ÖZET

Triyaj protokolleri, standart resüsitasyon teknikleri ve hasar kontrol cerrahisinin etkisiyle majör travmalardan sonra sağkalım oranlarının arttığı gözlenmiştir. Ancak bu durum sağ kalanların daha farklı problemlerle karşılaşmasına neden olmuştur. Karın duvarının geçici olarak kapatılması hastayıölümcül bir travmanın sonuçlarından korurken, cerrahın değişik sorunlarla yüzleşmesine neden olmaktadır. Yetersiz doku bütünlüğü veya aşırı gerginlik nedeniyle karın duvarının primer kapatılamadığı, açık karın olguları da bunlar arasındadır.

Giriş

Hasar kontrol cerrahisinin (HKC) etkisi ve abdominal kompartıman sendromunun (AKS) patofizyolojisinin anlaşılması ile travmatik ve non-travmatik cerrahi durumlarla baş etmede büyük ilerlemeler kaydedilmiştir (1-5). Patofizyolojisinin de anlaşılması ile intra-abdominal hipertansiyon (İAH) ve abdominal kompartıman sendromu (ACS) kritik hastalarda daha sık saptanır hale gelmiştir. AKS, karın duvarı ve karın içi organlara azalan kan akımı ile birlikte respiratuar ve kardiyovasküler sistemi etkileyen kritik düzeylerin üzerindeki intra-abdominal basınç artışışeklinde tanımlanmaktadır. Masif kan transfüzyonu ve yüksek volümlerde sıvı replasmanı gerektirecek derecede yaralanması olan hastalarda, uzamış laparatominin de etkisiyle intraperitoneal ve retroperitoneal yapıların ödem ve distansiyonu sıklıkla gözlenmektedir. Bu hastalarda viseral yapıların da volümünün anlamlı derecede arttığı gözlenen diğer bir bulgudur. Volüm artışı veya HKC uygulanarak kompreslerle packing yapılan ve re-laparatomi planlanan hastalarda orta hat insizyonların primer kapatılması intra-abdominal basıncın daha da artışına sebebiyet vereceği için mümkün olmamaktadır (6). Bu grup hastaların %40-70’inde definitif cerrahi sonrasında primer fasyal kapatma sağlanamamaktadır (7-9). AKS’nin gelişimini önlemek için abdominal insizyonun açık bırakılması en kesin ve basit yöntemdir. Karnın tekrar kapatılabilmesi uzamış viseral ödem nedeniyle geç dönemde gerçekleşmektedir. Bu süre içerisinde karın duvarının muskülofasyal yapılarında kontraksiyon meydana gelmekte ve geniş bir orta hat defekti oluşmaktadır. Abdomenin tamamen açık bırakılması ise sıvı kaybına neden olur. Ayrıca evisserasyon sonucu karın içi organların ve barsakların yaralanması söz konusudur. Bu yüzden kesin kapatma yapılamayan hastalara İAH azalana kadar geçici kapatma usulleri uygulanır (Tablo 1) (10). Bunun için sadece cilt kapatılabilir, steril üriner irrigasyon ya da parenteral nütrisyon torbaları dikilebilir, absorbe olan veya olmayan meshler kullanılabilir, negatif basınçlı yara tedavisi veya Wittmann yama uygulanabilir (11,12). Bu uygulamalar arasında negatif basınçlı yara tedavisi ve Wittmann yama uygulanması primer fasyal kapama oranlarını arttırırken (13) diğer yöntemlerde fasyaların yaklaştırılması mümkün olmamakta ve hastalar “planlı ventral herni” oluşumuna bırakılarak geç dönemde insizyonel herni onarımı uygulanmaktadır (11,14).

Açık Karın Kapatılmasına Genel Yaklaşım ve Rekonstrüktif Teknikler Geçici Kapama Yöntemleri

Baker Tekniği ve Bogota Bag Uygulaması

“Bogota Bag” ucuz ve uygulaması kolay bir yöntemdir.Üç litrelik üriner irrigasyon ya da parenteral nütrisyon torbaları steril bir şekilde cilde veya karın duvarı fasyasına dikilir, torbanın yumuşak, karın duvarına göre şekil alabilen ve şeffaf olma özellikleri viseral yapılarda meydana gelebilecek komplikasyonların gözlenmesine olanak sağlar (15-19). Baker tekniği ise pek çok cerrahi kliniğinde bulunan ekipmanla uygulanabilecek bir pansuman olup, steril bir şekilde yapılan pansuman arasına yerleştirilen aspiratörler sayesinde pansumandaki ıslaklığın sürekli emilmesi sağlanır (20-22). Ancak her iki uygulama da cildin korunması konusunda yetersiz olup son yıllarda giderek daha az oranda kullanılır hale gelmiştir.

Negatif Basınçlı Yara Tedavisi

Vakum yardımlı kapama (V.A.C. Tedavisi© Kinetic Concepts Inc, San Antonia, TX, USA) tedavisi kullanıma girmeden önce sekonder iyileşme sağlanana kadar pansumanların sıkça değiştirilmesi açık yaralarda uygulanan genel yaklaşımdı (23-25). Negatif basınçlı yara tedavisi (NBYT) kompleks cerrahi yaralara yaklaşımı ve iyileşme süresini olumlu yönde etkilemiştir. Sistem yaranın kapanması için optimum bir ortam oluşmasına olanak sağlamaktadır. NBYT, iyileşme için nemli bir ortam yaratmakla birlikte ortamdaki enfeksiyöz ajanları uzaklaştırarak sağlıklı granülasyon dokusu oluşmasına yardımcı olmaktadır (23-25). NBYT pek çok tipteki yaralarda kullanılabilmektedir; kompleks açık karın yaraları, alt ekstremite yaraları, bası yaraları ve dekubitis ülserler, vb. NBYT, stabil olmaması nedeni ile cerrahiye alınamayan hastalarda operasyon için uygun hale gelene kadar uzun süreli olarak da kullanılabilmektedir. Açık karın yaralarında AKS gelişme insidansını azaltmakta, viseral yapıları koruyarak fasyal kapatma zorunluluğunu ortadan kaldırmaktadır. Ayrıca mekanik olarak sağladığı etki ile yara kenarlarının ve oblik kasların orta hatta yaklaşmasını sağlamaktadır. Bu etkiyle de daha yüksek oranda primer fasyal kapama gerçekleşmesine yardımcı olmaktadır. NBYT’de kullanılan geniş porlu köpüğün, hücre çoğalması ve proliferasyonunu stimüle ettiği, anjiogenez ve granülasyonu arttırdığı ve ekstrasellüler matriks oluşumunu bozan matriks metalloproteinazı azalattığıöne sürülmektedir. Ancak kullanılan bu materyalin, sünger veya gazlı beze olan üstünlüğü henüz ortaya konmamıştır. NBYT yara iyileşmesi sırasında açığa çıkan sıvının emmekte ve yarayı kontrakte ederek çapının küçülmesini sağlamaktadır (23-25). NBYT, aşırı kanama, yara yerinde enfeksiyon ve uzun süreli NBYT rağmen düzelme sağlanmayan olgularda kullanılmamalıdır.

İnterpozisyonel Mesh Yerleştirilmesi

Yetersiz doku ve aşırı gerginlik nedeniyle primer fasyal kapamanın mümkün olmadığı açık karın olgularında prostetik geçici mesh’lerin kullanımına da zaman zaman yer verilmektedir (26). Ancak bu tip yaralar yüksek oranda kontaminasyon ve beraberinde enfeksiyon riski taşıdıkları için bu tarz materyallerin kullanılması beraberinde pek çok soruna neden olmakta çoğu zamanda mesh’in çıkarılmasını gerektirmektedir. Ayrıca açık karın olgularında fistül varlığı veya gelişme riski olması kullanımlarını büyük ölçüde sınırlamaktadır (27-29). Bununla birlikte absorbe olmayan mesh’lere alternatif olarak sunulan domuz ince barsağı submukozasından elde edilen absorbe olabilir ektrasellüler matriks türevi mesh Surgisis® vaka serileri bazında kullanıma girmiştir (30). Surgisis®’in açık abdominal yaralarda kullanımı ilk olarak Irak savaşı sırasında Johnson ve Paquette (30) tarafından gerçekleştirilmiş, daha sonrasında sivil yaralanmalardaki kullanımına dair çalışma Ginting ve ark. (31) tarafından sunulmuştur. Literatürde Surgisis®’in kontamine alanlarda kullanımı ile ilgili altıçalışma bulunmaktadır. Bu çalışmalardan üç tanesinde rekürren herni ve diğer üçünde de seroma formasyonu tanımlanmıştır. Helton, Surgisis® kullandığı 53 hastasının 17’sinde reoperasyon tarif edilmiş ve endikasyon olarak enfeksiyondan kanamaya kadar çok çeşitli nedenler sıralamıştır (32). Gupta ve ark. (33) 41 vakalık serisinde 29 aylık takip sırasında rekürrense rastlamamış ancak bir hastada seroma tarif etmiştir. Surgisis®’i çeşitli herni onarımlarında kullanıldığı 116 hastalık seride ise, 11 hastada seroma ve 12 hastada mesh’in yerinden çıkarılmasını gerektirecek enfeksiyon olduğu tespit edilmiştir (34). Açık karın gibi kontaminasyon ve enfeksiyon riskinin yüksek olduğu durumlarda sentetik mesh’lerin kullanılması ciddi komplikasyonlara neden olmaktadır. Surgisis®, özellikleri nedeniyle bu tarz meshlere alternatif olmakta ancak ürünün özelliğine bağlı olarak rekürrens, enfeksiyon ve seroma oluşumu gibi sorunları da içermektedir.

Rekonstrüktif Teknikler

İAH ve karın içi enfeksiyon kontrol altına alındıktan sonra açık karın olgularında kalıcı kapamanın yapılması gerekmektedir. Gerginliğin tamamen kaybolduğu olgularda primer fasyal kapama mümkündür. Fasyanın kontrakte olduğu ancak viseral yapıların üzerinde granülasyon dokusu meydana gelen olgularda planlı ventral herni oluşumuna izin verilmesi uygulanan bir yöntemdir. Burada granülasyon dokusunun üstü split-thickness deri grefti ile kapatılır. Viseral yapılar, 6-12 ay gibi bir sürede deri greftinden ayrıldıktan sonra karın duvarıçeşitli rekonstrüksiyon teknikleriyle kapatılır. Karın duvarını oluşturan fasyaların ayrılması (bilateral anterior rektus abdominis kılıfının flep olarak kaldırılması ve bu gibi seperasyon teknikleri) veya mesh kullanımı bu teknikler arasındadır (35). Sentetik mesh’lerin kullanımı fistül oluşma ve enfeksiyon riski nedeniyle sınırlıdır. Yukarıda bahsi geçen allograft mesh’lerse umut vaat etmekle birlikte yaygın olarak kullanıma henüz girmemiştir.

Açık Karın ile Birlikte Görülen Komplikasyonlar

Enfeksiyöz Komplikasyonlar

Cerrahi alan enfeksiyonu ve intra-abdominal apse gelişimi, açık karın olgularının %83’ünde görülmektedir (36-39). Enfeksiyon ve apse gelişimi, açık karın olarak takip edilme süresinin uzunluğu ve eşlik eden barsak patolojisinin ciddiyeti ile paralellik göstermektedir. Safra kaçağı (%8-33) ve enterokutanöz/enteroatmosferik fistül (%2-25) majör etiyolojik neden olarak karışımıza çıkmaktadır (36).

Cerrahi alan enfeksiyonu özellikle fasyal kapamada mesh kullanılan hastalarda ciddi problem teşkil etmektedir ve bu tarz hastaların yönetimi ile ilgili çok az veri bulunmaktadır. Bu durumdaki hastalarda mesh’in çıkartılması temel yaklaşımdır (40). Ancak mesh yerleştirilen ve takibinde enfeksiyon gelişen hastalarda geniş fasyal defekten kaçınmak amacı ile mesh’in parsiyel çıkartılması uygulanan bir yöntem olmakla birlikte, geniş debridman ve antibiyoterapiye rağmen hastalarda yüz güldürücü sonuçlar elde edilememektedir (41). Özellikle sentetik mesh’lerin kullanımı bu hastalarda daha ciddi problemlere neden olmaktadır. Bu grup hastalarda fasyal yapıları kapamada mümkün olduğunca hastaların kendi fasyal yapıları kapamada kullanılmalı, aksi halde biyolojik mesh’ler tercih edilmelidir (39,42). İnsan ve domuz kökenli fasyal biyoprotezler barsak üzerine mükemmel uyum sağlamakta ancak, kısa ömürlü olmaktadırlar (30,43). Ayrıca bu tarz biyolojik materyallerle birlikte sık karşılaşılan diğer problemlerse akut enfeksiyon, mekanik yetersizlik ve uzun dönemde orijinal fasya defektinin olduğu alan üzerinde diyastazis rekti şeklinde yalancı bir fıtık görünümü oluşturmalarıdır (43).

Açık karın olgularında izole intra-abdominal apse gelişimi karşılaşılan bir durum olmakla birlikte tedavisinde perkutanöz yaklaşım çoğu zaman mümkün olmamaktadır. Hastalar operatif drenaj ile tedavi edilmektedirler (44).

Enterik Fistüller ve Açık Karın

Enterokutanöz fistül (EKF) oluşumu açık karın olgularında %5-19 oranında görülen en sık rastlanan ikinci komplikasyondur (8,11). Sadece açık karında görülen özel bir fistül tipi “entero-atmosferik” fistüldür (11). Ancak bu tip fistülün tedavisi barsağın üstünüörten iyi vaskülarize bir dokunun olmayışı nedeni ile çok güçtür. Fistülden gelen enterik içerik, barsağın atmosferle sürekli teması, altta yatan hastalık nedeniyle mevcut katabolik süreç, protein kaybı ve enfeksiyon/sepsis nedeni ile bu durum yüksek mortaliteye sahiptir. Başarısız sonuçlarla birliktelik gösterse de fibrin glue veya aselüller dermal matriks uygulamaları literatürde bulunmaktadır (45). Açık yara tedavisi veren kişinin bu konuda deneyimli olması ve fistül oluşumuna neden olabilecek yara bakım yöntemlerinden uzak durması ve yeterli nütrisyonun sağlanması fistülle baş etmede en hassas noktalardır.

Entero-atmosferik fistül oluştuktan sonra NBYT fistülü içeriğini yaranın geri kalan kısmından uzak tutabilmek amacıyla kullanılabilmekte ve ayrıca fistül kapanmasına da yardımcı olmaktadır (32). Burada tedavinin anahtarı fistül içeriğini kontrol altına almaktır. Cerrahi eksteriorizasyon/ proksimal diversiyon faydalı olabilir, ancak inflamasyon nedeni ile kısalan mezo ve ince barsaklardaki ödem nedeni ile işlemin gerçekleştirilmesi güç olabilir (46). Fistülün etrafının Bogota bag etrafına sütüre edilmesi ile oluşturulan stomaya, stoma adaptör ve torbasının yerleştirilmesi genel cerrahla tarafından uygulanan bir yöntem olmakla birlikte etkinliği çok sınırlıdır (32). Açık karın olgularında fistülün entübasyonu fistül ağızını daha da büyüteceği için önerilmemektedir. Fistül üzerinin iyi kanlanan bir doku ile örtülmesi en etkili yaklaşım olup fistülden gelenin kontrol altına alınmasına olanak sağlamaktadır ancak, fistülün kapanması bu uygulama da bile garanti değildir (47). Hasta stabil hale geldikten sonra fistüle olan segmentin rezeksiyonu bir diğer cerrahi seçenektir. Bir diğer önemli konu da açık karın olarak tedavi edilen hastalarda giriş yerinde fistül gelişme riskinden dolayı cerrahi veya perkutanöz beslenme tüpü yerleştirilmemesi gerektiğidir (46). Böyle bir beslenme tüpü yerleştirilmeden önce abdominal kapanmanın ve barsakların üzerinin granülasyon dokusu ile örtülmesinin beklenmesi gerektiği unutulmamalıdır (48).

Fistül tedavisi üç fazda gerçekleştirilmelidir; a) hastanın stabilizasyonu-akut metabolik, hemodinamik ve enfeksiyöz durumların tedavisi, b) fistülün değerlendirilmesi-anatomik lokalizasyonu ve output’un tespit edilmesi, c) fistülün tedavisi (49). Tüm genel yaklaşıma rağmen proksimal yerleşimli tümörlerde kapanma çok zor olmakta, bununla beraber düşük output'lu kolonik fistüllerde spontan kapanma görülebilmektedir.

Sonuç

HKC ile sağlanan başarı beraberinde yönetimi oldukça zor olan açık karın yaralarını getirmiştir. Açık karın yaralarının kontrol altına alınması için geliştirilen NBYT’den allograft mesh’lere kadar değişen çeşitlilikteki tedavi seçenekleri umut vaat etmektedir. Yeni tedavi stratejileri ile HKC’de sağlanan gelişmeler belki de önümüzdeki yıllar içerisinde açık karın yaralarının daha az görülür hale gelmesine olanak sağlayacaktır.