ÖZET
HIV/AIDS hastalarında periferal nöropatinin en sık nedeni olan distal duysal polinöropati (DDP), bu gruptaki hastaların üçte birinde semptomatik, beşte birinde de asemptomatik seyretmektedir. DDP sıklıkla HIV/AIDS hastalığının ileri döneminde saptanmaktadır. Ancak nadiren CD4+ lenfosit sayısı yüksek ve asemptomatik olgularda da izlenmektedir. Bu yazıda el ve ayaklarında yanma, güçsüzlük, uyuşukluk şikayetleri ile başvuran ve DDP saptanan erken tanılı bir HIV/AIDS olgusu sunulmuştur.
Giriş
Human Immunodeficiency Virus (HIV) enfeksiyonunun serokonversiyon döneminden ileri AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome) aşamasına kadar farklı evrelerinde birçok periferik nöropati tablosu ile karşılaşılır. Bu tablolardan distal duysal polinöropati (DDP) semptomatik HIV enfeksiyonlu hastaların 1/3'ünde izlenmektedir (1). DDP, genellikle ileri derece immunsupresyonu olup CD4+ lenfosit seviyesi 100/mm3’ün altında olan HIV/AIDS hastalarında saptanmaktadır. Ancak, nadiren CD4+ lenfosit sayısı yüksek olan ve asemptomatik olgularda da izlenmektedir (2,3). Bu yazıda el ve ayaklarında yanma, güçsüzlük, uyuşukluk şikayetleri ile başvuran ve DDP saptanan erken tanılı bir HIV/AIDS olgusu sunulmuştur.
Olgu
Dubai'de inşaat işinde çalışan 50 yaşındaki erkek hasta halsizlik, iştahsızlık, el ve ayaklarında yanma, güçsüzlük, uyuşukluk şikayetleri nedeniyle İstanbul’da bir kliniğe başvurmuş ve yapılan tetkiklerde anti-HIV pozitifliği saptanıp doğrulandıktan sonra polikliniğimize yönlendirilmiştir.
Hastanemize ilk başvurusunda yapılan fizik muayenesinde patoloji saptanmayan hastadan CD4+ lenfosit sayısı, HIV-RNA miktarı, rutin tarama testleri, vitamin B12, folik asit, HbA1C düzeyleri yanında polinöropati ön tanısıyla elektromiyografi (EMG) tetkiki istendi.
Hemogram, rutin kan biyokimyasal değerleri, vitamin B12, folik asit ve HbA1C düzeyleri normal sınırlardaydı. CD4+ lenfosit sayısının 421/mm3 olması nedeniyle antiretroviral tedavi başlanmadı. EMG incelemesinde alt ve üst ekstremitelerde duysal ve motor liflerin etkilendiği aksonal/demiyelizan polinöropati saptandı. Bu bulgularla nöroloji konsültasyonu yapılan hastaya DDP tanısı ile pregabalin ilk hafta 150 mg/gün, ikinci haftadan itibaren 300 mg/gün tedavisi verildi. Tedavinin birinci haftasında şikayetleri gerileyen hastanın birinci aydan itibaren nöropatik ağrı şikayeti tamamıyla düzeldi. İlk başvurusundan üç ay sonra tekrarlanan CD4+ lenfosit sayısının 338/mm3 olması üzerine tenofovir+emtrisitabin ve ritonavir/lopinavir içeren antiretroviral tedavi başlandı. Hastamız kontrol muayenelerinde klinik olarak ağrı yakınması kalmadığı için pregabalin tedavisini dört ay sonra bıraktığını belirtti ve pregabalin tedavisi yeniden başlanmadı. Antiretroviral tedavinin altıncı ayında CD4+ lenfosit sayısının 439/mm3’e yükseldiği, HIV RNA değerinin negatif olduğu görüldü. Bir yıl sonra tekrarlanan EMG’sinde ilk EMG ile kıyaslandığında motor ileti çalışmalarında belirgin düzelme izlendi. Duysal aksonal nöropatisinin devam ettiği tespit edildi.
Tartışma
Nöropatik ağrı, periferik ağrı reseptörlerinin uyarımı olmaksızın, doğrudan doğruya çevresel veya santral sinir sisteminin fonksiyon bozukluğuna bağlı olarak gelişen ağrıdır (4). Burada esas sorun, algının anormal olarak işlenmesine bağlıdır. HIV enfeksiyonu hem periferik hem de santral nöropatik ağrı nedenleri arasındadır ve nörotropik virüsün periferik direkt toksik etkisinin veya sitokin aracılı toksik mekanizmanın rol oynadığı düşünülmektedir (5-7). Patolojik incelemelerde distal bölgelerdeki uzun aksonların dejenerasyonu, miyelinsiz liflerin kaybı ve dorsal kök ganglionları ile periferal sinirlerde makrofaj infiltrasyonu izlenir (3).
HIV seronegatif popülasyonda benzer tipte polinöropatinin sık olarak görülmesi nedeniyle vitamin B12 eksikliği, alkolizm, diyabet, nörotoksik ilaç kullanımı gibi diğer etiyolojik nedenler dışlanmalıdır (1). DDP, HIV enfeksiyonuna sekonder gelişebildiği gibi bazı antiretroviral tedavilerin (didanozin, zalsitabin, stavudin) kullanımı sırasında da izlenebilir. Bu nedenle hastaların ilaç kullanımı da sorgulanmalıdır (2,3,7,8).
Periferik nöropatilerde ağrı ekstermitelerin distal kısımlarında daha baskındır, özellikle ayaklar ellerden daha fazla etkilenir (5). HIV/AIDS hastalarında periferal nöropatinin en sık nedeni DDP’dir. DDP, HIV/AIDS hastalarının üçte birinde semptomatik, beşte birinde de asemptomatik seyretmektedir (1,8). Genellikle ileri derecede immunsupresyon gelişmiş ve viral yükü yüksek olan HIV enfekte hastalarda ortaya çıkmaktadır. Ancak nadir de olsa yeterli CD4+ lenfosit sayısı olan olgularda da gelişebilmektedir (1). Hastamızda da antiretroviral tedavi gerektirmeyecek düzeyde CD4+ lenfosit sayısı bulunmasına rağmen distal duysal polinöropati saptanmıştır.
Nöropatik ağrı, keskin, vurucu, elektrik çarpması şeklinde, sürekli, yanıcı, künt veya zonklayıcı şekilde olabileceği gibi, karıncalanma ve uyuşma gibi rahatsız edici duyum olarak da ortaya çıkabilir. Hastalar nadiren ellerinde, sıklıkla ayaklarda özellikle çorap giyerken ve gece yatak çarşaflarına temas ile artan yanıcı ağrıdan şikayet etmektedirler. Ağrı hafiften şiddetli dereceye dek değişebileceği gibi aynı kişide gün içinde de büyük değişkenlik gösterebilir (2,5). Hastamız da ayaklarında daha belirgin olmak üzere gün içerisinde değişkenlik gösteren şiddetli yanıcı tarzda ağrıdan yakınmaktaydı.
İyi tedavi edilmeyen nöropatik ağrı hem duygudurum hem de uyku bozukluklarına yol açarak hastaların iş ve sosyal hayatlarında engellere neden olmakta ve hayat kalitesini düşürmektedir. Bu nedenle tedavi gerekliliği altta yatan hastalığın önüne geçebilmektedir. HIV enfeksiyonunda viral replikasyonun yüksek etkinlikli antiretroviral tedavi ile supresyonu DDP'nin klinik ilerlemesini engelleyememektedir. Bu nedenle DDP’de nöropatik ağrının tedavisi semptomatiktir (1). Ancak basit analjeziklerin etkisi genellikle çok kısıtlı olup ek tedavilerin (gabapetin, pregabalin karbamazepin, fentanil, lamotrijin, topiramat, levodopa, tramadol, antidepresanlar) kullanımına ihtiyaç vardır. Hastamızın tedavisinde nöropatik ağrı üzerine etkisi ve antinosiseptif aktivitesi yanında anksiyolitik özelliği de olması nedeniyle pregabalin tercih edilmiştir. Pregabalin d-aminobütirik asidin yapısal bir analoğudur (9). İlk hafta 2x75 mg, daha sonra 2x150 mg pregabalin tedavisi ile dördüncü haftada şikayetleri kaybolan hastamızın aylık takiplerinde pregabalin 300 mg/gün olarak devam edilmiştir. Nöropatik ağrının tedavisi, neden olan hastalık sürdükçe devam edilmesi gereken bir tedavi değildir. Ancak tedavinin üç aydan kısa olmaması, bazen de yıllarca sürebileceği bilinmelidir (5). Hastamız klinik olarak ağrı yakınması kalmadığı için pregabalin tedavisini dört ay sonra bıraktığını belirtmiş ve pregabalin tedavisi yeniden başlanmamıştır.
Sonuç olarak; DDP’nin sebep olduğu şikayetler çoğu zaman primer hastalığın önüne geçmekte, hastaların yaşam kalitesini belirgin ölçüde azaltmaktadır. DDP nedeni araştırılırken asemptomatik HIV/AIDS hastalarında nadir de olsa gelişebileceği düşünülmeli, etyolojiye yönelik tetkiklerin arasında anti-HIV testi yer almalıdır.