ÖZET
Amaç:
Hastanın skleral doku miktarı göz önüne alınarak gerçekleştirilen 3 farklı evisserasyon yönteminin etkinliği ve komplikasyonları araştırıldı.
Gereç ve Yöntem:
Şubat 2001 ve Nisan 2004 tarihleri arasında İstanbul Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesine başvuran ve evisserasyon ameliyatı yapılan 23 hastanın 23 gözü bir retrospektif çalışma kapsamında değerlendirildi. Sklera dokusunun yeterli olduğu olgulara oblik kadranlarda limbus hizasından insizyon yapılarak sklera 4 kanat halinde hazırlandı (1.yöntem: 8 olgu). Sklera dokusunun istenen hacimde küre yerleştirilmesine olanak vermediği olgularda optik sinir başından öne doğru uzanan arka sklerotomiler yapıldı (2. yöntem: 11 olgu). Sklera dokusunun ileri derecede yetersiz olduğu fitizik gözlerde ise saat 2 ve 8'den yapılan insizyonlarla sklera 2 parçaya ayrıldı ve istenen hacimde küre implantasyonun ardından sklera, tenon ve konjonktiva sütüre edildi (3. yöntem: 4 olgu). Cerrahi endikasyonlar, klinik gözlem ve sonuçlar değerlendirildi.
Bulgular:
Evisserasyon endikasyonları 11 gözde fitizis bulbi, 5 gözde absolü glokom, 5 gözde endoftalmi, 2 gözde ağır endoftalmi idi. Ortalama 20,4 ay izlediğimiz olgularda implant dışa açılımı izlenmedi. Derin üst sulkus deformitesi ve anoftalmi tespit ettiğimiz hastalarımız ameliyat sonucunu tatminkar buldular ve ikinci cerrahiyi reddettiler.
Sonuç:
Evisserasyon cerrahisinde sklera miktarını esas alarak uyguladığımız 3 farklı yöntem etkin ve komplikasyonları açısından kabul edilebilir bulunmuştur.
GİRİŞ
Evisserasyon, korneada veya sklerada oluşturulan bir açıklıktan girilerek göz içeriğinin optik sinir, sklera ve ona tutunan ekstra okuler kaslar intakt kalacak şekilde tümden boşaltılmasıdır (1). Ağrılı ve absolu bir gözde göz içi tümör, bütünlüğü ağır derecede bozulmuş bir glob ya da ileri derecede atrofik bir skleral kese gibi kontraendikasyon mevcut değilse evisserasyon tercih edilecek ameliyat tekniği olmalıdır (2,4). Göz küresinin travma, enfeksiyon, tümör gibi nedenlerle alınması (enükleasyon) ya da boşaltılması (evisserasyon) ile orbita boşluğunda ortaya çıkan hacim azalması, göz kapaklarında içeri doğru çökmeye, arkasında glob desteği kalmadığı için üst kapakta yalancı ptozise ve dolayısı ile yüz görünümünde bozulmaya yol açmaktadır. Kişinin estetik görünümünü düzeltmek, geç dönemde ortaya çıkabilecek soket kontraksiyonunu ve orbital yağ dokusu erimesini önlemek ve takılan yapay gözün doğal görünümünü sağlamak için orbita boşluğuna, göz küresi hacmine yakın büyüklükte bir madde yerleştirilmesi gerekmektedir (5,6).
Bu çalışmanın amacı, evisserasyon cerrahisinde tercih ettiğimiz ve hastanın sklera dokusu miktarını esas alınarak uyguladığımız yöntemleri ve sonuçlarını değerlendirmektir.
GEREÇ ve YÖNTEMLER
Şubat 2001 ve Nisan 2004 tarihleri arasında Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göz Hastalıkları Kliniği'ne başvuran 23 hastanın 23 gözü çalışma kapsamına alındı. 19 hastada lokal, 4 hastada genel anestezi ile cerrahi uygulandı. Tüm olgularda 360 derece peritomi ve kornea çıkarımının ardından uveal dokular tam olarak temizlendi. Skleral dokunun yeterli olduğu olgularda oblik kadranlardan limbus hizasında sklerotomiler yapıldı. Sklera 4 adet kanat halinde hazırlandı (1. yöntem: 8 olgu). Skleral dokunun istenen hacimde küre yerleştirilmesine olanak vermediği olgularda optik sinir çevresinden öne uzatılan arka sklerotomiler yapıldı (2. yöntem: 11 olgu). İleri derecede fitizik gözlerde ise saat 2 ve 8 kadranlarından yapılan insizyonlarla sklera iki parçaya ayrıldı (3. yöntem: 4 olgu). Bu aşamalardan sonra uygun hacimde küreler yerleştirildi. 14 olguda akrilik yada silikon küre, 9 olguda poröz küre kullanıldı. Skleral kanatlar birbiri üzerine dikildi. Tenon ve konjonktiva 6/0 vikril ile ayrı ayrı kapatıldı. Retrobulber gentamisin - prednisolon enjeksiyonunun ardından tüm olgulara konformer takıldı. Postoperatif 7-10 gün antibiyotikli ve steroidli damlalar topikal olarak uygulandı. Olgular cerrahi sonrası komplikasyonlar ve kozmetik görünüm açısından değerlendirildi.
BULGULAR
Çalışmamız kapsamında değerlendirdiğimiz 17 erkek ve 6 kadın hastanın yaş ortalaması 40 (3,5-84) idi. Ortalama izlem süresi 20,4 ay (4-40ay) idi. Evisserasyon endikasyonları 11 gözde (%47,8) fitizis bulbi, 5 gözde (%21,7) absolu glokoma bağlı ağrı, 5 gözde (%21,7) endoftalmi ve 2 gözde (%8,6) ağır glob perforasyonuydu.
Cerrahi sonrası erken dönemde (ilk 30 gün): 6 olguda (%26,1) kemozis (2 olguda ciddi), 2 (%8,6) olguda şiddetli ağrı ve 1 (%4,3) olguda yara yeri açılması, 1 (%4,3) olguda anoftalmi, 1 olguda (%4,3) sütür reaksiyonu izlendi. Şiddetli ağrı ve kemozis olan olgularımız nonsteroid antiinflamatuar medikasyonla tedavi edildi. Yara yeri açılması olan olgumuzda postop 2. günde tekrar sütürasyon uygulandı. Sütür reaksiyonu olan olgumuzda topikal steroid uygulaması sonucunda reaksiyonda gerileme olmadığından postoperatif 10. günde sütür kalıntıları temizlendi.
Geç dönemde (30 günden sonra). 1 olguda (%4,3) fornikslerde ılımlı derecede yetersizlik, 1 olguda (%4,3) derin üst sulkus deformitesi izlendi. Bu olgularda hastaların sonuçtan memnun olmaları nedeniyle ek cerrahi işlem uygulanmadı. Çalışmamızda takip süresi içerisinde hiçbir olguda implant ekstrude olmadı.
TARTIŞMA
Evisserasyonda uygun boyutta implant kullanıldığında doku ile implant arasında oluşacak bağların implantı yerinde tutacağı ve ekstraokuler kasların da anatomik bütünlüğü bozulmadığı için proteze daha iyi bir motilite vereceği, enükleasyona göre de daha az enoftalmus ve supratarsal sulkus derinleşmesine neden olacağı bildirilmiştir (3,4).
1939'da korneayı koruyarak evisserasyon tekniğini ilk kez Burch bildirmiştir (1). Ancak korneada protezin yaptığı mekanik etki nedeni ile nekroz ve erime meydana gelmesi önemli sorun oluşturmakta idi. Stephenson ise korneanın alınması ile birlikte skleraya genişletici insizyonlar yaparak büyük implantlar yerleştirmenin mümkün olacağını bildirmiştir (7). Akçay ve ark. 13 olguda korneayı koruyarak gerçekleştirdikleri evisserasyon ameliyatlarında komplikasyon izlemediklerini bildirmişlerdir (8).
Evisserasyon cerrahisinin en ciddi komplikasyonu dışarı açılma olup tedavisinde implantın tam olarak çıkarılması gerekmez (9). Hidroksiapatit implant uyguladıkları olgularda Shields %1,6, De Poiter %3,3, Remula %10,2, Duman ve ark %2,8 oranında dışarı açılma tespit etmişlerdir (10). Çalışmamızda takipler süresinde hiçbir olguda implant dışarı açılması gözlenmemiştir ve olgularımızın rutin takipleri sürmektedir.
Evisserasyon ameliyatlarının prognoz bakımından iyi olan komplikasyonları kapak ödemi ve kemozistir. Gereğinden fazla tenon diseksiyonu, sütur reaksiyonuna bağlı aşırı duyarlılık, hastanın primer göz patolojisi kapak ödeminin ve kemozisin ortaya çıkışını hazırlayan faktörlerdir. Özellikle bulbusu ilgilendiren ve konjonktiva ile subkonjonktivada konjesyona neden olan panoftalmi gibi patolojilerde postoperatif kapak ödemi ve kemozis, fitizik gözlerde yapılan ameliyatlara göre hem daha sık görülmekte hem de daha ağır seyretmektedir. Bu olgularda diseksiyon esnasında gereğinden fazla manüplasyon yapılmaması, postoperatif lokal ve sistemik kortikosteroid uygulaması komplikasyonlarda belirgin bir azalma sağlamaktadır (11).
Sutür materyali olarak kullanılan deksonun kromik ve katgüte oranla daha az doku reaksiyonu oluşturduğu belirtilmiştir. Ayrıca ameliyattan hemen sonra sokete uygulanan konformer ile hem kapak ödemi ve kemozis azaltılmış, hem de protez uygulaması için gerekli alt ve üst forniks derinliğinin oluşumuna yardımcı olunmuştur (12).
Çalışmamızın sonucunda evisserasyon cerrahisinde yöntemin seçiminde hastanın sklera dokusu miktarı esas alınarak gereğinde posterior sklerotomi ve sklera dokusunun ileri derecede yetersiz olduğu olgularda sklerayı iki parçaya ayırarak gerçekleştirdiğimiz evisserasyon ameliyatlarının etkinliği tatmin edici, komplikasyonları kabul edilebilir bulunmuştur. Uygun boyutta seçilecek protezler ve uygun cerrahi teknik ile fonksiyonel ve estetik yönden tatmin edici sonuçlar elde etmek ve gözün kaybına bağlı psikolojik travmayı azaltabilmek mümkündür.