebral hassasiyet mevcuttu. Batın ultrasonografisinde özellik yoktu. Bilgisayarlı tomografide ise safra kesesi loju ile sağ böbrek arasında içinde hava kabarcıkları izlenen intraabdominal büyük bir apse ve bunun çevresine toplanmış ince bağırsak ansları gözlendi (Resim 1). Hastanın yatış gününde vücut ısısı 37.5 oC, lökosit sayısı ise 10000/mm3 idi. Hastada yatışının ikinci gününde lökosit sayısının 18000/mm3 olması, vücut ısısının da 38.5 oC’ye yükselmesi nedeniyle perfore apandisit düşünülerek operasyon kararı alındı. Mc Burney insizyonu ile batına girildiğinde apendiks ve çekum sağ alt kadrandaki normal lokalizasyonunda bulunamadı. İnsizyon hokey sapı şeklinde sağ subkostal alana doğru uzatılmasını takiben çekum; karaciğer sağ lob altında, safra kesesinin sağ lateralinde rotasyonunu tamamlamamış halde bulundu (Resim 2) ve apendiks perfore ve nekroze olarak saptandı (Resim 3). Apendektomi yapıldı ve perforasyon bölgesinde apse aspire edilerek perforasyon bölgesi ve batın bol serum fizyolojik ile irrige edilip subhepatik bölgeye dren konularak batın kapatıldı. Hasta ameliyat sonrası gentamisin-klindamisin kombinasyonunu içeren geniş spektrumlu antibiyoterapiyi takiben 3. gününde şifa ile taburcu edildi. Kolonun hepatik fleksurası oluşmadığı ve çekumun safra kesesi yatağında yerleşmesi nedeniyle sunulan vaka “Stringer Tip IIIc orta bağırsak malrotasyonu” olarak sınıflandırıldı.

Tartışma

İntestinal malrotasyon, orta bağırsak olarak adlandırılan ‘midgut’ın superior mezenterik arter çevresinde dönerken oluşan ve periton duvarına anormal fiksasyonuyla sonlanan, erişkinlerde çoğunlukla asemptomatik seyreden bir kusurdur. Çeşitli serilere göre; canlı doğumlarda %0,03-%0,5 arasında değişen sıklıkta rastlanan malrotasyonların %80’i infantil dönemde bulgu vermekte ve semptomatik bulgular saptanan bebeklerin de büyük çoğunluğu kaybedilmektedir (4). Bu nedenle erişkinlerdeki gerçek insidans bilinmemektedir (1). Erişkinlerdeki malrotasyon genellikle kural olarak başka bir sebeple ameliyat edilen hastalarda rastlantısal olarak saptanmaktadır (5). Nadiren malrotasyona bağlı midgut ve çekum volvulusu oluşursa bağırsakta iskemi, obstrüksiyon veya kronik karın ağrılarına rastlanılabilmektedir. Sunduğumuz vakada olduğu gibi safra kesesi ve duodenuma komşu yerleşmiş çekuma bağlı apandisitte total duodenal obstrüksiyon bildirilmiştir (6).

Normal koşullarda semptom vermeyebilen malrotasyon anomalisi, sunulan vakada olduğu gibi, üzerine farklı bir hastalık eklendiğinde semptomatik hale geçebilir. Sonuç olarak atipik karın ağrısı veya değişken semptomatoloji morbiditeyi kaçınılmaz şekilde etkileyebilir. Literatürde sol tarafta yerleşmiş çekum varlığında olası bir apandisitin divertiküler hastalık ile dahi karışabildiği sıklıkla rapor edildiğinden, türlü karın ağrısının ayırıcı tanıda apandisitin de düşünülmesi gerekir. Arter ile venin yer değiştirmesine her malrotasyon vakasında rastlansa da, bu transpozisyonun tespit edildiği vakaların sadece %25’inde malrotasyon vardır. Bu nedenle pankreasın unsinat bölümünün yokluğu da radyolog için daha güvenilir bir tanı koydurucu bulgu olabilir. Bilgisayarlı tomografinin %90’dan fazla başarı ile malrotasyon mevcudiyetindeki apandisiti tespit ettiği kabul edilmektedir (7). Stringer’in (8) sınıflandırmasına göre hepatik fleksuranın oluşmasına rağmen çekumun fikse olmadığı durum, sunduğumuz vakada da olduğu gibi Tip 3c olarak adlandırılmaktadır. Malrotasyonda unutulmaması gereken bir nokta da superior mezenterik ven ile arterin yer değiştirmesidir. Malrotasyonda ven solda, arter sağda yer alarak normal anatominin tam tersi damar yerleşimine neden olurlar. Ancak bu duruma her malrotasyonda rastlansa da, sadece bu anomaliye özgü olduğu düşünülmemeli ve teşhiste yardımcı olsa da, patognomonik bir özellik olduğu kanısına varılmamalıdır. Batın içinde kitlesi olan kişilerde veya tamamen sağlıklı bireylerde de bu tür ters damar yerleşimine rastlanılabilir. Çünkü arter ile venin yer değiştirdiği olguların sadece %25’inde malrotasyon mevcuttur (9). Pankreasın unsinat bölümü de malrotasyon vakalarında aplazik olduğundan teşhis sırasında ipucu sağlayabilmektedir (9-12). Sunduğumuz vaka cerrahlar için olduğu kadar radyologlar için de önem taşımakta olup, konuyla ilgili literatürün büyük çoğunluğu radyoloji departmanlarından rapor edilmektedir. Özellikle böyle malrotasyon anomalisi bulunan vakalarda apandisit teşhisinde bilgisayarlı tomografi önemli bir rol oynamakta ve erken tanıyı kolaylaştırarak istenmeyen morbiditeleri azaltmaktadır.