ÖZET
Kist hidatik hastalığı, Türkiye’nin de aralarında bulunduğu pek çok ülke için önemli bir sağlık sorunudur. Ağırlıklı olarak karaciğer ve akciğerde yerleşim gösterse de vücudun tüm dokularında görülebilir. İzole dalak tutulumu nadirdir. Sunumuzda, dalağı tutan izole bir kist hidatik olgusu eşliğinde hastalığın tanı ve tedavi yöntemleri değerlendirilmiştir. 55 yaşında erkek hasta, sol üst kadranda ağrı şikayetleri ile üroloji kliniğinden tarafımıza yönlendirilmişti. Fizik muayenede spesifik bulgu yoktu. Ultrasonografi ve bilgisayarlı tomografi ile dalakta ve kistik kitle saptandı. Splenektomi uygulanan hasta sorunsuz olarak taburcu edildi. Nadir görülen bir durum olan izole dalak kist hidatiğinde en önemli bulgu splenomegalidir. Hastalığın tanısında ultrasonografi ve bilgisayarlı tomografi önemli yer tutmaktadır. Splenektomi standart tedavi şekli olmakla beraber, laparoskopik splenektomi, dalak koruyucu yöntemlerde uygun hastalarda denenebilir.
Giriş
Kist hidatik (KH) hastalığı, eski çağlardan beri bilinen bir hastalıktır. Bugün, Türkiye’nin de aralarında bulunduğu pek çok ülke için önemli bir sağlık sorunudur. İnsan, bu hastalıkta ara konakdır. Hastalık, insan vücudunda en sık karaciğer ve akciğeri tutmaktadır (1,2). Dalak, üçüncü sıklıkta tutulan organ olsa da izole olarak tutulumu endemik bölgelerde bile nadirdir. Burada, dalağı tutan izole bir kist hidatik olgusu eşliğinde hastalığın tanı ve tedavi yöntemleri değerlendirilmiştir.
Olgu
Yaklaşık 1aydır süren, sol tarafta daha fazla olmak üzere her iki yan tarafında ağrı şikayetleri mevcut olan 55 yaşında erkek hasta üroloji polikliniğinden batın tomografisi ile tarafımıza gönderildi. Fizik muayene; sol üst kadranda, derin palpasyonda hassasiyet dışında bulgu yoktu. Laboratuvar tetkikleri; beyaz küre: 5700/mm3, hemoglobin: 13.2 gr/dl, hematokrit: %42.0, trombosit: 163.000/mm3 olarak bulundu. Biyokimyasal parametreler normal sınırlarda idi. Abdominal ultrasonografi (USG) ile dalakta 11 cm çaplı, kalın cidarlı, yoğun içerikli, membranöz parçalar içeren kompleks kistik kitle, sol böbrek konturlarında düzensizlik ve orta zonda 10 mm’lik basit kist tespit edildi. Abdominal bilgisayarlı tomografide (BT) dalak parankim yerleşimli 11 cm çaplı, kapsüllü kist hidatik ile uyumlu lezyon görüldü (Resim 1). Sol böbrek üst polde ekzofitik yerleşimli hipodens 2 cm kistik natürde lezyon orta kesimde kortikal 1 cm’lik kistik lezyon tespit edildi (Resim 1). Splenektomi yapılan hastanın perop yapılan üroloji konsültastonunda sol böbrekteki kistler aspire edildi ve bunların basit kist olduğu anlaşıldı. Operasyon sonrası dönemde herhangi bir sorunu olmadı. Patolojik inceleme sonucu, dalakta kist hidatik olarak belirlendi (Resim 2).
Tartışma
Kist hidatik (KH) hastalığı, Hipokrat zamanından beri bilinen bir hastalıktır. Bugün, Güney Amerika, Orta ve Uzakdoğu, Akdeniz havzası ülkeleri, Avustralya ve Doğu Afrika’da önemli bir sağlık sorunu olacak düzeydedir (1). Hastalık en sık karaciğerde (%50-70), ikinci sıklıkta akciğerde (%10-30) yerleşir (1). Dalak üçüncü sıklıkta tutulan organ olsa da, dalak tutulumu endemik bölgelerde bile az görülen bir durumdur. Yapılan çeşitli çalışmalarda dalak tutulum oranları %2.5-5.8 arasında gösterilmekte, sadece dalağın tutulduğu izole vakaların oranının ise %1 ve %8’ini oluşturduğu belirtilmektedir (1,3,4). Dalağı tutan kist hidatik olgularında çoğunlukla %30 asemptomatiktir (3,4). Hastaların büyük kısmında, başka sebeplerle inceleme yapılırken rastlantısal olarak tanı konmaktadır (3). Dalağın kistik lezyonlarından ayırıcı tanısı yapılmalıdır, (epidermoid kist, pseudo kist,abse, hematom, dalağın kistik neoplazmı gibi) (5). En sık semptomları; sol üst kadranda ağrılı bir kitle, karın ağrısı ve ateştir.
Dalağın büyümesine bağlı olarak sol üst kadranda dolgunluk ve rahatsızlık hissi gelişebilir (6-8). Kist büyüyünce çevre dalak dokusunda ezilme ve atrofiye neden olur. Kist yeterli büyüklüğe ulaşınca mide; kolon ve diyafram gibi komşu organlarda yapışıklık gelişebilir veya kist komşu organlara açılabilir. Fizik muayenede splenomegali tespit edilebilir (4-6). Tanı ancak serolojik testler casoni deri testi, indirekt hemaaglünitasyon, ELİZA, kompleman fiksasyon, western blot ve görüntüleme yöntemleri ile netleşir (4,7,9). Casoni deri testi sensitif fakat spesifik değildir, operasyondan uzun yıllar sonra pozitif kalır (10). İndirekt hemaglütinasyon testi %85 sensitiftir postop da yıllarca pozitif kalabilir (10). İleri evredeki kistlerde, düz karın filmlerinde duvarda kalsifikasyon görülebilirse de USG ve BT, tanıda kullanılabilecek en önemli görüntüleme yöntemleridir (4,8,11,12). Bizim olgumuzda da kesin tanı ancak BT ile konabilmiştir. Tanı konduktan sonra mutlaka sistemik inceleme yapılmalı ve diğer organlarda bir tutulum olup olmadığı araştırılmalıdır (4,8). Hastalık tablosu çoğunlukla sessiz olmasına rağmen, kistin enfekte olması, karın boşluğuna rüptür, gastrointestinal sisteme fistülizasyon ya da perforasyon gibi komplikasyonlar gelişebilmektedir (7,8). Hastalığın tedavisinde seçilecek yöntem cerrahidir. Fakat pre ve postop 1ay verilecek albendazol (60 mg\kg\gün) ve 2 hafta preziquantel per ve postop komplikasyonları azaltacaktır (10). Splenektomi, uzun yıllardır uygulanan, morbidite ve mortalitesi düşük bir tedavi şeklidir (8,11,13). Son yıllarda laparoskopik splenektomi ve özellikle çocuk ve gençlerde dalağı korumaya yönelik enükleasyon, marsupiyalizasyon, parsiyel kistektomi+omentopeksi gibi cerrahi yöntemler öne çıkmaya başlamıştır (3,4,6,14,15). Son yıllarda popüler olan bir diğer tedavi şekli de USG ya da BT eşliğinde perkütan yolla kistin boşaltılması ve skolosidal ajanlarla kist kavitesinin irrigasyonudur. Karaciğerin evre 1 ve 2 kistlerinde cerrahi tedaviye alternatif olarak uygulanan bu yöntem, dalak kistlerinde de denenmiş ve başarılı sonuçlar alınmıştır (16).
KH hastalığında dalak nadiren tutulur. Bu tip bir tutulum saptandığında mutlaka sistemik olarak vücut taranarak başka bir organda tutulum olup olmadığı araştırılmalıdır. Splenektomi, uzun yıllar boyunca uygulanan cerrahi tedavi şekli olmuştur. Splenektomiyi takiben post- splenektomi sepsisten korunmak için pnömokok aşısı preoperatif 2 hafta önceden ihmal edildiği için literatürde önerildiği gibi en iyi immün yanıt için bizim olgumuzda postop 15. gün yapılmıştır (17-21).
Son yıllarda minimal invazif cerrahi alanındaki gelişmeler ve cerrahiye alternatif tedavi metodlarının yaygınlaşması dalağın korunmasını gündeme getirmiştir. Özellikle genç hastalarda dalak koruyucu tedavi metodları öne çıkmaya başlamıştır. Splenektomiye alternatif olan metodların etkinliklerinin belirlenebilmesi ancak uzun dönemli takiplerle mümkündür.
