ÖZET

Amaç:

Ortalama yaşam süresinin artmasıyla birlikte invazif girişim ve immünsupresif tedavi gibi nedenler enfeksiyon riskini artırmıştır. Enfeksiyon hastalıklarının etkin tedavisinde kültür sonuçlarının önemi büyüktür. Çalışmamızda yeni kurulan hastanemizde kan kültürlerinde üreyen mikroorganizmaların dağılımının ve antimikrobiyal duyarlılık profillerinin ortaya konması amaçlandı.

Yöntem:

Hastanemizin çeşitli birimlerinden laboratuvara gönderilen kan örnekleri BacTAlert (Biomerieux, Fransa) kan kültür sistemi ile incelendi. Üreyen izolatların identifikasyonu ve antibiyotik duyarlılıkları otomatize Vitek version 2.0 (Biomerieux, Fransa) ile çalışıldı.

Bulgular:

Çalışmaya alınan toplam 187 izolatın 52 (%27.82)’sinin Gram negatif bakteri, 133 (%71.12)’ünün Gram pozitif bakteri ve ikisinin de (%1.06) C. albicans olduğu saptandı. Gram negatif izolatların %35’i A. baumannii. Gram pozitif izolatların %91’i Metisiline dirençli Koagülaz Negatif Stafilokok (MRKNS) idi. Enterobacteriaceae üyelerinde karbapenem direnci görülmedi. Gram pozitif izolatlarda glikopeptid direnci saptanmadı. K. pneumoniae izolatlarında ESBL oranı %74 E. coli izolatlarında ise %66.7 idi. A. baumannii izolatlarında %66.7 oranında karbapenem direnci gözlenirken, P. aeruginosa suşlarında bu oran %25 olarak bulundu.

Sonuç:

Çeşitli çalışmalarda kan kültürü üreme sonuçları ve antibiyotik duyarlılıkları farklılık göstermektedir. Bölgesel verilerin değişkenliği ve zaman içerisindeki değişimler nedeniyle yeni kurulan merkeze ait veriler klinisyene başlanacak ampirik tedavi için yol gösterici olacaktır. Yeni kurulan merkezler bu verilerini belgelemeli ve takiplerini düzenli olarak yapmalıdır.

Giriş

Günümüzde tıptaki gelişmelere paralel olarak ortalama yaşam süresinin artması hastane ve yoğun bakım tedavisi gerektiren hasta sayısında artışa neden olmuştur. Bununla birlikte tanı ve tedavi amaçlı uygulanan invazif girişimler, kanser cerrahisi ve organ nakli uygulamalarındaki artış, ve immünosupresif tedaviler; kan dolaşım sistemi enfeksiyonları için risk faktörüdür (1).

Kan kültürü bakteriyemilere yol açan mikroorganizmaların izole edilmesi amacıyla kullanılan önemli bir tanı yöntemidir. Bu sonuçların bilinmesi enfeksiyon ve sepsis gibi mortalitesi yüksek sendromlarla mücadelede şüphesiz en önemli basamaktır. Kültür sonuçları ayrıca ampirik tedaviye yol gösterici olması açısından önemlidir (2).

Çeşitli çalışmalarda kan kültürlerinde en sık izole edilen bakteriler Streptococcus pneumonia, Enterecoccus spp., Staphylococcus aureus, Koagülaz Negatif Stafilokoklar (KNS), Escherichia coli ve diğer Enterobacteriaceae üyeleri, Pseudomonas aureuginosa, Acinetobacter spp. olarak bildirilmiştir (3).

Kan kültürü geleneksel yöntemlerle yapılabildiği gibi, teknolojideki gelişmeler sayesinde otomatize saptama sistemleri de devreye girmiş; mikroorganizmaların ve direnç profillerinin hızlı tespiti mümkün hale gelmiştir (4).

Çalışmamızda yeni kurulan Üniversite Hastanemiz Mikrobiyoloji Laboratuvarı’na gönderilen kan kültürlerinde üreyen mikroorganizmaların dağılım ve antimikrobiyal duyarlılık profillerinin ortaya konması amaçlandı.

Yöntemler

30.05.2012-29.01.2013 tarihleri arasında İzmir Üniversitesi Tıp Fakültesi Medicalpark Hastanesi’nin çeşitli birimlerinden Mikrobiyoloji Laboratuvarı’na gönderilen kan örnekleri, BacTAlert (Biomerieux, Fransa) kan kültür sistemi ile incelendi. Negatif sinyal veren şişeler kanlı agara pasaj yapılarak yalancı negatiflik açısından değerlendirildi. Pozitif sinyal veren şişelerden Gram boyası yapıldı ve koyun kanlı, Eosin metilen mavisi besiyerlerine pasajlar alınarak aerop koşullarda 37° C’de inkübe edildi. Üreyen izolatların identifikasyonu ve antibiyotik duyarlılıkları otomatize Vitek version 2.0 (Biomerieux, Fransa) ile çalışıldı. Üreme olan kontamine örnekler çalışma dışı tutuldu.

Bulgular

30.05.2012-29.01.2013 tarihleri arasında işleme alınan 2148 kan kültürünün 327 tanesinden pozitif sinyal alındı. Aynı kişiye ait olan 93 ve cilt florası ile kontamine olan 47 örnek (toplam 140 örnek) çalışma dışı tutuldu. Böylece hepsi farklı hastaya ait olan 187 izolat çalışmaya alındı. Çalışmaya alınan toplam 187 izolatın 52 (%27.8)’sinin Gram negatif bakteri, 133 (%71.1)’ünün Gram pozitif bakteri ve ikisinin de (%1.06) C. albicans olduğu saptandı. Gram negatif izolatlar altı (%11.5) S. marcescens, 18 (%34.6) A. baumannii, 15 (%28.8) K. pneumoniae, dört (%7.6) P. aeruginosa, dokuz (%17.3) E. coli; Gram pozitif izolatlar ise 121 (%90.9) Metisilin dirençli Koagülaz Negatif Stafilokok (MRKNS), altı E. faecium (%4.9), beş (%3.7) Metisillin Duyarlı S. aureus (MSSA), altı (%4.5) E. faecium ve bir E. faecalis (%0.7) olarak saptandı. Enterobacteriaceae üyelerinde karbapenem direnci görülmedi. Gram pozitif izolatlarda glikopeptid direnci saptanmadı. K. pneumoniae izolatlarında ESBL (+)’lik oranı %74 olarak saptandı. Bu oran E. coli izolatlarında %66.7 olarak bulundu. A. baumannii izolatlarında %66.7 oranında karbapenem direnci gözlenirken; P. aeruginosa suşlarında bu oran %25 olarak bulundu. Gram (-) ve Gram (+) izolatların dağılımı Tablo 1 ve 2’de antibiyotik duyarlılıkları ise Tablo 3 ve Tablo 4’de gösterildi. Kan kültür izolatlarının bölümlere göre dağılımı Tablo 5’te gösterildi.

Tartışma

Bakteriyemiler hastanede kalış süresi ve maliyet üzerine getirdikleri olumsuz etkileri nedeniyle önemli sağlık problemidir. Çeşitli çalışmalarda bakteriyemilerde %20-50 oranlarında mortalite oranları bildirilmiştir (5,6).

Erken tanı kan dolaşım sistemi enfeksiyonlarında mortalite oranlarını önemli oranda azaltabilir. Bu durum ayrıca mortalitesi yüksek olan sepsis sendromundaki başarı oranını da yükseltecektir (7).

Ülkemizdeki kan dolaşım sistemi enfeksiyonlarının incelendiği çalışmalarda önceki yıllarda Gram negatif bakteriler; son yıllarda ise Gram pozitif bakteriler daha yüksek oranda bildirilmektedir. Bu çalışmalarda en sık izole edilen bakteriler E. coli ve KNS’dir (3,8-11).

Yapılan çalışmalarda çeşitli kliniklerden gelen kan kültürü sonuçlarının farklılığına değinilmiş ve yoğun bakımdan gelen izolatlarda çoklu ilaç direnci gösteren suşların izole edildiği gösterilmiştir. Duman ve ark. çalışmalarında Acinetobacter spp. suşlarının 15’i (%50), Enterococcus spp. suşlarının 15’i (%23), S. aureus suşlarının 12’si (%30.8), E. coli suşlarının 24’ünün (%20.2) yoğun bakımlardan izole edildiğini göstermişlerdir (3).

Çalışmamıza alınan toplam 187 izolatın 52 (%27.8)’si Gram negatif bakteri, 133 (%71.1)’ünün Gram pozitif bakteri ve ikisinin de (%1.06) C. albicans olduğu saptandı. Çalışmamızın sonuçları ülkemizde son yıllarda yapılan çalışmalarla uyumlu bulunmuş ve en sık Gram pozitif suşlar (MRKNS) izole edilmiştir.

Çalışmamızda Gram negatif bakteriler arasında en sık izole edilen suş %34.6 oranıyla A. baumanii olarak bulundu. K. pneumoniae (%28.8) ve E. coli (%17.3) en sık izole edilen diğer suşlar olarak saptandı. Çalışmamıza alınan 187 izolatın 89 (%47.5)’u Anestezi Yoğun Bakım’a aittir. Anestezi Yoğun Bakım’dan izole edilen 21 Gram negatif suşun 13 (%61.9)’ünün A. baumanii olduğu görüldü. Ayrıca A. baumanii suşlarının %72.2’sinin de Anestezi Yoğun Bakım biriminden izole edildiği saptandı. A.baumanii’nin en sık izole edilen Gram negatif bakteri olması Duman ve ark.’nın çalışmasında belirtildiği gibi yoğun bakımdan izole edilen suş sayısının fazla olmasıyla ilişkili olabilir (3).

Yeterli olmayan antisepsi uygulamaları nedeniyle kan kültürü kontaminasyonları sık görülen bir durumdur. Koagülaz negatif stafilokoklar (KNS), difteroidler, Micrococcus spp., Bacillus anthracis dışındaki Bacillus türleri ve viridans streptokoklar vakaların önemli bir kısmında kontaminant olarak izole edilmektedir (12-13). Çalışmamızda 47 örnek (%2,18) kontaminasyon olarak değerlendirildi. Bu oran kabul edilebilir sınırlarda bulundu.

Glikopeptid direnci entereokoklar için önemli bir sorun haline gelmiştir. Bir çalışmada kan kültürlerinde izole edilmiş enterekok suşlarında %34 oranında vankomisin direnci bildirilmiştir (14). Çalışmamızda Gram pozitif izolatların tamamı glikopeptidlere duyarlı olarak bulundu. Bu durum yeni açılan üniversite hastanemizde akılcı antibiyotik kullanımının ve enfeksiyon kontrol önlemlerinin önemini göstermektedir.

Pitout ve ark. yaptıkları çalışmada ESBL pozitif E. coli ile oluşan enfeksiyonlarda artış olduğunu belirtmişlerdir (15). Çok merkezli ve geniş kapsamlı bir çalışmada kan kültürlerinden izole edilen E. coli’lerde %6.7, K. Pneumoniae’de %47.3 oranında ESBL pozitifliği saptanmıştır (16). Çalışmamızda K. pneumonie’da %74, E. coli’de %66.7 oranında ESBL pozitifliği saptandı. Enterobacteriaceae üyelerinde karbapenem direnci saptanmadı. Yüksek ESBL pozitifliği hastanemizin yabancı uyruklu hastaları kabul etmesinin yanında üçüncü basamak yoğun bakım birimlerine fazla sayıda hasta kabulüne bağlı olabilir.

Çalışmamızda E. coli’deki kinolon direnci %60 olarak saptandı. Bu durum E. coli’nin ampirik tedavisinde kinolonların sıklıkla kullanılmasından kaynaklanabilir.

Çalışmamıza dahil edilen A. baumanii ve P. aeruginosa izolatlarını tamamı kolistine duyarlıdır. P. aeruginosa izolatları %75 oranında karbapenemlere duyarlı iken bu oran A. baumannii suşlarında imipenem için %27.7 ve meropenem için %33.3 olarak saptandı. A. baumannii izolatlarındaki artmış direnç oranları bu suşların çoğunlukla komplike hastaların izlendiği yoğun bakım hastalarından soyutlanmaları nedeniyle olabilir.

Kan dolaşım enfeksiyonlarının tedavisinde kültür sonuçları önemli bir yer tutmaktadır. Bölgesel verilerin değişkenliği hatta aynı hastanenin farklı birimlerinde zaman içerisindeki değişimler nedeniyle yeni kurulan üniversite hastanemizin verilerinin önemli olacağı düşüncesindeyiz. Ayrıca kan kültürlerinden izole edilen mikroorganizmaların dağılım ve antimikrobiyal duyarlılığının belirlenmesinin ampirik tedaviye başlama sırasında klinisyene yol gösterebileceği kanaatindeyiz. Kontaminasyon oranlarını azaltmak için kan alımı sırasında antisepsi kurallarına uyulması, yeterli sayıda ve zamanında örnek alınması, gereksiz hasta tedavisini ve bunun getirdiği ek maliyeti önleyebilir.

Yazışma Adresi/Address for Correspondence: Gülfem Ece İzmir Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Bölümü, İzmir, Türkiye
Tel.: +90 232 399 50 50 E-posta: [email protected] Geliş Tarihi/Received: 14 Şubat 2013 Kabul Tarihi/Accepted: 23 Mayıs 2013