ÖZET

Amaç:

Tirozin kinaz reseptörü c-kit ve ligandı olan Stem Cell Faktör (SCF) çoğu küçük hücreli akciğer kanseri (KHAK) hücre dizilerinde birlikte eksprese olmaktadır. Bu çalışmanın amacı, KHAK’da CD117 (c-kit) ekspresyonunun sıklığını ve prognostik marker olarak rolünü araştırmaktadır.

Yöntemler:

KHAK tanısı olan olguların demografik ve klinik verileri kaydedildi. Parafine yatırılmış doku örneklerinin c-kit ekspresyonu, immünohistokimyasal olarak incelendi. Seksen yedi olgunun immün boyanma sonuçları sağkalım ve diğer klinik parametreleri ile karşılaştırıldı.

Sonuç:

KHAK’da yeni prognostik markerlara ve daha etkili tedavi rejimlerine ihtiyaç vardır. Bizim sonuçlarımız gelecekte KHAK’da c-kit inhibitörlerinin araştırılacağı klinik çalışmalara ışık tutabilir.

Bulgular:

Çalışmaya dahil edilen 87 olgunun yaş ortalaması 51,1±9,9 yıl idi. Olguların 39’u (%44,8) sınırlı hastalık (SH) ve 48’i (%55,2) yaygın hastalık (YH) evresinde idi. Seksen yedi olgunun 21’inde (%24,1) c-kit ekspresyonu pozitif bulundu. C-kit pozitif olguların ortalama sağkalım süresi 10,2 ay (CI=5,7-14,7), c-kit negatif olgular da ise 14,7 ay (CI=10,7-18,6) olarak bulundu. Her iki grup arasında istatiksel olarak anlamlı sağkalım farkı saptanmadı (p=0,264).

Giriş

Küçük hücreli akciğer kanseri (KHAK) tüm akciğer kanseri olguları içinde erkeklerde %10-20, kadınlarda %10-30 arasında görülmektedir (1). Hızlı seyri, erken dönemde hematojen ve lenfatik yayılım göstermesi, kemoterapiye (KT) başlangıçta hızlı yanıt vermesi gibi özellikleri ile diğer akciğer kanseri alt tiplerinden ayrı bir grup olarak değerlendirilir. Yalnızca cerrahi ve radyoterapi ile kür sağlanması mümkün değildir. Tedavi edilmeden bırakılırsa mortal seyreden bir hastalıktır (2). KHAK’da prognozu etkileyen faktörleri araştırmak amacıyla çeşitli çalışmalar yapılmış, özellikle hastalığın evresi, performans statatüsü yaş, cinsiyet, metastaz sayısı, kilo kaybı olması, laktat dehidrogenaz (LDH), alkalen fosfataz (ALP), albumin, nöron spesifik enolaz (NSE) ve sodyum düzeylerinin prognoza etkili olduğu saptanmıştır. Son yıllarda moleküler düzeyde yapılan progrostik faktör araştırma çalışmaları artmıştır. Akciğer kanserinin moleküler biyolojisinin son yıllarda daha iyi anlaşılması ile hedefe yönelik yeni tedavi seçenekleri gündeme gelmektedir. Bugün hedefe yönelik tedavilerin en popülerlerinden biri tirozinkinaz inhibitörleridir.

Hücre yüzey antijeni olan CD117 (c-kit) 145 kD moleküler ağırlığında olan bir proto-onkogendir, plazma membranında bulunan bir reseptör tirozin kinazdır ve tek zincirli tip 1 glikoprotein yapıda olup 976 aminoasitten oluşur. 1990’ların başında stem cell faktörünün (SCF) c-kit ligandı oluğu keşfedilmiştir (3). C-kit ve SCF’nin birlikte çeşitli hematolojik ve non-hematolojik malignitelerde rol oynadığına dair kanıtlar bulunmuştur (4,5). Kit’in kinaz aktivitesinin mast hücreli lösemi (mastositoz), germ hücreli tümörler, gastrointestinal stromal tümörler (GİST), akut myeloblastik lösemi, nöroblastoma, melanom, over ve meme kanseri ile KHAK gibi tümörlerin patofizyolojisinde rol oynadığı gösterilmiştir (6).

KHAK tümör örneklerinde yapılan çalışmalarda c-kit veligandı SCF’nin %70 oranında eksprese edildiği gösterilmiştir (7).

Bu sonuçlar KHAK’ın otokrin büyüme regülasyonunda c-kit expresyonunun rol oynadığını düşündürmüştür. KHAK’ta c-kit ekspresyonunun araştırıldığı çalışmaların çoğu hücre kültür ve hayvan modellerindeki DNA analizine dayanmaktadır (7,8). Çalışmamızın amacı KHAK olgularında, c-kit ekspresyonunu immünohistokimyasal (İHK) olarak belirlemek ve c-kit ekspresyonu ile KHAK ilişkisini ve sağkalıma olan etkisini araştırmaktır.

Yöntemler

Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Medikal Onkoloji Bilim Dalı’nda KHAK tanısı alan 162 olgu retrospektif olarak incelendi ve histolojik preperatlarında İHK boyalar için uygun olan 87 örnek çalışmaya alındı. Patolojik inceleme öncesi kemoterapi tedavisi uygulanmış olan olgular, takipleri yetersiz olan, biyopsi veya ameliyat örneklerine ulaşılamayan, kanser dışı nedenlerden ölen ve daha öncesine ait malignite hikayesi olan olgular çalışma dışı bırakıldı.

İmmünohistokimyasal İnceleme

Preperatlardaki ksilenle deparafinize edilen doku kesitlerine, alkolle dehidrate edildikten sonra c-kit İHK boya çalışması, Streptoavidin-Biotin tekniği kullanılarak uygulandı. Tümoral dokuda %10’dan fazla hücrede c-kit antikoru ile sitoplazmik veya membranöz boyanma pozitif olarak değerlendirildi.

C-kit immünoreaktivitesinin değerlendirilmesi için tüm kesit yüzeyi, Olympus BX50 marka ışık mikroskobunda, 200 ve 400’lük büyütmede sistematik olarak tarandı. Tümör hüclerinde %10’un üzerinde sitoplazmik veya membranöz boyanma gösterenler c-kit pozitif, %10’un altında boyanma gösteren kesitler ise c-kit negatif olarak kabul edildi. Pozitif kontrol için gerekli örnekler, c-kit ekspresyonu gösterdiği önceden saptanmış olan GİST kesitlerinden elde edildi.

İstatistiksel Değerlendirme

İstatistiksel analizlerde; ortalamalar için T-test ve Tek yönlü varyans analizi; parametrik testler için gerekli varsayımların karşılanamadığı durumlarda Mann-Whitney U test kullanıldı. Oranlar için Pearson ki-kare, Fisher ki-kare testleri kullanıldı. Ortalama yaşam süresine, bağımsız değişkenlerin prognostik etkisini araştırmak için multivariate (çok değişkenli) cox regresyon analizi yapıldı. Anlamlı bulunan değişkenlerin sağkalımla ilişkisini göstermek amacıyla Kaplan-meier testi kullanıldı. Tüm istatistiksel analizler SPSS for Windows versiyon 10.0 modülünde yapıldı.

Bulgular

Hastaların yaş, cinsiyet, sigara kullanımı, hastalık yaygınlığı, evre, tümör boyutu (T), lenf nodu tutlumu (N), metastaz varlığı, LDH düzeyi değerleri Tablo 1’de gösterildi.

C-kit ekspresyonu açısından değerlendirilen dokulardaki örneklerin 76’sı (%87,3) primer hastalık bölgesinden, 11’i (%12,6) metastazlardan (kranial, karaciğer, yumuşak doku, laminektomi) elde edildi.

Olgularımızın yaş ortalaması 57,1±9,9 (33-77) yıl olarak saptandı. Olguların 80’i (%92) erkek, 7’si (%8) kadındı.

Seksen yedi olgunun 62’sinde (%71,3) ilk tedavi rejiminin KT olduğu saptandı. Ayrıca ilk tedavi olarak 5 (%5,7) olguya akciğer operasyonu (lobektomi vb.), 5 (%5,7) olguya metastaz rezeksiyonu, 12 (%13,8) olguya radyoterapi ve 3 (%3,4) olguya ise sadece destek tedavisinin uygulanmış olduğu tespit edildi. Hastaların kemoterapi yanıtına göre dağılımı Tablo 2’de gösterildi.

Olgular ilk başvuru anında saptanan metastaz yerleri açısından değerlendirildiğinde, 39 (%44,2) olguda tanı anında uzak metastaz saptanmadığı, 7 (%8,1) olguda beyin metastazı, 8 (%9,3) olguda karaciğer metastazı, 2 (%2,3) olguda kemik metastazı, 2 (%2,3) olguda sürrenal metastaz, 25 (%29,1) olguda multipl metastaz (karaciğer, sürrenal, kemik, kranial vb.), 2 (%2,3) olguda karşı akciğer metastazı ve 2 (%2,3) olguda diğer bölgelerde metastaz olduğu saptandı.

İlk seçim kemoterapi uygulanmış olan 82 olgunun 27’sinin (%32,9) ikinci seçenek kemoterapi almış olduğu görüldü. Ortalama ikinci seçim kemoterapi siklus sayısı 3,9’du.

C-kit İmmünboyanma Sonuçları

Tümör hücrelerinin en az %10’unda membranöz ve sitoplazmik boyanma, İHK olarak pozitif kabul edildi. C-kit pozitif boyanan olgumuz Resim 1’de, c-kit negatif olgumuzun İHK boyanma örneği Resim 2’de gösterildi. C-kit ile pozitif boyanma, 87 olgunun 21’inde (%24,1) saptandı. Tüm olguların %75,9’unda (n=66) c-kit ekspresyonu saptanmadı. Olguların hiçbirinde nükleer boyanma gözlenmedi.

İncelenen dokular, yaklaşık 10 yıllık parafin bloklardan elde edildi. Ortalama blok yılından (4,1 yıl) daha eski ve daha yeni olan bloklar, c-kit ekspresyonu açısından karşılaştırıldı. Eski ve yeni bloklar arasında anlamlı fark bulunmadı (pearson ki kare testi, p=0,702).

C-kit ekspresyonu negatif olguların yaş ortalaması 57,0±9,8 yıl, pozitif olguların yaş ortalaması 57,6±10,2 yıl olarak bulundu. Yetmiş yaşın altındaki olguların %76’sında ve 70 yaş üzeri olguların %75’inde c-kit ekspresyonu negatif olarak bulundu. C-kit ekspresyonu ile yaş arasında anlamlı bir ilişki bulunmadı (p=0,673).

Kadın olguların %29’unun, erkeklerin %24’ünün c-kit ekspresyonu gösterdiği saptandı. Cinsiyet ile c-kit ekspresyonu arasında anlamlı bir ilişki bulunmadı (p=0,535).

Evrelendirme ile c-kit ilişkisi değerlendirildiğinde; sınırlı hastalık evresindeki olguların %28’inde, yaygın hastalık evresinde olan olguların %20,8’inde c-kit ekspresyonu pozitif olarak bulundu. Evre ile c-kit arasında anlamlı bir ilişki saptanmadı (p=0,459).

Kemoterapiye tam veya kısmi yanıt gösteren ve stabil kalan olgular ile ilerleme gösteren toplam 57 olgu, c-kit ekspresyonu açısından karşılaştırıldı. Tam, kısmi yanıt sağlanan veya stabil kalan olgularda c-kit ekspresyon sıklığı %26 ve progresyon gösteren olgularda c-kit ekspresyon sıklığı %18 olarak bulundu. Aralarında anlamlı bir ilişki gösterilemedi (p=0,465).

TNM evrelemesine göre T0-2 evresinde bulunan 24 olguda, c-kit ekspresyon sıklığı %30 ve T3-4 evresinde olan 62 olguda c-kit pozitifliği %35 oranında bulundu. T evresi ile c-kit ekspresyonu arasında anlamlı ilişki bulunmadı (p=0,439). C-kit ekspresyonu ile olguların karakteristik özellikleri arasındaki ilişki Tablo 3’de gösterildi.

Seksen yedi olgunun ortalama genel sağkalım süresi 13,7±1,5 ay, hastalıksız sağ kalım süresi 9,2±0,9 ay olarak saptandı. Analiz edilen parametreler arasında sağkalım üzerine etkili faktörlerin; hastalığın yaygınlık derecesi, tümörün evresi, serum LDH düzeyi ve kemoterapiye başlangıç yanıtı olduğu bulundu (Cox regresyon analizi ile) (Tablo 4). C-kit ekspresyon özelliğinin olguların sağkalım sürelerini etkilemediği saptandı (p=0,264).

Tartışma

C-kit bir büyüme faktörü olan SCF’nin glikoprotein yapısında olan reseptörüdür. SCF’nin çeşitli hematopoetik hücre dizinlerinin proliferasyonunda rol oynadığı gösterilmiştir (9). Ayrıca KHAK hücre dizilerinde c-kit reseptörü ve SCF için mRNA eksprese edildiği saptanmış ve bu genetik materyallerin, tümör hücresinin sağkalım ve büyümesinde otokrin büyüme halkası oluşturduğu düşünülmüştür (10). Yapılan çalışmalarda KHAK’da c-kit expresyonu değerlendirilmiş, ekspresyon oranları ve olguların klinikleri üzerindeki etkisinin değişken olduğu saptanmıştır.

C-kit pozitifliğini tümör hücrelerinin en az %5’inde boyanma olması olarak kabul edilen bir çalışmada, c-kit ekspresyonu %83,3 olarak bulunmuştur (11). Boyanma oranı bizim çalışmamızda %10 olarak kabul edildi ve c-kit ekspresyon sıklığı %24,1 olarak saptanmıştır.

Taze tümör dokularında yapılan çalışmalardaki c-kit ekspresyon oranı %60 ve %81 olarak tespit edilmiştir (7,12). Bu çalışmalarda bizim çalışmamızdan farklı olarak hücre dizileri veya taze tümör örnekleri kullanılmış ve özellikle kit genetik materyali araştırılmıştır. Biyopsi örneklerinde yapılan çalışmalarda ise c-kit ekspresyon sıklığı %53,3 veya %37 olarak rapor edilmiştir (13,14). Bizim çalışmamızda ise KHAK’lı hastaların c-kit ekspresyonu parafin bloklarda %24,1 olarak bulunmuştur.

KHAK’da İHK olarak c-kit ekspresyon sıklığının parafin bloklarda araştırıldığı çalışmaların sonuçları çelişkilidir. Ancak hepsinin ortak özelliği KHAK’lı hücre dizilerinde ve taze tümör dokularında yapılmış olan çalışmalarda saptanan c-kit ekspresyonunun daha düşük oranda bulunmasıdır.

KHAK’lı yaygın hastalık evreli hastalarda araştırılan bir çalışmada c-kit ekspresyonu %27,9 olarak bulunmuştur (15). Bu sonuçlar bizim sonuçlarımıza yakın olmakla birlikte bizim çalışmamızda hem yaygın hastalık hem de sınırlı hastalık evreli hastalarda c-kit ekspresyonu bakılmıştır. Bizim çalışmamızda olduğu gibi bu çalışmada da KHAK’da c-kit ekspresyonunun prognostik önemi olmadığı saptanmıştır. C-kit ekspresyonunun prognostik öneminin olmadığını gösteren başka bir çalışmada c-kit ekspresyon sıklığı %51 bulunmuştur (16).

C-kit ekspresyonunun kötü prognostik özellik olduğunu bildiren bir çalışmada, c-kit ekspresyon sıklığı, kemoterapiye başlangıç cevabı ve hastalık evresinin prognostik faktör olduğu gösterilmiştir (14).

KHAK için diğer prognostik faktörlere bakıldığında, serum LDH düzeyindeki düşüklüğün iyi prognostik özellik olduğu, performans durumu, lezyonların lokal yaygınlığı, radyoterapi ve evreleme işlemlerinin tamamlanmasındaki geçen sürenin bağımsız prognostik faktör olduğu gösterilmiştir (17,18). Bizim çalışmamızdaki prognostik faktörlerin ise serum LDH düzeyi, hastalığın yaygınlığı, tümörün T evresi ve ilk seçim kemoterapiyle sağlanan başlangıç yanıtının olduğu görülmektedir.

Sağkalım süresi ile c-kit ekspresyonunun karşılaştırıldığında, c-kit (+) olguların sağ kalım süreleri 6 ay, c-kit (-) olguların 31 ay olduğu ve c-kit (-) olguların sağkalım süresinin daha uzun olduğu görülmüştür. Ayrıca multivariate analizlerde c-kit ekspresyonu ile sağkalım süreleri arasında anlamlı bir ilişki saptanmamıştır (13). Bu çalışmada ise c-kit (+) hastalarda ortalama sağkalım süresi 10,2 ay, c-kit (-) olgularda 14,7 ay bulundu. Multivariate istatiksel analizlerde sağkalım sürelerine etki eden faktörler araştırılarak, c-kit ekspresyonunun prognostik rolünün olmadığı gösterilmiştir.

Sonuç olarak; diğer çalışmalarla uyumlu olarak, KHAK’da c-kit ekspresyonunun prognostik faktörlere ve sağkalım süresine olan etkisi gösterilememekle birlikte, hedefe yönelik tedavi olarak c-kit inhibitörlerinin KHAK tedavisinde etkili olup olmayacağını değerlendirmek için daha kapsamlı çalışmalara ihtiyaç vardır.