ÖZET
Bu çalışmada özkıyım girişiminde bulunan ve Acil Servis’e başvuran ergenlerin özkıyım girişimi nedenleri ve böbrek fonksiyonları değerlendirilmiştir.
Kesitsel tanımlayıcı bir çalışma yapılmıştır. 148 adet ergen çalışma kapsamına alınmıştır. Olgu verileri “Acil Servis Ünitesi İntihar Girişimleri Veri Kayıt Formu” bilgilerinden ve yatan hastaların dosyalarından elde edilmiştir. Çalışmanın değişkenleri; sosyodemografik özellikler, özkıyım girişimi nedenleri, alınan ilaçlar, acil serviste uygulanılan tıbbi işlemler ve hastanın klinik durumu bilgisidir. Tanımlayıcı bulgular, dağılımlar değerlendirilerek sunulmuştur. Bazı değişkenler arasındaki analitik incelemede Ki kare testi uygulanmıştır.
Olguların yaş ortalaması 16.7 yıldır. %84.3'ü kız, %15.7’si erkektir. Özkıyım girişimi 15 yaş üzerinde daha fazladır. Girişim en çok Ocak ve Temmuz aylarında gerçekleştirilmiştir. Olguların çoğu ilk üç saatte acil servise başvurmuştur. Özkıyım girişiminde aile ile ilgili sorunlar (%33.8) ilk sırada yer almaktadır. En sık antidepresanlarla özkıyım girişiminde bulunulmuştur. Bazı olgularda iyon düzeylerinde değişiklik saptanmışsa da hiçbirinde böbrek fonksiyonlarında bozukluk bulunmamıştır.
Ergen özkıyımında ailesel sorunlar önemli risk etmenidir. İlaç kullanımına bağlı girişimde böbrek fonksiyonları dahil çoklu sistem yetersizliğini önlemede acil servise erken ulaşım ve erken tedavi çok önemlidir.
Giriş
Son yarım yüzyılda dünya genelinde giderek artış gösteren özkıyım, özellikle endüstriyel ülkelerde en sık ölüm nedenleri arasında yer almaktadır. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) 2002 raporuna göre 15-24 yaş grubunda çeşitli ülkelerde bildirilen özkıyım sıklığı %2.4-33.4 arasında değişmekte, her yıl yaklaşık bir milyon kişi özkıyım nedeniyle ölmektedir (1). Türkiye sosyokültürel ve dini inanış gibi nedenlerden dolayı özkıyım insidansı düşük ülkeler arasında yer almaktadır. Türkiye İstatistik Kurumu (TUIK) verilerine göre özkıyım oranı erkeklerde 3.53/1000.000, kadınlarda 2.31/100.000 iken, 15-24 yaş grubu erkeklerde 4.58/100.000, kızlarda 5.22/100.000 dir (2). Çeşitli bölgesel araştırmalarda ise ergen özkıyım sıklığı %5.1-%16.3 arasında değişmektedir (3). On yaşın altında nadir görülen özkıyım girişimi ergen yaşlarda artmaktadır. Kızlarda erkeklere göre özkıyım girişimi daha fazla olmasına karşın, erkeklerde özkıyımın ölümle sonuçlanması daha fazla olmaktadır (4,5). Ergen özkıyımlarının dikkat çekici bir özelliği de tekrarlama riskinin diğer yaş gruplarından fazla olmasıdır (6). Ergenlerde özkıyım davranışında mental hastalıklar (depresyon, bipolar hastalıklar), anti sosyal davranışlar ve madde kullanımı gibi önemli risk faktörlerinin yanı sıra sosyokültürel, çevresel ve ailesel etmenlerin de nedensel ilişkisi bulunmaktadır (2,7,8). Ergenlerde özkıyım yöntemleri arasında en sık asılarak boğulma, ateşli silahla yaralanma ve aşırı ilaç alımı gösterilmektedir.
Türkiye’de ilaç kullanımına bağlı özkıyım girişimi sık başvurulan yöntemler arasında yer almaktadır (9). En sık kullanılan ilaçlar antidepresanlardır. Antipsikotik ilaçlar, nonsteroidal antienflamatuar ilaçlar, sedatif/hipnotik ilaçlar, antikonvülsan ilaçlar, ağrı kesici/ateş düşürücü ilaçlar ve antibiyotikler diğer sık kullanılan ilaçlar arasındadır (10). Özkıyım amacıyla kullanılan ilaçlar genellikle ebeveyn ve diğer aile büyüklerinin kullandıkları ilaçlar olup, erişilmesi kolay olmaktadır. Ergenler çoğu kez anlık dürtüsel kararlarla, bilinçli aşırı doz ilaç alarak özkıyım girişiminde bulunurlar.
Bu çalışmada, 2011 yılında ilaç veya toksik madde alarak özkıyım girişiminde bulunan ve Buca Seyfi Demirsoy Devlet Hastanesi Acil Servise başvuran 18 yaş altı ergenlerin sosyodemografik özelliklerinin, özkıyım girişimi ile ilgili özelliklerinin ve bu olguların hastanedeki izlemleri sürecinde böbrek fonksiyonlarının değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
Yöntemler
Kesitsel tanımlayıcı bir çalışma yapılmıştır. Çalışmanın yapıldığı Buca Seyfi Demirsoy Devlet Hastanesi kayıtlarından, 2011 yılında 18 yaş ve altında ilaç veya toksik madde alarak özkıyım nedeniyle başvuran 147 hasta irdelenmiştir. Ayrıca ICD kodlamasına göre bu tanı ile başvurmayan ölü duhul ya da kardiyak arrest ile tanılı olgular arasında da özkıyım bilgisi dosya kayıtlarından taranarak, 15 yaşında bir olgunun ilaç alarak özkıyım girişimi sonucu kardiyak arrest tanısı ile hastane acil servisine başvurduğu saptanmıştır. Bu olgu ile birlikte toplam 148 adet ergen ilaç alarak özkıyım nedeniyle başvurmuştur. Veri kaynakları, hastaların acil servis bilgileri (acil servis hasta dosyası), yatış yapılanların servisteki bilgileri (servis hasta dosyası) ve ilk başvuru anında doldurulan "Acil Servis Ünitesi İntihar Girişimleri Veri Kayıt Formu" bilgilerinden oluşmaktadır. Çalışmanın değişkenleri hastanın demografik özellikleri, özkıyım girişimi ile ilgili değişkenler (özkıyım ile ilgili bildirilen neden, daha öncesinde özkıyım girişim varlığı, psikiyatrik tanı ve izlem varlığı, kullanılan ilaç bilgisi), acil serviste ilk başvuruda hastaya uygulanılan tıbbi işlemler, hastanın rutin hemogram ve biyokimya laboratuar bulguları (elektrolitler, üre, kreatinin, transaminazlar, bilirübin, albumin, protein) ve hastanın klinik durumu bilgisidir. Çalışmanın verileri SPSS 18.0 programı kullanılarak analiz edilmiştir. Bulguların tanımlanmasında, dağılımlar değerlendirilmiştir. Özkıyım girişiminin değişkenlerin hangi grupları arasında anlamlı olarak fazla olduğunu saptamak için, tanımlayıcı bazı değişkenler analitik olarak da değerlendirilmiştir. Dağılımlardaki farklılık Ki-kare testi ile kontrol edilmiştir, p<0.05 anlamlılık sınır değeri olarak alınmıştır.
Bulgular
Buca Seyfi Demirsoy Devlet Hastanesine, 2011 yılında 18 yaş ve altında ilaç veya toksik madde alarak özkıyım nedeniyle başvuran 147 hasta ve bir ölüm olgusunun yaş ortalaması 16.7±1.2 (13-18) yıldır. Bu 148 olgunun %84.3'ü (124) kız olup, kızlarda özkıyım nedeni ile başvurunun anlamlı olarak daha fazla olduğu saptanmıştır (p=0.000).
Ölen olgu dışındaki 147 olgunun sosyal güvence ve acil servisteki klinik durumunun sonucu Tablo 1'de sunulmuştur.
Olguların yaşları tablodaki gibi erken ergen yaş (15 yaş ve altı) ve geç ergen (16 yaş ve üzeri) olarak gruplandığında geç ergen yaş grubunda özkıyımın anlamlı olarak fazla olduğu (p=0.000, Tablo 1) saptanmıştır. Sağlık güvenceleri incelendiğinde yaklaşık olarak yarısının Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) kapsamında olduğu ve 1/4'ünün de ücretli olarak başvurduğu dikkati çekmektedir. Bu olguların başvurdukları aylara göre dağılımı Şekil 1'de gösterilmektedir. En çok ocak ve temmuz aylarında başvuru gerçekleşmiştir. Aylara göre özkıyım nedenli başvuru sıklığında anlamlı fark vardır (χ2 = 40.873, p=0.000).
Ergenlerin ikisi (kadın olgu) evlidir. Acil Servis Ünitesi İntihar Girişimleri Veri Kayıt Formu doldurulan ve eğitim bilgisi bu forma kaydedilen 71 ergenin eğitim durumu incelendiğinde dokuzu yalnızca okuryazar, dokuzu lise eğitimini, 53'ü ilköğretim eğitimini tamamlamıştır. Veri Kayıt Formu doldurulan 71 ergenin çalışma ve eğitime devam durumu ayrıca incelendiğinde; 46'sı liseye devam eden öğrenci, dördü çalışıyor ve 21'i çalışmıyor ve eğitimine devam etmemektedir. Olgulardan yalnızca 71 ergenin bu formu doldurulmuştur. Bu anlamda veri kaydında eksiklik olduğu söylenebilir. (Bu form hasta ile ilgili doldurulması zorunlu olmayan bilgi toplama formudur.)
Bildirime dayalı olarak özkıyım nedenleri Tablo 2’de sunulmuştur. En önemli özkıyım nedeninin aile ile ilgili nedenler olduğu görülmektedir.
Olguların ilk acil tedavisi sırasında, alınabilirse kendisinden veya yakınından sözlü bildirim yada getirilen boş ilaç kutularına göre özkıyım için alınan ilaçlar gruplandırılarak Tablo 3’te listelenmiştir.
Bu ilaçlardan en az dört, en fazla 60 tablet (ortalama 16.8 tablet) almışlardır. Olguların 32’si ikili ilaç, altısı üçlü ilaç ve bir ergen beş çeşit ilaç aldığını bildirmiştir. Böbrek fonksiyonlarının değerlendirilmesi, doz aşımı yanında ilaç etkileşimlerinin de gözönünde bulundurulması gerekliliğinden doğmaktadır.
Özkıyım için ilaçları aldığı süreyi bildirebilen toplam 61 olgunun 43’ü (%70.3) ilk üç saat içinde acil servise başvurmuş, 86 olgudan ise bu konuda sağlıklı bilgi alınamamıştır. Hasta kayıt dosya bilgilerine göre 86 hastada mide lavajı yapılmıştır, 98 hastaya aktif kömür verilmiştir, 52 hasta elektrokardiyografi (EKG) ile değerlendirilmiştir. Acil serviste bu hastalara genellikle intravenöz (IV) sıvı tedavisi ve gastrik problemleri azaltıcı tedavi (anti asit tedavi) yapılmıştır. Bir hastada teofilin içeren ilaç ile özkıyım sonucu gelişen supraventriküler taşikardi için verapamil ile medikal kardiyoversiyon yapılmıştır. Olguların 12’sinde yalnızca sistolik kanbasıncı yüksek (130-150 mmHg), dört olguda hem diyastolik hem sistolik kan basıncı yüksektir. Bu olguların ikisinde (bir olgu nimesulid ve naproksen sodyum, diğer olgu ekstazi ve bilinmeyen ilaçları birlikte aldığını bildirmiştir) evre-iki (ağır) hipertansiyon sözkonusudur (sistolik: 200 mmHg ve diyastolik:120 mmHg).
Toplam 147 olgunun 29'unun rutin hemogram ve biyokimya sonucu kayıtlarda bulunmamaktadır. Rutin biyokimya sonucu olan 118 olgunun sonuçları bazı böbrek fonksiyonları açısından Tablo 4'te özetlenmiştir.
Tümünün kan üre ve kreatinin değerleri normaldir. Hiponatremik olan dört olgunun değeri sınır değere çok yakın (132-134 mEq/L arası), hipernatremik olan iki olgunun değeri 147'dir. Hipopotasemik olan iki olgu (2.3 ve 3.1 mEq/L) ve hiperpotasemik iki olguda iyon değişikliği (5.6 ve 5.8 mEq/L) EKG’ye yansımamıştır. Hiperkalsemisi olan altı çocuğun kan kalsiyum değeri sınır değerlere yakındır (10.6-10.8 mg/dl). Bu hastaların 32’sinden tekrar kontrol rutin hemogram biyokimya alınmıştır. Yukarıdaki Tablo 4'te belirtilen yüksek ve düşük değerler normale dönmüş, yalnız bir olgunun sodyum değeri 150 mEq/L olarak belirlenmiştir. Olguların hiçbirinde karaciğer fonksiyon testlerinde bozukluk (alanin transaminaz (ALA), aspartat transaminaz (AST), total protein, albumin, total bilirubin, gamaglutamin transferaz (GGT) saptanmamıştır.
Kardiyak arrest tanısı ile gelen ve ölen 17 yaşındaki kadın cinsiyetteki tek olgu, propefenon içeren antiaritmik ilaç almıştır.
Tartışma
Bu çalışmada özkıyım girişiminde bulunan hastaların genellikle orta ergen (15-19 yaş) yaş grubunda bulunduğu, %84 ünün kız olgular olduğu görülmektedir. Yapılan araştırmalarda çalışmamıza benzer şekilde ergen kızlarda özkıyımın erkeklerden daha fazla olduğu saptanmıştır (2,4,5,7,11,12). TUIK verilerine göre 15-24 yaş grubunda erkek/kadın oranı 0.92 olup, özkıyım girişiminde bulunan kadınların %50 si 24 yaş altındadır. Bununla birlikte bazı batı ülkelerinde özkıyım girişimi ergen erkeklerde kadınlardan daha fazla bulunmuştur (2,13). Araştırmamızda özkıyım nedenleri arasında ebeveynle çatışma, aile içi şiddet, iletişim güçlüğü, ebeveyn kayıpları gibi ailesel nedenler ilk sırayı almaktadır. Türkiye’de yapılan diğer çalışmalarda da ailesel sorunlar ilk sırada ter almaktadır. Diğer nedenler arasında özellikle ergen kızların olumsuz sosyal statüleri (erken yaşta evlilik, istenmeyen evlilik), kente göçte uyum sorunları, işsizlik, düşük eğitim, arkadaş çatışması gibi sosyokültürel nedenler ve psikiyatrik sorunlar bildirilmektedir (2,8,14,15,16). Çalışmamızda özkıyım nedenleri arasında ergenlerin psikiyatrik hastalıklar %15.5 oranında saptanmıştır. Ercan ve ark. (12) ve Neehall ve ark.nın (17) çalışmalarında da benzer bulgu saptanmış, majör depresyon ilk sırada saptanmıştır.
Çalışmamızda özkıyım başvurularının en fazla Ocak (%24) ve Temmuz (%20) aylarında olduğu saptanmıştır. Aktepe ve ark.’nın (11) araştırmasında özkıyım girişimi en fazla yaz (%34.5) ve ilkbahar (%29.3) aylarında bulunmuştur. TUIK verilerine göre de özkıyımın daha çok Mayıs-Temmuz ayları arasında gerçekleştiğini bildirmektedir (18). Bu ayların okul dönemi sonlarına rastlamasının ve okul başarısının etkisi olduğu düşünülebilir. Kış aylarında görülmesinde ise ailesel sorunlarının ve arkadaş ilişkilerinin etkisi olabilir.
Bu araştırmada özkıyım girişiminde bulunan ergenlerin ilaç alımı ile acil servise başvuru arasında geçen süre en fazla üç saat olarak saptanmıştır. Mutlu ve ark.nın (3) çalışmasında ise geçen süre 15 dakika-14.5 saat arasında (1.98±2.15 saat) değişmektedir. Özkıyım girişiminde mortalite ve morbiditeyi azaltan en önemli nedenin acil servislere en kısa sürede ulaşma ve erken girişim olduğu bilinmektedir. Araştırmamızda hiç bir olgunun ölmediği ve böbrek fonksiyonlarının bozulmadığı saptanmıştır. Bunda tüm olguların ilaç alımından sonra ilk üç saatte acil servise getirilmesinin ve olgulara erken tedavi edici girişimlerinde bulunmasının büyük rolü bulunmaktadır. Olguların %58’ine gastrik lavaj uygulanmış, %67’sine aktif kömür verilmiş ve tamamına yakına IV sıvı tedavisi uygulanmıştır.
Özkıyım girişiminde bulunan olgularımızda antidepresan ilaç kullanımı ilk sırada yer almaktadır. Aktepe ve ark.’nın (11) çalışmasında benzer bulgu saptanmıştır (%41.4). Karadeniz bölgesinde yapılan araştırmada ilk sırayı antidepresan/ antipsikotik ilaçlar (%30.6) alırken, ikinci sırada analjezikler (%20.3) yer almaktadır (3). Gauvin ve ark.’nın (19) çalışmasında özkıyım girişiminde ilk sırayı analjezikler (%34), ikinci sırayı antidepresanlar (%12) almaktadır. Andıran ve Sarıkayalar (10) sıralamayı analjezikler (23.7%), çoklu ilaç alımı (%21.6) ve antidepresanlar (%9.6) olarak saptamıştır. Antidepresan (kadınlarda daha fazla) ve analjezik ilaçların ülkemizde sık kullanılması, kolay elde edilebilir olması, ilaçların daha kolay içilebilir özelliklerde bulunması özkıyım girişimlerinde tercih nedenleri olabilmektedir. Araştırmamızda ergenlerin böbrek fonksiyonlarında bir bozukluk saptanmamış, böbrek fonksiyon testleri (üre, kreatinin) normal bulunmuştur. Az sayıdaki olgularda elektrolit bozuklukları (dört olguda hiponatremi, iki olguda hipernatremi, altı olguda hipopotasemi, iki olguda hiperpotasemi) saptanmıştır. Antidepresan ilaç zehirlenmeleri toksik etkilerini daha çok santral sinir sitemi ve kardiyovasküler sistemler üzerinde göstermektedir. Daha az sıklıkta asit-baz dengesinde bozukluğa, özellikle metabolik asidoza neden olmaktadır. Non-opioid analjeziklerden aspirin toksisitesi asit-baz denge bozukluğuna, non-steroidal antienflamatuar ilaçlar gastrointestinal sistem bozukluklarına, parasetamol karaciğer yetersizliğine neden olmaktadır. Bu ilaçlar doğrudan böbrek yetersizliğinden çok oluşturduğu çoklu sistem yetersizliği nedeniyle böbrek fonksiyonlarını etkilemektedir (20).
Sonuç olarak bu çalışmadaki olguların özkıyım girişimlerinin kısa sürede acil servise ulaşım ve erken tedavi girişimleriyle ölüm ve böbrek gibi hayati organlarda kalıcı bozukluklara yol açmadığı görülmektedir. Ergenlerin diğer çocuklardan ve erişkinlerden farklı biyolojik ve psikososyal yapıda (kimlik bocalaması evresinde bulunmak gibi) oldukları düşünüldüğünde özkıyım girişimini kolaylaştıracak ailesel ve çevresel etmenler iyi değerlendirilmeli, ebeveyn ve sağlık çalışanlarının ergenleri anlama çabası göstererek yardımcı olmaları ve ergen dostu sağlık kurumlarının oluşturulması gerektiğine inanmaktayız.
Çıkar Çatışması: Yazarlar arasında çıkar çatışması bulunmamaktadır.
