ÖZET

Amaç:

Laparoskopik parsiyel nefrektominin, 4 cm’nin üzerindeki böbrek tümörlerinde güvenilirliğinin ve etkinliğinin değerlendirilmesi.

Yöntemler:

Kliniğimizde, Mayıs 2009 ve Haziran 2013 tarihleri arasında laparoskopik parsiyel nefrektomi uyguladığımız hastaların dosyalarını geriye dönük olarak gözden geçirdik. Hastalar tümör boyutuna göre iki gruba dağıtıldı. Tümör boyutu <4 cm ve >4 cm olanlar sırasıyla grup 1 (n=45) ve grup 2 (n=20) olarak ayrıldı. Demografik veriler, operatif ve operasyon sonrası parametreler iki grup arasında karşılaştırıldı. Ayrıca histopatolojik inceleme ve cerrahi sınır durumu değerlendirildi.

Sonuç:

Laparoskopik parsiyel nefrektomi böbrek tümörleri için kabul edilebilir onkolojik sonuçları ile beraber etkin ve uygulanabilir bir yöntemdir. Bununla beraber >4’den büyük tümörlerde kan transfüzyon oranı ve pelvikaliksiyel sistem tamir ihtiyacı daha fazladır.

Bulgular:

Hastaların ortalama yaşı 59,2±10,9 (dağılım: 26-81) yıl olarak saptandı. Ortalama tümör boyutu ve ortalama RENAL nefrometri skoru grup 2’de, grup 1’e göre istatistiksel olarak anlamlı yüksekti. Ortalama operasyon ve sıcak iskemi süresi iki grup arasında benzerdi fakat tahmini kanama miktarı ve kan tranfüzyonu ihtiyacı grup 2’de anlamlı olarak yüksekti. Açık cerrahiye geçiş grup 2’de iki hastada, grup 1’de ise bir hastada meydana geldi. Kontrol edilemeyen kanama nedeniyle grup 2’de bir hastaya radikal nefrektomi yapıldı. Gruplar arasında operasyon öncesi ve operasyon sonrası 3. ayda bakılan kreatinin değerleri arasında fark bulunmadı. Cerrahi sınır pozitifliği sırasıyla grup 1’de %0 iken, grup 2’de %5 olarak bulundu.

Giriş

Böbrek hücreli kanser (BHK) üriner sistem tümörleri içinde en öldürücü olanıdır ve son 30 yıl içinde insidansları artarak %2,3’ten %4,3’e çıkmıştır (1). Görüntüleme yöntemlerinin daha sık kullanılmasıyla beraber böbrek içinde sınırlı, metastatik olmayan, rastlantısal olarak saptanan BHK’lı hasta sayısı artmaktadır (2,3). Ayrıca görüntüleme yöntemlerinde BHK tanısı konulan 4 cm’den küçük böbrek kitlelerinin, histopatolojik incelemelerde %25’e varan oranda benign karakterli olduğu saptanmıştır (4). Tüm bu bilgilerin ışığında böbrekte saptanan küçük boyutlu kitlelerde nefron koruyucu cerrahi önemli bir seçenek haline gelmiştir.

Laparoskopik enstrümanların gelişmesi ve cerrahi tecrübenin artması ile beraber böbrek tümörü için ilk laparoskopik parsiyel nefrektomi (LPN) 1993 yılında Winfield ve ark. tarafından yapılmıştır (5). Lane ve ark. 2007 yılında yayınladıkları LPN olan 37 böbrek tümörlü hastanın 5 yıllık takiplerini içeren çalışmada BHK’ye bağlı ölüm bildirmemişlerdir (6). Yine Gill ve Aron literatürde 10 yıllık LPN deneyimini gözden geçirmişler ve LPN’nin açık cerrahiye göre daha az kan kaybı, daha çabuk iyileşme ve benzer onkolojik sonuçlara sahip olduğunu bulmuşlardır (7). Bu başarıların bir sonucu olarak LPN teknik olarak zor bir ameliyat olarak kabul edilmekle beraber böbrekte saptanan daha büyük boyutlu kitlelere uygulanmaya başlanmıştır (8,9).

Bu çalışmada LPN’nin >4 cm’den büyük BHK’lerde etkinliği ve güvenilirliğini araştırmayı amaçladık.

Yöntemler

Kliniğimizde Mayıs 2009- Haziran 2013 tarihleri arasında yapılan LPN olgularının verileri geriye dönük olarak incelendi. Operasyonların tümü üç farklı cerrah tarafından uygulandı. Bu dönem içinde açık parsiyel nefrektomi olan hastalar çalışma dışında tutuldu.

Hastaların başvuru anındaki şikayetleri ve operasyon tarihindeki yaş, cinsiyet, vücut kitle indeksleri, ek hastalıkları, Amerikan Anestezi Derneği skorlamaları kaydedildi. Böbrek kitlelerinin tamamı kontrastlı tüm batın tomografi yada kontrastlı tüm batın manyetik rezonans (kreatinin yüksek olduğu ya da kontrast madde allerjisinin olduğu durumlarda) yöntemleri ile değerlendirildi. Tümör boyutu hesaplanırken, görüntüleme yöntemlerin de tümörün en uzun çapı esas alındı. Ayrıca tüm hastaların RENAL nefrometri skorları hesaplandı. Tüm hastaların işlem öncesi aydınlatılmış onamları alındı.

Cerrahi Teknik

Operasyonların tümü transperitoneal yöntem ile 3 gerektiği durumlarda 4 trokar ile gerçekleştirildi. Tümörü tam olarak ortaya koymak için böbrek tamamen serbestleştirildi ve böbrek hilusu ortaya konduktan sonra vasküler kontrol için damar askıları kullanıldı. Renal parankim tümör sınırından en az 0,5 cm uzak olacak şekilde elektrokoter ile işaretlendi. Vasküler yapıların klemplenmesinin ardından tümör soğuk makas ile kesildi. Pelvikaliksiyel sisteme girildiği durumlarda ilk olarak pelvikaliksiyel sistem onarımı yapıldı. Sonrasında renal parankim çift kat olarak emilebilir dikişler ile kapatıldı.

Hastaların tamamı, kitlenin en uzun boyutu 4 cm’den büyük (grup 2) ve 4 cm’den küçük (grup 1-kontrol grubu) olmak üzere iki gruba ayrıldı. Operasyon sırasında meydana gelen tahmini kanama, kan transfüzyon ihtiyacı, sıcak iskemi süresi, operasyon süresi, toplayıcı sistem tamir ihtiyacı gruplar arasında karşılaştırıldı. Ayrıca gruplar komplikasyonlar, radikal nefrektomi ve açık operasyona geçiş açısından karşılaştırıldı.

Her iki grup erken dönem komplikasyonlar, operasyonun erken dönem kreatinin düzeyine etkisi ve tümörün histopatolojik değerlendirmeleri açısından incelendi. Erken dönem komplikasyonlar hastanede kalış süresince meydana gelen komplikasyonlar olarak değerlendirildi. Operasyon sonrasında kanama; anjioembolizasyon ve tekrar operasyon ihtiyacı olarak kabul edildi. Ayrıca pelvikaliksiyel sistemden idrar kaçağı uzamış drenajın olduğu durumlarda, drenden kreatinin gönderilerek kontrol edildi. Böbrek fonksiyonları operasyon sonrası 3. ayda bakılan kreatinin düzeyleri esas alınarak değerlendirildi. Tümörlerin patolojik incelemeleri ve cerrahi sınır pozitiflikleri not alındı.

İstatistiksel Analiz

İstatistiksel analizde IBM Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) 16.0 yazılımı kullanıldı. Nicel değerlerin ortalamalarının karşılaştırmasında Kolmogorov-Smirnov homojenite testi yapıldı. Heterojen dağılım gösteren özelliklerin karşılaştırmalarında ise non parametrik test olan Mann Whitney U testi kullanıldı. Homojen dağılım gösteren özelliklerin ortalamalarının karşılaştırmasında Student T testi kullanıldı. Ortalama takip süresi, operasyon öncesi kreatinin değeri, hemoglobin düşüşü, operasyon sonrası üçüncü ay kreatininin değeri, operasyon sırasında hesaplanan kanama miktarı ve iskemi süresi değerlerinin gruplar arasında karşılaştırmalarında bu özellikler heterojen dağılım gösterdiğinden Mann Whitney U testi kullanıldı.

Bulgular

Toplam 65 hastanın tümör boyutu 4 cm’den küçük olan 45 tanesi grup 1, tümör boyutu 4 cm’den büyük olan 20 tanesi ise grup 2 olacak şekilde iki gruba ayrıldı. Ortalama yaş toplamda 59,2+10,9 (dağılım: 26-81) yıl olup iki grup arasında benzerdi (p=304). Her iki grup başvuru anındaki şikayet, ortalama BMI, cinsiyet ve ASA skorları açısından anlamlı farklılık taşımıyordu. Yan ağrısı (%47,7) ve hematüri (%10,8) en sık rastlanılan şikayetler olarak tespit edilirken hastaların önemli bir kısmı (%36,9) rutin kontrolleri ya da başka bir sebepten dolayı araştırılırken tanı aldı.

Grup 1’de iki hasta (%4,4), grup 2’de üç hasta (%15) olmak üzere toplamda beş hastanın (%7,7) soliter böbreği mevcuttu. Gruplar arasında tümörün tespit edildiği taraf ve böbrek lokalizasyonu arasında anlamlı fark tespit edilmedi (p=0,678 ve p=0,191). En sık alt böbrek kutubundan kaynaklanan kitlelere (%50,8) LPN uygulandı. Ortalama böbrek tümörü boyutu ve RENAL nefrometri skoru grup 2’de 48,7±12,4 mm ve 7,5±1,7, grup 1’de ise 30,6±6,9 mm ve 5±1,5 olup, grup 2’de grup 1’e göre her iki değerde anlamlı olarak yüksek olarak hesaplandı (p=0,001). Hastaların demografik özellikleri ve böbrek kitlelerinin özellikleri Tablo 1’de özetlemiştir.

Her iki grup arasında operasyon süresi açısından anlamlı fark tespit edilmedi (p=0,297). Sıcak iskemi süresi grup 2’de (21,6±3,77 dk.) grup 1’e (18,27±7,34 dk.) göre uzun olarak hesaplanmasına rağmen fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (p=0,60). Ortalama tahmini kan kaybı ve ortalama kan transfüzyonu oranları grup 2’de, grup 1’e göre anlamlı olarak fazlaydı (p=0,018 ve p=0,014) (Tablo 2). Grup 2’de pelvikaliksiyel sistem tamiri yapılan hasta sayısı anlamlı olarak daha fazla saptandı (p=0,01). Grup 2’de iki hastada kontrol edilemeyen kanama nedeniyle açık operasyona geçildi. Bir hastaya radikal nefrektomi yapılırken, diğer hasta açık cerrahi ile kanama kontrolü yapıldı. Grup 1’de ise bir hastada teknik zorluk nedeniyle açık operasyona geçildi.

Hastaların operasyon sonrası hastanede kalış süreleri incelendiğinde böbrek tümörü boyutu 4 cm’den büyük olan hastalarda hastane kalış süresinin anlamlı olarak uzun olduğu görüldü (p=001). Operasyon sonrası dönem de hiçbir hasta da pelvikaliksiyel sistemden idrar kaçağına rastlanmadı. Operasyon sonrası hemaglobin düşüşü grup 2’de daha fazla olmakla beraber, iki grup arasında anlamlı farklılık yoktu (p=0,261). Hastaların 3 ay kontrol kreatinleri arasında anlamlı fark saptanmadı (p=0,261).

Böbrek tümörlerinin histopatolojik özellikleri Tablo 3’te özetlenmiştir. Her iki grupta da en sık renal hücreli karsinoma rastlanırken, anjiomiyolipom ve onkositom tanı alan diğer tümör alt tipleri olarak saptanmıştır. Gruplar arasında tümör alt tipleri arasında anlamlı fark saptanmamıştır (p=0,267). Ortalama takip süresi grup 1’de 20,9±9,4 ay grup 2’de ise 20,5±10,1 ay olarak hesaplandı. Cerrahi sınır pozitifliği tümör boyutu 4 cm’den büyük olan grupta bir hasta da saptanmış olup hastaya ek girişim uygulanmamış olup 6 ay takibinde hasta da lokal nüks ya da metastaza dair bulguya rastlanmamıştır.

Tartışma

Böbrek tümörü tedavisinde radikal nefrektominin etkinliği kanıtlanmasına rağmen, hastaların uzun dönem takiplerde kronik böbrek yetmezliği ile karşı karşıya kalmaları ürologları nefron koruyucu cerrahiye yöneltmiştir. Patard ve ark. 729 hastalık serilerinde parsiyel nefrektomi uygulama oranı son 20 içerisinde %1,6’dan %19,6’a çıkmıştır. Dört santimetreden küçük böbrek tümörleri için ise bu oran aynı seride %46,9’a ulaşmıştır (10). Lau ve ark. ise 10 yıllık takipler sonucunda radikal nefrektomi uygulanan hastalarda kronik böbrek yetmezliği oranını %12,4, NKC uygulanan hastalarda ise %2,3 olarak bulmuşlardır (11). Teknik olarak zor ve tecrübe isteyen bir yöntem olmakla beraber LPN ile, açık cerrahi yöntemin prensiplerine bağlı kalarak daha az morbidite ve benzer onkolojik sonuçlar elde edilmiştir.

Uzamış iskemi süresi, LPN sonrasında azalmış böbrek fonksiyonları ve artmış komplikasyonlarla ilişkilidir. Porpiglia ve ark. iskemi süresinin 30 dakikayı geçtiği 18 hastayı inceledikleri çalışmada, bir senelik takip sonucunda bu hasta grubunda renal fonksiyonların kısmi olarak düzeleceği ve renal disfonksiyon gelişme riskinin arttığını saptamışlardır (12). Thompson ve ark. ise tek böbrekli 362 hastanın açık ve LPN datalarını incelemişler, 25 dakikalık iskemi süresinin böbrek fonksiyonlarını korumak için üst sınır olarak bildirmişlerdir (13). Bizim serimizde ise iskemi süresi grup 1’de 18,27±7,34 dk., grup 2’de 21,6±3,77 dk. olmak üzere toplamda 19,29±6,61 dk. olarak hesaplandı. Tümör tabanının ve parankimin dikilmesi LPN iskemi süresini en çok uzatan faktördür. Biz Rubinstein ve ark. tanımladığı teknik ile Hem-o-Lok klipleri renal parankimden geçtiğimiz dikişlerin sonuna koyarak iskemi süresini azaltmaya çalıştık (14). Hastaların 3. ay kontrol kreatinin değerlerinde preoperatif değerlerle karşılaştırıldığında artış görülmemesinin en önemli sebebi olarak kısa iskemi süresini görmekteyiz.

Kanamaya bağlı komplikasyonlar LPN sonrasında en sık karşılaşılan komplikasyonlardır ve farklı serilerde %0 ila %20 arasında oranlar verilmiştir (6,7,11,12). Yazarların kanamaya bağlı komplikasyonları değerlendirirken değişik parametreleri göz önüne almalarıda bu oranlar arasında farklılıklar oluşmasında etkendir. Richstone ve ark. en az bir ünite kan transfüzyonunu gerektiren kanamayı kanamaya bağlı komplikasyon olarak değerlendiriken, Wheat ve ark. ani hemaglobin düşüşüne yol açan kanamayı komplikasyon olarak kabul etmişlerdir (15,16). Biz çalışmamızda ise organ kaybına neden olan ya da açık operasyona geçilmesine yol açan kanamayı komplikasyon olarak kabul ettik. Kan transfüzyonu grup 1’de 2 hastaya (%4,4), grup 2’de 5 hastaya (%25) yapılmasına rağmen kanama nedeniyle sadece grup 2’de bir hastaya laparoskopik radikal nefrektomi yapılmış, bir hastada ise açık operasyona geçilmiştir.

Pelvikaliksiyel sistem yaralanmaları LPN sonrasında sık karşılaşılan diğer bir komplikasyondur. Parsiyel nefrektomi sonrasında üriner fistül gelişimi %2-10 arasında değişmekle beraber serimizdeki hiçbir hasta da uzamış üriner kaçağa rastlanmamıştır (17,18). Grup 2’de pelvikaliksiyel sistem tamiri gereken hasta sayısı daha fazla olmakla beraber, pelvikaliksiyel sistem onarımı yapılan hastalara D-J stent yerleştirilmesinin üriner kaçağı engellediğini düşünmekteyiz.

Parsiyel nefrektomi sonrasında tümör nüksünün önlenmesindeki en önemli basamak kitlenin cerrahi sınırları negatif olacak şekilde çıkarılmasıdır. Operasyon sonrasında positif cerrahi sınır oranı %1,8-2,4 arasında değişmektedir. Birçok yazar güvenli cerrahi sınırın tümör kapsülünün en az 0,5-1,0 cm uzağı olduğunu belirtmişlerdir (9,14,15). Duvdevani ve ark. 301 hastalık çalışmalarında cerrahın çıplak gözle tümörün tamamının çıkarıldığına inanması durumunda tümör tabanından patolojik örnekleme almanın gerekli olmadığını tespit etmişlerdir (19). Tüm bunların yanında LPN sonrasında cerrahi sınır pozitifliğinin ek tedavi ihtiyacına etkisi tartışmalıdır. Permpongkosol ve grubu LPN sonrasında cerrahi sınır pozitif olan hastalarla, cerrahi sınır negatif olan hastaların ortalama 32 aylık takiplerinde benzer onkolojik sonuçlara sahip olduklarını bulmuşlardır (20). Çalışmamızda tümör boyutu 4 cm’den büyük olan hasta grubunda sadece bir hastada operasyon sonrası cerrahi sınır pozitifliğine rastlanmış olup, hastanın 6. ay takiplerinde tümör nüksüne rastlanmamıştır.

İlk deneyimlerimizi sunduğumuz çalışmamızın önemli eksik noktaları mevcuttur. Retrospektif dizaynı ve sınırlı sayıda hasta içermesi çalışmanın en büyük eksiklerindendir. Diğer taraftan operasyonların stardart teknikle yapılmasına karşın farklı cerrahlar tarafından yapılması cerrahın deneyime bağlı olarak incelenen parametreleri etkileyebilir.

Sonuç

Çalışmamız LPN’nin 4 cm’den büyük renal kitlelerde de başarıyla uygulanabileceğini göstermiştir. Buna karşın artan tümör boyutu ile beraber komplikasyon oranlarıda artmaktadır. Bununla beraber hasta sayısı fazla, prospektif, randomize çalışmalarla sonuçlarımızın desteklenmesi gerekmektedir.

Yazımızda çıkar çatışması yoktur ve hiçbir kurum yada satıştan maddi destek alınmamıştır.

Çalışmamızın retrospektif yapısından dolayı etik kurul onayına gerek duyulmamıştır.