ÖZET

Kardiyopulmoner baypas (KPB) sisteminde başlangıç solüsyonu olarak çeşitli kristalloid ve kolloidler kullanılmaktadır. Çalışmamızın amacı, KPB sırasında başlangıç solüsyonu olarak kullanılan kristalloid ve kolloidinlerin etkilerini karşılaştırmaktır.

Hastane bilimsel komite onayı ve onamları alındıktan sonra elektif koroner arter baypas cerrahisi geçirecek 40 hasta çalışmaya alındı. Prospektif planlanan çalışmada hastalar randomize olarak başlangıç volümü kritalloid alacak grup 1 (n=20) ve kolloid (%6 HES 130/0,4) alacak grup 2 (n=20) olarak ikiye ayrıldı. Her iki gruba standart anestezi ve KPB yöntemi uygulandı. Hemodinamik ölçümler kaydedildi. Laboratuvar değerleri ve plazma kolloid ozmotik basınçları ölçüldü.

KPB sonrası kardiyak indeks kolloid grubunda kristalloid grubuna göre daha yüksekti. Kolloid ozmotik basınç ise kristalloid grubunda, kolloid grubuna göre daha düşüktü. Postoperatif kanama ve renal fonksiyonlar her iki grupta benzerdi.

Başlangıç solüsyonu olarak hemodilüsyon için kullanılan kristalloidler yetersiz onkotik aktiviteye sahiptir. Çalışmamızda bu amaçla kullanılan %6 HES 130/0,4’ün erişkin hastalarda klinik etkinliğe ve güvenirliğe sahip olduğu sonucuna vardık.

Giriş

Kalp cerrahisi operasyonlarında kardiyopulmoner baypas (KPB) sistemi için çeşitli kristalloid ve kolloid solüsyonları başlangıç volümü olarak kullanılmaktadır. Yapılan çalışmalarda hala hangi solüsyonun kullanılacağı tartışma konusudur (1). KPB’de kristalloid solüsyonlarının kullanılması hemodilüsyona ve kolloid ozmotik basıncın düşmesine neden olmaktadır (2,3). Başlangıç solüsyonuna kolloidlerin eklenmesi ise kolloid ozmotik basıncı korumakta ve damar dışına sıvı kaçışını engelleyerek interstisyel ödemi azaltmaktadır. KPB sırasında, damar içi ve damar dışı volüm durumunda meydana gelen değişiklikler, sıklıkla postoperatif dönemde kalp-akciğer fonksiyonlarında bozulmaya yol açmaktadır (4). Ayrıca kolloidlerin kalp debisini koruyarak yüksek riskli hastalarda, postoperatif morbiditeyi ve hastanede kalış süresini kısaltığı görülmüştür (4). Bu amaçla kullanılan hidroksietil starch (HES) solüsyonlarının albümin kadar etkili plazma genişletici oldukları gösterilmiştir (5). Son yıllarda kalp cerrahisinde kullanımı artan HES 130/0,4 orta moleküler ağırlıklı (130 kD MA ve 0,4 molar) nişasta solüsyonudur. Plazmadan başlangıç eliminasyonu 30-45 dak, terminal faz eliminasyonu ise yaklaşık 12 saattir. Hızlı eliminasyon ve düşük serum konsantrasyonuna rağmen plazma genişletici ve kolloid ozmotik basıncı arttırıcı etkisi uzun sürmektedir. Kanamaya olan etkileri açısından albüminden farklı olmaması ve maliyetinin düşük olması albümine alternatif olarak kullanılmasını artırmaktadır (3,5).

Çalışmamızda, KPB sisteminde başlangıç solüsyonu olarak rutinde kullanılan ringer solüsyonu ile HES130/0,4’ün hemodinamik değişkenlere, damar dışı akciğer suyunun dolaylı göstergesi olan serum ozmotik basıncına, postoperatif dönemde kanama ve renal ve solunum fonksiyonları üzerine etkilerini karşılaştırmayı amaçladık.

Yöntemler

Hastane bilimsel komite onayı ve onamları alındıktan sonra elektif koroner arter baypas cerrahisi geçirecek ASA II-III sınıfına giren 40 hasta çalışmaya alındı. Diabetes mellitusu, renal, solunum ve serebrovasküler yetmezliği, koagülasyon bozukluğu ve sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu %45’in altında olan hastalar çalışmaya dahil edilmedi. Prospektif planlanan çalışmada hastalar randomize olarak KPB sisteminde başlangıç volümü olarak kristalloid solüsyonu alacak grup 1 (n=20) ve kolloid solüsyonu alacak grup 2 (n=20) olarak ikiye ayrıldı. Kristalloid grubunda 1100 ml ringer solüsyonu, mannitol (%20) 3 ml/kg, sodyum bikarbonat (%4,2) 5 ml/kg, K+ 5,5 mmol ve heparin 5000 IU kullanıldı. Kolloid grubunda ise %6 HES 130/0,4 (Voluven, Fresenius) 20 ml/kg kullanıldı. Premedikasyondan sonra ameliyathaneye alınan hastalar monitorize (EKG, pulse oksimetre, invaziv arter) edildi. Anestezi indüksiyonu 10 µg/kg fentanil, 2 mg/kg propofol ve kas gevşetici 0,1 mg/kg pankuronyum bromür ile sağlandı. İnternal juguler venden termodilüsyon kateteri 7 F (Edwars, Lifesciences) takıldı. Her iki grupta anestezi indüksiyonu sonrası, KPB öncesi, KPB sonrası, postoperatif 1., 12. ve 24. saatlerde; santral venöz basınç (SVB), pulmoner arter basıncı (PAB), pulmoner kapiller uç basıncı (PKUB), kalp debisi (KD), kalp indeksi (Kİ), pulmoner damar direnci (PDD), sistemik damar direnci (SDD) ölçümleri yapıldı. Ameliyat boyunca oksijen saturasyonu (SpO2), kalp hızı (KH), sistolik, diastolik ve arter basınçları (SAB, DAB, OAB) ve saatlik idrar çıkışı kaydedildi. Anestezi idamesi fentanil (6 µg/kg/sa), propofol (1,5 mg/kg/sa) infüzyonu ve pankuronyum (0,05 mg/kg) ile sağlandı. Her iki gruba standart cerrahi yaklaşım ve hipotermik (28-32 oC, kan kardiyoplejisi) KPB yöntemi uygulandı. Kan gazı, laboratuvar değerleri (üre, kreatinin, albumin) ölçüldü. KPB ve kros klemp süreleri, kan kullanımı kaydedildi. Plazma ozmotik basınç ölçümleri (commercial membran osmometer, Gonotec) preoperatif, KPB’nin 15. dk ve KPB sonrası, postoperatif 2. saatte yapıldı. Bunun için 8 ml arteriyel kan, lityum heparinli tüplere alınarak, 5000 devirde 4 dakika santrifüj ile plazmasına ayrıldı. Ayrıca akciğer fonksiyonlarını değerlendirmek amacıyla hastalara preoperatif ve postoperatif solunum fonksiyon testi yapıldı.

İstatistiksel Analiz

Verilerin değerlendirilmesinde SPSS for windows 10.0 istatistik paket programı kullanıldı. Elde edilen veriler, iki grup arasında ve grupların kendi içlerinde dönemlere göre istatistiksel olarak karşılaştırıldı. İki grubun niceliksel verilerinin karşılaştırılmasında Student t, Mann-Whitney-u ve niteliksel olanlarda Ki-kare testleri, grup içi analizlerde tekrarlayan ölçümlerde varyans analizi ve bonferonni testleri kullanıldı. P<0,05 anlamlı kabul edildi.

Bulgular

Hastaların özelliklerine ait gruplar arasında istatistiksel farklılık yoktu (p>0,05) (Tablo 1). İki grup arasında anestezi indüksiyonu sonrası, KPB öncesi, KPB sonrası, postoperatif 1., 12. ve 24. saatlerde KAH, SAB, DAB ve OAB, SVB, SAB, DAB ve PKUB ölçümlerinde anlamlı bir farklılık bulunmadı (p>0,05). Hastaların PDD değerlerinde gruplar arasında anlamlı bir farklılık tespit edilmedi, ancak grup 1’de postoperatif 1. saatte diğer dönemlere göre anlamlı derecede yüksek bulundu (p<0,05). SDD baypas sonrası grup 1’de grup 2’ye göre anlamlı derecede daha yüksekti (p<0,05) (Şekil 1). KD ölçümlerinde gruplar arası fark yoktu (p<0,05). Kİ baypas sonrası grup 2’de daha yüksek ölçüldü (p<0,024) (Şekil 2). Hemoglobin ve hemotakrit değerleri iki grup arasında farklı değildi. Hastaların saatlik idrar takibi sonuçları Tablo 2’de görüldüğü gibi postoperatif 1. saat grup 2’de grup 1’e göre anlamlı olarak daha fazla idrar çıkışı oldu (p<0,01) (Tablo 2). Ozmolarite değerleri ise grup 1’de KPB 15. dk, KPB sonu ve postoperatif 2. saatte grup 2’ye göre daha düşük bulundu (p<0,001) (Tablo 3). Gruplar arasında preoperatif ve postoperatif albumin, üre, kreatinin, kan şekeri ve trombosit değerlerinde anlamlı bir farklılık yoktu (p>0,05) ancak her iki grupta da postoperatif albumin ve trombosit miktarları preoperatif değerlerine göre düşük bulundu (p<0,05) (Tablo 4). Her iki grupta da postoperatif kreatinin değerleri preoperatif değerlerine göre yükseldi (p<0.05) (Tablo 4). Hastaların intraoperatif ve postoperatif sıvı, kan ve kolloid gereksinimlerine ait veriler Tablo 5’te gösterildiği gibi kan kullanımında anlamlı bir farklılık yoktu (p>0,05). Ancak kristalloid grubunda peroperatif sıvı kullanımı kolloid grubuna göre daha fazla saptandı (p<0,05). Her iki grubun postoperatif sıvı gereksinimleri farklı değildi. Hastaların preoperatif ve postoperatif olarak yapılan solunum fonksiyon testlerinde (FEV1, FVC, FEV1/FVC ve FEF25-75) gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmadı (p>0,05). Her iki grupta da postoperative FEV1, FVC ve FEF25-75 değerleri preoperatif değerlerine göre anlamlı derecede düşük ölçüldü (p<0,01).

Tartışma

KPB sisteminde başlangıç volümü olarak çeşitli solüsyonlar kullanılmaktadır. Bu amaçla kullanılan kristalloid solüsyonları, plazma ozmotik basıncı düşürmektedir (3). Plazma ozmotik basıncı damar ve hücre arasındaki sıvı geçişinin saptanmasında önemli bir ölçüttür ve azaldığında mikrovasküler düzeyde geçiş artmaktadır (6). Başlangıç sıvısı olarak kolloidlerin kullanıldığı çalışmalarda; damar dışına çıkan sıvı miktarının ve operasyon sırasında volüm gereksiniminin azalttığı görülmüştür (7). KPB sisteminde kullanılan sıvı çeşitliliğinin yanısıra, bu süreçte salınan inflamatuar mediyatörler de endotel geçirgenliğinde artışa yol açmaktadır (8). Ayrıca baypas sırasında, intravasküler volüm durumu ve ekstravasküler sıvı içeriğinde de birtakım değişiklikler meydana gelmektedir (7). Damar dışı akciğer suyunun artması ve miyokard ödeminin gelişmesi de özellikle postoperatif dönemde kalp ve akciğer fonksiyonlarında bozulmaya neden olmaktadır (7,9). KPB sisteminde başlangıç solüsyonu olarak kolloid (albümin ve HES gibi) kullanılan çalışmalarda plazma ozmotik basıncın korunduğu ve dokular arasında sıvı birikiminin azaldığı gösterilmiştir (10). Biz de KPB sırasında ve postoperatif dönemde plazma ozmotik basıncı HES 130/0,4 grubunda normal değerlerde korunduğunu, kristalloid grubunda ise düştüğünü saptadık. Çalışmamızda intraoperatif dönemde istatistiksel olarak anlamlı olmasada kristalloid grubunda (ringer solüsyonu) hastaların SVB, SAB ve PKUB değerleri daha düşük seyretti buna paralel olarak da sıvı gereksinimi kolloid grubundan (HES 130/0,4) daha fazlaydı. Bu durum HES 130/0,4’ün damar içi hacmi daha iyi koruduğunu düşündürdü. SDD ve PDD ölçümleri ise kolloid kullanılanlarda özellikle baypas sonrası dönemde düşüktü. Rex ve ark.’nın yaptığı çalışmada da SDD ve PDD HES 130/0,4 kullanılan grupta daha düşük olarak bulundu (7). KPB sırasında pulmoner fonksiyonların bozulması kompleman sistemini de içeren çeşitli mekanizmalar rol oynamakta ve PDD artabilmektedir. Albüminle karşılaştırılmalı çalışmalarda HES’in endotel hücre aktivasyonunu inhibe ettiği ve kapiller geçirgenlik artışını sınırladığı, iskemi-reperfüzyon hasarında rol oynayan lökosit adhezyonunu azaltığı gösterilmiştir (10,11). PDD’de azalmanın özellikle baypas sonrası dönemde olması HES 130/0,4’ün inflamatuvar yanıtı baskılama etkisinden olduğunu düşünmekteyiz. Hemodinamik değişkenlerden KD ve Kİ kolloid HES, 130/04 kullanılan grupta ringer grubuna göre daha yüksek ölçüldü. Eising ve ark.’nın çalışmasında HES 130/0,4 kullanılan grupta baypas sonrası KD ve Kİ’de artış, damar dışı akciğer sıvı birikiminde azalma olduğu gözlenmiştir (4). HES solüsyonlarının APTT’yi uzattığı, Faktör VIII ve Von Willebrand faktör seviyelerini azaltığı bildirilmiştir. HES’in koagülasyon üzerine olan etkileri genellikle yüksek molekül ağırlıklı ürünler ile 10 günlük hemodilüsyon ve tekrarlayan uygulamalarda görülmektedir (4,12). Yüzde 6 HES 130/0,4 (Voluven) ise orta molekül ağırlıklı bir nişasta solüsyonudur ve koagülasyon üzerine olan etkilerinin plazma konsantrasyonu ile orantılıdır. Başlangıç solüsyonu olarak sadece HES 130/0,4 kullanıldığında bile postoperatif kanama eğiliminde, albümine göre herhangi bir artış saptanmamıştır (4,10,13). Çalışmamızda da Hgb ve Htc değerleri, kanama miktarları (postoperative drenaj) ve total kan gereksinimi açısından gruplar arasında belirgin bir farklılık görülmedi. Kalp cerrahisi geçiren özellikle yaşlı hastalar, böbrek fonksiyon bozukluğu gelişimi açısından risk taşımaktadır (14). HES 130/0,4’ün başlangıç volümü olarak kullanıldığı çalışmalarda, serum kreatinin ve kreatinin klirensi ölçümleri açısından önemli bir değişiklik görülmemiş ve böbrek fonksiyonlarında ve hücresel yapıda herhangi bir değişikliğe yol açmamıştır (14-16). Ancak böbrek transplantasyonunda kullanılan molekül ağırlığı daha yüksek olan HES 200/0,6’nın jelatin kullanılan gruba göre serum kreatinin düzeylerini ve hemodiyaliz sıklığını arttırdığı görülmüştür (17). Ancak bizim sonuçlarımızda üre, kreatinin değerleri iki grup arasında farklı değildi. KPB damar endotel bütünlüğünün bozulmasına sıvının albüminle beraber damar içi alandan, hücreler arası boşluğa geçişine neden olur. Çalışmamızda hastaların postoperatif albümin değerleri, preoperatif albümin değerlerine göre her iki grupta da düşüktü.

Hastaların preoperatif ve postoperatif solunum fonksiyon testlerini değerlendirdiğimizde, her iki grupta postoperatif FEV1 ve FVC değerleri preoperatif değerlere göre düşük bulundu. Bu değişiklikler kalp cerrahisi sonrasında solunum fonksiyonlarında görülen bulgularla uyumluydu (18).

Kalp cerrahisinde başlangıç solüsyonu seçimi önemlidir. Kardiyopulmoner baypasta etkili bir sıvı tedavisi; venöz dönüşü, KD’ni, doku perfüzyonunu düzelterek, organ fonksiyonlarının bozulmasını önlemektedir. Çalışmamızda başlangıç volümü olarak rutinde kullanılan ringer solüsyonu ile %6 HES 130/0,4 (voluven) karşılaştırıldığında; HES 130/0,4’ün plazma ozmotik basıncını düşürmediği, dengeli bir hemodinami sağladığı düşük molekül ağırlığından dolayı koagülasyon parametreleri ve böbrek fonksiyonlarını bozmadığı görüldü.

Sonuç

Kardiyopulmoner baypas sistemi için HES 130/0,4’ün klinik etkinliğe ve güvenirliğe sahip olduğu sonucuna varıldı.

Çıkar çatışması: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemişlerdir.