ÖZET
Amaç:
Bu çalışmada, anal fistüllerin operasyon sonrası tekrarlama oranı ve tedavi prosedürlerinden fistülotomi ve fistülektomi arasındaki nüks oranlarını karşılaştırma hedeflendi.
Yöntemler:
Geriye dönük verilerin kullanıldığı bu çalışmada iki yıl boyunca kliniğimizde yapılan operasyonların altı ay ile 30 ay arasındaki takipleri sonucu elde edilen veriler değerlendirildi. Operasyonun şeklinin seçimi operasyonu yapacak cerraha bırakıldı. Hastalar nüks, inkontinans ve hastalık ile ilgili şikayetleri yönünden üç aylık periyotlarla aranarak ve gerektiğinde klinik muayeneleri yapılarak değerlendirildi.
Bulgular:
Toplam 44 hasta içinde altı hastada nüks görüldü (%18). 18 hastaya fistülotomi ve 26 hastaya fistülektomi yapıldı. Fistülektomi yapılan grupta beş hastada nüks (%19) görüldü. Fistülotomy grubunda bir adet nüks (%6) izlendi. İki grup arasında nüks oranı anlamlı olarak farklıydı (p<0.05).
Sonuç:
Fistül trakt eksizyonunun anlamlı olarak yüksek nüks oranı saptandı. Bu nedenle genel olarak kliniğimizde fistülotomi operasyonları düşük nüks oranı ile yapılırken, toplamda anal fistülün tekrarlaması oranı yüksek bulundu.
Giriş
Anal fistül operasyon sonrası çok yüksek rekürrens oranları, majör veya minör bulgularla seyreden inkontinans bulguları ve genel olarak anal bölgede hissedilen rahatsızlıkları ile yaşam kalitesini hayli düşüren bir hastalıktır (1-3). Hipokrat döneminden beri tanınan ve tedavi edilmeye çalışılan anal fistül için, o dönemlerdeki güçlükler anlaşılabilir, ancak daha komplike bir çok hastalığı medikal ve cerrahi yöntemlerle tedavi etmeyi başarabiliyor olsak da, günümüzde halen bu problemin tedavisinde yeterince etkin değiliz. Opere edilen her 5-6 hastanın birinde bu sorun tekrarlar (4).
Anal fistüllerin, yerleşimlerine de bağlı olarak, tedavisinde birçok yöntem tanımlanmıştır: fistülektomi, fistülotomi, seton uygulamaları, biyoprostetik tıkaç uygulamaları, fibrinöz doku yapıştırıcıları, flep prosedürleri, fistül traktının ligasyonu. Bunların birçoğu kliniğimizde uygulanmaktadır. Ancak anal fistüllere yaklaşımımızda temel olarak fistülektomi ve fistülotomi teknikleri ön planda olup, burada vurgulanacak olan, bu iki yöntemdeki kliniğimiz deneyimlerinin paylaşımı ve kullanılan yöntemlerin üstünlükleridir.
Yöntemler
Kliniğimizde iki yıl boyunca uygulanan anal fistül operasyonlarının takipleri altı ay ile 30 ay arasında değişen sürelerle yapıldı. Hastalar üç aylık periyotlarla aranıp nüks, inkontinans ve hastalık ile ilgili şikayetleri değerlendirildi. Sorunlu olan hastalar geri çağrıldı ve klinik değerlendirmeleri tekrarlandı ve gereken hastalar operasyon için tekrar hazırlandı. Hastaların hepsinde internal anal sfinkter fistül traktı ile kısmi olarak iştirakli idi.
Çalışma grubuna alınırken, inflamatuar barsak hastalığı, kanser ve tüberküloz tanısı olan hastalar değerlendirme dışı bırakıldı. Operasyonları öncesi her hastaya rektosigmoidoskopi uygulandı. Hastalar operasyon sabahı lavman şeklinde yapılan barsak temizliği sonrası, antibiyotik profilaksisi altında, Jack-knife pozisyonunda, spinal anestezi ile opere edildiler. Operasyon seçimi cerrahın tercihine bırakıldı.
Sfinkteri İçine Alan Fistülotomi: Fistül traktının internal ve eksternal orifisi metilen mavisi ve kanülasyonla net olarak ortaya konulduktan sonra, internal anal sfinkteri de parsiyel olarak içine alan fistül traktını açık bırakacak bir kesi uygulandı. Hastaların hiç birine marsüpializasyon yapılmadı.
Sfinkteri Koruyan Fistülektomi: Fistül traktı benzer şekilde hazırlandıktan sonra eksternal ve internal orifisten ilerleyerek sirküler bir kesi ile trakt total olarak çıkarıldı. İnternal orifis 2-0 vikril ile kapatıldı, eksternal orifis drenaj için açık bırakıldı. İnternal sfinkterin mutlak korunması mümkün değildir ve yapılan her operasyonda bir miktar hasar görmektedir. Ancak fistülotomi ile karşılaştırılınca ve fistüllerin zaten sfinkterde yapmış olduğu ve vücut tarafından kompanse edilmiş bir hasarı da göz önüne alınınca operasyon ile sfinktere verilen hasar miktarı minimaldir.
Operasyon sonrası tüm hastalara oturma banyoları uygulandı.
İstatistiksel Değerlendirme: Verilerin istatiksel analizinde SPSS (Statistical Packages for Social Sciences, SPSS for Windows, Version 16.0, Chicago, IC, USA) paket programı kullanıldı. Cinsiyet gibi kesikli değişkenler sayı, yaş gibi sürekli değişkenler ortalama ve standart sapma olarak özetlendi. Gruplar arasındaki nitel değerlerin karşılaştırmasında analiz için ki-kare testi kullanıldı. Testlerde istatiksel anlamlılık düzeyi 0.05 (p<0.05) olarak alındı.
Bulgular
İki yıl boyunca toplam 51 hastaya fistülektomi veya fistülotomi operasyonları yapıldı. Operasyon sonrası takiplerinde ulaşılamayan veya kontrollere düzenli gelmeyen yedi hasta çalışma dışı bırakıldı. Çalışma grubunda değerlendirilen toplam hasta sayısı 44 idi. Hastalar ortalama 14 ay (6-30) takip edildi. On sekiz hastaya (%41) fistülotomi ve 26 hastaya (%59) fistülektomi yapıldı.
Hastaların 33’ü (%75) erkek, 11’si (%25) kadındı. Yaş ortalaması 41 olan grubun yaşları 18 ile 74 arasında değişmekte olup, standart sapması 13.47 bulundu. Nüks gelişen hasta grubunda yaş ortalaması 41.5 olup, yaş açısından nüks gelişen ve gelişmeyen iki grup arasında istatistiksel açıdan anlamlı bir fark bulunmadı. Nüks gelişen hastaların hepsi erkek idi.
Toplam 44 hastanın altısında nüks gelişmiş olup, bu oran %13.6 idi. Fistül traktının komplet olarak çıkarıldığı 26 olgunun beşinde (%19) operasyon sonrası 2-6 ay içinde abse formasyonu ve fistül gelişimi tekrarladığı görüldü. Fistülotomi yapılan 18 hastanın birinde (%5.6) hastalık tekrarladı. İki grup arasında istatistiksel olarak anlamalı fark vardı (p<0.05).
Nüks gelişen altı hastada ilk bulgular, hastalar tarafından 2-6. aylar arası fark edildi.
Her iki grup içinde inkontinans gelişen olgu yoktu.
Tartışma
Opere edilen trans-sfinkterik toplam 51 hastanın 44’ü çalışma grubuna dahil edildi. Yedi hastaya ulaşılamadı. Hastalarımıza %86 ulaşılabilirlik oranımız mevcuttur.
Fistüllerin tedavisinde internal sfinkterin parsiyel olarak kesilmesi hastalarımızda inkontinans bulguları gelişmesine neden olmadı. Rosa ve ark., anal fistüllerde yaptıkları fistülotomi ve fistülektomi sonrası komplet inkontinans oranlarının %0.3 olduğunu yayınladılar (5).
Anal fistüllerde, hastalığın operasyondan sonrası tekrarlaması, ilk yıl en yüksek olduğu, ikinci yıldan sonra nadir olduğu bildirilmiştir (6). Bu çalışmada belirtilen grupta, nüks bulguları hastalar tarafından ilk olarak 2-6. aylar arası fark edildi.
Çalışmalarda anal fistül operasyonlarında nüks oranlarının %0-10 arasında değiştiği görülür (7-12). Sfinkteri keserek yapılan fistülotomi işleminde kliniğimiz başarı oranı %94.4 iken, fistül traktını sfinkter koruyarak çıkardığımız olgularda başarı oranı %81’e düşmektedir. Belirtilen bu son değer genel ortalamamızın düşmesine neden olmaktadır. Anal fistüllerde genel başarı oranımız %86.5’tir. Fistülotomi uygulanan olgularda nüks oranımız ortalamanın içinde iken, her ne kadar bizim bulgularımızdakine benzer oranlar literatürde mevcut olsa da (13) fistülektomi yapılan olgularda genel ortalamanın üzerinde bulgular elde ettik. Eşlik eden abse formasyonunda nüks oranları %25-44’e kadar çıkmaktadır (14-16). Hastalarda perianal abse öyküsü, daha önceki perianal operasyonlar, kompeks fistüller, perianal sinüs varlığı ve sinüs trakt ekzisyonunun cerrahi işlemi gibi cerrahi başarıyı etkileyen faktörler iyileşmeyi ve dolayısı ile nüksün azalması etkileyen ek faktörler olarak tanımlanmıştır (13). Operasyon seçimi bu faktörlere dayandırılmadan yapılması, fistülektomi grubunda yüksek nüks oranlarının açıklanmasına yardımcı olabilir.
Sonuç
Bu çalışma göstermiştir ki, anal fistül tanısı alan hastaların operasyonunda sfinkteri korumadan yapılan fistülotomi prosedürü, fistülektomi yapılanlara göre istatistiksel olarak anlamlı miktarda düşük nüks oranlarına sahiptir. Fistüllerin tedavisinde internal sfinkterin parsiyel olarak kesilmesi hastalarımızda inkontinans bulguları gelişmesine neden olmadı, ancak düşük de olsa böyle bir risk vardır. Sfinkter koruyucu fistülektomi bu riskin azaltılması için kullanılan bir yöntemdir.