ÖZET

Hemifasial spasm, fasial sinir tarafından innerve edilen mimik kaslarının tonik veya klonik özellikle intermittant olarak kasılmasıdır. Öncelikle tek taraflı olarak periorbital yerleşir ve daha sonra zamanla aynı taraf yüz kaslarına yayılır. Blefarospazm ise orbikularis okuli kasının iki yanlı istemsiz olarak kasılması ile ortaya çıkan bir fokal distonidir. Günümüzde bahsedilen her iki durum için de medikal tedavilere oranla Botulinum toksin tip A uygulamalarında daha iyi sonuçlar alınmaktadır. Biz kliniğimizde 19 hemifasial spazm ve 2 blefarospazm olgumuza (14 erkek, 7 kadın:yaş ortalamaları;57± 9,8 yıl) periyodik olarak uyguladığımız Botulinum toksin tip A uygulamalarının sonuçlarını dökümante ettik. Hastaların hastalık süreleri 91,3 ± 68,6 ay, ilk semptom sonrası toksin uygulama süreleri ortalama 38,6± 23 aydı. Toksin uygulama aralığı 37,6 ± 26 ay, ortalama toksin uygulama kür sayısı 4 ± 3, ilk uygulamalarda total toksin dozu ortalaması 22,3 ± 8,9 ünite, 3.kürde 21,6 ± 8,2 ünite, 6.kürde 19 ± 9.8 ünite idi. Toksin uygulaması dışında 9 hasta yeterli doz ve süre karbamazepin, 5 hasta klonazepam, 1 hasta biperiden kullanmış ve yarar görmemişti. Hastaların toksin uygulamaları öncesinde 8,2 ± 10,4 olan Marsden-Lang kranial distoni değerlendirme skalaları uygulamalar sonrasında 3 ± 2,8 puana indi ve iki değerlendirme arasında istatistiksel fark saptandı. Son yıllarda hemifasial spazm ve blefarospazm olgularında medikal tedavilere yeterli yanıt alınamaması nedeni ile toksin uygulamaları daha yaygın hale gelmiştir. Sonuç olarak kliniğimizde de bu hastalarda toksin uygulamalarına yeterli ve başarılı yanıtlar alınmıştır.

GİRİŞ

Hemifasial spazm (HFS), fasial sinir tarafından innerve edilen yüzün bir tarafındaki mimik kaslarının epizodik ve intermittant olarak ani çekilmesi, tonik spazmı ve sinkinezisi ile karakterizedir. Öncelikle tek taraflı olarak periorbital yerleşir ve daha sonra zamanla aynı taraf yüz kaslarına yayılır (1-9).

Blefarospazm (BS) ise bir veya her iki taraftaki göz kapağının istemsiz spazmodik kapanması ile karakterize olan fokal distoninin bir formudur. Distoninin medikal tedavisi güçtür. Günümüzde Botulinum toksin tip A uygulamaları, HFS ve BS içeren hiperkinetik hareket bozukluklarının birçok formlari için kabul gören bir tedavidir. Çalışmamızda hemifasial spazm ve blefarospazm olgularında lokal botulinum toksin A uygulamasının tedavi edici etkisinin objektif olarak değerlendirilmesi amaçlandı (1-9).

MATERYAL ve METOT

Biz bu çalışmamızda kliniğimizde takip ettiğimiz 19 hemifasial spazm ve 2 blefarospazm olgumuza (14 erkek, 7 kadın) periyodik olarak uyguladığımız Botulinum toksin tip A uygulamalarının sonuçlarını dökümante ettik. Çalışmaya alınan hastaların hiçbiri daha önce botulinum toksini ile tedavi edilmemişti.

Toksin uygulaması dışında 9 hasta karbamazepin, 5 hasta klonazepam, 1 hasta biperiden kullanmış ve yarar görmemişti. Çalışmadan en az 4 hafta önce diğer ilaçların alınması bıraktırıldı.
Botulinum toksin tip A'nın iki farklı preparatı (Dysport, Speywood Pharmaceuticals Ltd., UK ve 100 Ü Botox, Allergan, Inc, Irvine, CA) piyasada flakon şeklinde bulunur. Pratik olarak Botox'un 1 ünitesi Dysport'un 4 ünitesine eşdeğerdir (1). Toksin 4 saat içinde kullanılır. Dondurularak kurutulmuş 500 Ü Dysport toksinin bir küçük şişesi, 0.1 ml başına 20 Ü konsantrasyonda toksine koruyucu serbest %0.9 salin solüsyonunun 2.5 ml'si ile benzer şekilde 100 Ü serbest kurutulmuş Botulinum toksini, 0.1 ml başına 2.5 Ü konsantrasyonda toksine koruyucu serbest %0.9 salin solüsyonunun 4 ml'si ile oluşturulmuştur. Biz çalışmamızda toksinin Botox preperatını kullandık.

Toksin, 27-29 mm kalınlığında bir iğne olan 1 ml tüberkülin enjektörü kullanılarak seçili alanlara subkutan olarak enjekte edildi. Doz, hastanın spazmının ciddiyeti ve lokalizasyonu ile literatürler dikkate alınarak hesaplandı. Blefarospazmda, botulinum toksini kaş üstünde medial ve lateral bölgelere, her iki kaş ortasına, pretarsal alanda medial ve lateral bölgelere, lateral epikantus 1,5 cm lateraline ve onun 1 cm altına, alt göz kapağı lateraline (yaklaşık olarak 14-15 noktaya) HFS'de ek olarak ağız komissürü 1 cm lateraline ve onun 1 cm altına uygulandı. Her enjeksiyon 1.25-2.50 ünite olacak şekilde ve total başlangıç dozu göz başına 25 üniteyi aşmayacak şekilde yapıldı (1-4).

Her enjeksiyondan önce distoni objektif olarak tekrar değerlendirildi. Hastalar, her enjeksiyondan sonra 2-4 haftalık aralıklarla değerlendirildi. Klinik cevabın başlangıcı, pik etkisi, klinik iyileşmenin süresi ve komplikasyonlar not edildi. Klinik cevabın değerlendirilmesi kranial distoni değerlendirme skalası olan Marsden-Lang ile yapıldı. Sonuçlar ortalama ± SD olarak ifade edildi. Uygulama öncesi ve sonrasındaki Marsden-Lang skorlarının karşılaştırılmasında Wilcoxon signed ranks test kullanıldı.

BULGULAR

Toplam 21 hasta çalışmaya alındı. Hastaların hastalık süreleri 91,3 ± 68,6 ay, ilk semptom sonrası toksin uygulama süreleri ortalaması 38,6 ± 23 aydı. Toksin uygulama aralığı 37,6 ± 26 ay, ortalama toksin uygulama kür sayısı 4 ± 3, ilk uygulamalarda total toksin dozu ortalaması 22,3 ± 8,9 ünite, 3. kürde 21,6 ± 8,2 ünite, 6. kürde 19 ± 9,8 ünite idi. (Tablo 1, Grafik 1) Hastalarda kürler arası uygulama süresinin giderek arttığı gözlendi. (Grafik 2) Hastaların toksin uygulamaları öncesinde 8,2 ± 10,4 olan Marsden-Lang kranial distoni değerlendirme skalaları uygulamalar sonrasında 3 ± 2,8 puana indi. (Grafik 3).

Uygulama öncesi ve sonrasındaki Marsden-Lang skorları karşılaştırıldığında (Wilcoxon signed ranks test) istatistiksel ileri derecede olarak anlamlı düzelme görüldü.

TARTIŞMA

Botulinum toksini, potent bir nöroparalizan ajandır (4,5). Clostridium botulinum bakterisi, serolojik olarak birbirinden farklı ve A, B, C, D, E, F ve G olarak tasarlanmış 7 toksin yapar. En öldürücü biyolojik toksinlerden biri olan botulinum toksin tip A'nın, 1978'de şaşılık tedavisine girmesinden sonra çeşitli nörolojik bozukluklarda da tedavi edici değeri olduğu bulunmuştur (4,6,7).

Botulinum toksini, presnaptik veziküllerden asetilkolin salınmasını önleyerek etki eder. Toksinin aktif formu, 3 basamak içinde denervasyon yapar: 1-toksinin sinirlere bağlanması, 2-dahil olma, 3-nörotransmitter salınımının inhibisyonu (8,9).

Son yıllarda hemifasial spazm ve blefarospazm olgularında medikal tedavilere yeterli yanıt alınamaması nedeni ile toksin uygulamaları daha yaygın hale gelmiştir. Ziak P ve arkadaşları medikal tedaviye yanıt alamadıkları 51 HFS ve BF olgusunda %80 başarıyla 20-48 ünite botulinum toksini uygulaması ile ortalama 13 hafta süren terapötik iyileşme gözlemişlerdir (8). Thussu A ve arkadaşları toplam 43 HFS ve BS olgusunda bir BS'lı hasta hariç bütün tedavi kürlerinde %98.91 başarı sağlamışlardır (9). Bizim olgularımızda terapötik iyileşme süresi ortalama 8,5 ± 4,9 haftaydı ve BS için 46-54 Ü, HFS için 17-42 Ü (Preparat 100 ünite içerdiği için 1 flk 3 hastaya uygulandı ve doz klinik ciddiyete göre ayarlandı) dozunda botulinum toksini kullanıldı. Olgularımızda tekrarlayan uygulamalar sonrasında gerekli toksin ihtiyacının azaldığı ve uygulama süreleri arasındaki farkın uzadığı gözlenmiştir.

Mevcut çalışmalarda hastalardaki spazmları artıran faktörler olarak çoğunlukla stres, güneş ışığı, konuşma, televizyon seyretme gösterilmiştir. Thussu ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada stres (%48.84), güneş ışığı (%48.84), konuşma (%34.88), televizyon seyretme (%30.23), okuma (20.93), yürüme (%18.6), diürnal değişiklik (%13.95), yemek yeme (%9.3) ve diğer sebepler (%9.3) değişen sıklıkta bildirilmiştir (9). Bizim çalışmamızda da literatürle uyumlu olarak stres, konuşma, yürüme spazmları artıran başlıca faktörlerdendir.

Bir çalışmada botulinum toksin tip A tedavisinin bir komplikasyonu olarak blefaropitozun insidansı %12.3 idi (10). Thussu A ve arkadaşlarının çalışmasında bütün tedavi kürlerinde pitoz sadece %4.89 gözlenmiştir (9). Pitoz, birkaç günde düzelen kemodenervasyonun neden olduğu levator palpebra superior kasının kas bölümüne toksinin difüzyonuna bağlı olabilir. Bizim çalışmamızda ise toplam 3 olguda pitoz gelişmiş olup 3 olguda periferik fasial paralizi, 1 olguda ekimoz geliştiği gözlenmiştir.

Çalışmamızda, hastaların tümü değerlendirildiğinde toksin uygulamasına literatürle uyumlu olarak istatistiksel olarak ileri derecede anlamlı yanıt alınmıştır. Bizim tecrübemiz lokal botulinum toksin tedavisinin etkili, güvenli ve uzun süre relapslardan koruyucu ve HFS ve BS'da kabul gören bir tedavi yöntemi olduğu gerçeğini desteklemektedir.