ÖZET

Yirmi dokuz yaşında erkek hasta sağ kasığında ağrı yakınması ile hastanemize başvurdu. Ağrısının, bir hafta önce futbol oynarken, şut attıktan sonra aniden başladığını belirtti.

Aktif kalça hareketleri ağrılıydı. Ön-arka pelvisgrafisinde, asetabulumunsüperior kenarında ince yarım ay şeklinde kemik fragman görüldü. Hastaya analjezik ilaçlar ve spor istirahati verildi. Bir ay sonraki kontrolde ağrılarının tamamen geçtiği ve kas kuvvetinin tam olduğu görüldü.

Giriş

Pelvik halkanın avulsiyon kırıkları sıklıkla ergenlik dönemindeki çocuklarda görülmekle birlikte, daha az oranda erişkinlerde bildirilmiştir.

Avulsiyon kırıkları travmatik veya aşırı kullanma sonucu oluşur. En sık görülen yaralanma mekanizması, konsantrik ya da eksantrik ani kas kasılması sonucu apofizin pelvisten kopması şeklindedir.

Çocuklarda apofizler, müskulotendinöz birimin en zayıf noktasını oluşturduğundan, apofiz avulsiyonu kas yırtılmalarına göre daha sıktır. Erişkin dönemde apofizler pelvik kemikle birleştiği için avulsiyon kırıkları nadirdir (1-4).

Olgu Sunumu

Yirmi dokuz yaşında erkek amatör futbolcu sağ kasığında ağrı şikayeti ile hastanemize başvurdu. Ağrısının bir hafta önce futbol oynarken, şut attıktan sonra aniden başladığını ve maçı bırakmak zorunda kaldığını belirtti.

Fizik muayenede sağ kalça hareketleri tam, fakat dirence karşı kalça fleksiyonu ağrılıydı. Derin palpasyonda sağ kasık bölgesi hassastı. Nörovasküler muayene normaldi.

Radyolojik olarak sağ asetabulum üst kenarında ince yarım ay şeklinde avulsiyon kırığı saptandı (Resim 1). Sağ kalça çok kesitli bilgisayarlı tomografi (BT) ile tanı doğrulandı (Resim 2, 3).

Hastaya nonsteroid antiinflamatuar ilaç kullanımı ve spor istirahati önerildi. Bir ay sonraki muayenede hastanın ağrılarının tam olarak geçtiği ve kuvvet kaybı olmadığı görüldü.

Üç ay sonra hastanın herhangi bir şikayeti olmadığı ve futbol oynayabildiği öğrenildi.

Tartışma

Ergenlik dönemindeki sporcularda, sportif aktiviteler sırasında görülen avulsiyon kırıkları en sık pelvik halkada görülür (2). Şut atma, koşma, sıçrama gibi aktiviteler sırasında pelvik spinalara yapışan müskulotendinöz birimdeki ani, güçlü ve dengesiz kasılma ergenlerde pelvik kemikte apofiz avulsiyon yaralanmalarına, erişkinlerde ise kemik yaralanmalarına neden olabilir (1-4).

Pelvik halkanın avulsiyon kırıkları değişik lokalizasyonlarda ve farklı sportif aktiviteler sırasında görülebilir. Rossi ve Dragoni (3) en sık iskial tuberkülün avulsiyon kırıklarına rastladıklarını ve iskial tüberkül avulsiyon kırıklarının en sık jimnastikçilerde spina iliaka anterior superior ve anterior inferior yaralanmalarının en sık futbol oynayanlarda görüldüğünü bildirmişlerdir.

Sundar (5) serebral felçli bir hastada bilateral spina iliaka anterior inferior avulsiyon kırığı bildirmiştir.

Sunulan olgudaki asetabulum üst kenarındaki avulsiyon kırığı futbol maçında, şut atma sırasında meydana gelmiştir. Bununla birlikte erişkinlerde pelvik halkanın atravmatik avulsiyon kırıklarında malignite metastazlarından kuşkulanılmalıdır. Bui-Mansfeild ve ark. (6) pelvik halkanın patolojik avulsiyon kırığı olan üç vaka bildirmişlerdir.

Rektus femoris iki başlı bir kastır. Rektus femorisin reflekte başı, asetabulumun üst kenarındaki bölgeden orijin alırken, düz başı spina ilika anterior inferiordan orijin alır.

Ergenlerde rektus femoris kası düz başının yapıştığı spina iliaka anterior inferiorun avulsiyon kırıkları ile ilgili çok sayıda yayın vardır (1,2,5). Fakat rektus femoris kası reflekte başı avulsiyon kırıkları ile ilgili yayınlar az sayıdadır. Deehan (7) rektus femoris düz ve reflekte başının avulsiyon kırığı saptadığı 13 yaşında bir hasta sunmuştur.

Literatür incelendiğinde erişkinlerde rektus femoris kası reflekte başının avulsiyon kırığı ile ilgili yayına rastlamadık. Bunu erişkinlerde pelvik halkanın avulsiyon kırıklarının nadir görülmesine, ciddi, sakatlayıcı bir yaralanmaya ve komplikasyona yol açmadığından dolayı bildirilmemesine bağladık. Bununla beraber erişkinlerdeki sportif yaralanmalar sonrası kasık ağrısı varlığında, ayırıcı tanıda akla gelmelidir.

Avulsiyon kırıkların tanısı anamnez, fizik muayene ve radyografi ile konur. Doğru tanı gereksiz tetkik ve yanlış tedavinin önlenmesi açısından önemlidir.

Pelvikhalkanın avulsiyon kırıkları genellikle dinlenme ve nonsteroid antiinflamatuar ilaç kullanımından oluşan konservatif yöntemlerle tedavi edilir. Konservatif tedavi sonrası eksoztoz oluşumu, kaynamama, sportif aktivitelerde performansta azalma, kronik ağrı rapor edilmiştir (5,8,12).

Eski aktivitelerine erken dönmesi gereken hastalarda, fragmanın 2 cm’den fazla ayrıldığı olgularda, semptomatik kaynamama ve ağrı ya da kalça fonksiyonlarında yetersizliğe neden olan eksoztoz oluştuğu durumlarda cerrahi planlanmalıdır (8-13). Cerrahi tedavide, ayrılmış fragmanın açık redüksiyon,vida veya tensiyon band prensibi ile tespiti ve kaynamamış ayrılmış fragman semptomatik ise fragmanın eksplorasyonu ve çıkartılması önerilmiştir (5,9-14).

Sunulan olguda hasta nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar ve spor istirahati ile tedavi edildi ve üç ay sonra futbol oynayabildiği öğrenildi.

Sonuç olarak erişkinlerde de sportif aktiviteler sırasında pelvik halkada avulsiyon kırığı görülebilir, sportif aktiviteler sırasında kasık ağrısı olan hastalarda ayırıcı tanıda nadir görülen rektus femoris kası reflekte başının avulsiyon kırığı da göz önünde tutulmalıdır.