ÖZET

Amaç:

Bu çalışmanın amacı, menisküs yırtığı nedeniyle artroskopik olarak tedavi ettiğimiz hastalarda yaş, cinsiyet, yırtık tipi ve yerleşimine göre ön çapraz bağ (ÖÇB) lezyonu ve kıkırdak lezyonu insidansını incelemek ve bu hastalarda ek patolojileri önceden tahmin edilebilir hale getirmektir.

Yöntemler:

2008-2012 yılları arasında kliniğimizde menisküs yırtığı nedeniyle artroskopik olarak ameliyat edilen 50 yaş altındaki 351 hasta retrospektif olarak incelendi. Preoperatif doldurulan anket formları, MRI raporları ve ameliyat notları tarandı. Ön çapraz bağında elongasyon, parsiyel yırtık ve total yırtık olan hastalar kaydedildi. Outerbridge sınıflamasına göre kıkırdak lezyonları grade 1’den grade 4’e kadar sınıflandırıldı. Ameliyat notları taranarak yırtık tipi ve yerleşimi kaydedildi.

Bulgular:

Dejenere yırtığı olan hastaların %77,4’ünde, radial yırtığı olan hastaların %63,6’sında kıkırdak hasarı görülürken diğer yırtık tiplerinde bu oran %33,9 olarak bulundu. Kova sapı, longitudinal, kök yırtığı gibi longitudinal paterni olan yırtık tiplerine %46,6 oranında ÖÇB lezyonu eşlik etmekte iken diğer yırtık tiplerinde bu oran %20,7 olarak saptandı. Dejenere yırtıklar hesaba katılmadığında radial yırtığı olan hastaların yaş ortalaması (40,86±9,03) diğer yırtık tiplerine sahip hasta grubunun yaş ortalamasından (35,44±9,44) anlamlı derecede yüksekti.

Sonuç:

Longitudinal tip menisküs yırtıkları ÖÇB lezyonu ile yakından ilişkili iken, medial menisküs posterior kökündeki radyal tip yırtıklar osteoartritik kıkırdak lezyonları ile yakından ilişkilidir.

Giriş

Menisküsler, C şeklinde fibrokartilaj yapıda olan ve tibia eklem yüzeyini genişleterek, tibial plato ile femoral kondillerin uyumunu artıran anatomik yapılardır. Menisküsler diz ekleminde yük aktarımı sırasında hayati öneme sahiptir (1). Menisküsler sadece yük aktarımında değil; şok absorbisyonunda, stabiliteyi artırmada, eklem kıkırdağının beslenmesinde, aşırı fleksiyon ve ekstansiyonun kısıtlanmasında, diz eklem hareketlerinin kontrolünde de önemli role sahiptir (2,3). Menisküs yırtıkları her 1000 kişinin altısında görülecek kadar sıktır ve 2,5 ile 4 kat erkek cinsiyette daha fazla görülür. Yirmi, 29 yaş aralığında görülme sıklığı pik yapar (4). Medial menisküs tam C şeklinde iken lateral menisküs tam bir daire oluşturamasa da, daha sirküler bir yapıdadır. Bu anatomik oluşum ve medial menisküsün medial kollatereal ligamente sıkı bağlı olması nedeniyle medial menisküs yırtığı lateral menisküs yırtığına oranla daha sık görülür (5,6). Menisküs yırtıklarının tedavisinde uygulanan parsiyel menisektomi, ortopedik cerrahlar tarafından en sık uygulanan cerrahi tedavilerden biridir (7).

Menisküsün olmayışı diz ekleminin daha yüksek basınca maruz kalmasına neden olur. %15-%34 gibi küçük bir menisküs parçasının rezeksiyonu, diz eklemine etkiyen basıncı %350’den fazla artırır (8). Diz ağrısı ile başvuran yaşlı hastaların dizlerinde, efüzyon, osteoartrit ve menisküs lezyonu birlikteliği görülmektedir (9). Yine ÖÇB yetmezliği olan hastaların dizlerinde, menisküs yırtıkları ve osteokondral lezyonların sık görüldüğünü destekleyen yayınlar mevcuttur (10-12).

Bu çalışmanın amacı, menisküs yırtığı nedeniyle ameliyat ettiğimiz hastalarda yaş, cinsiyet, yırtık tipi ve yerleşimi ile ön çapraz bağ lezyonu ve kıkırdak lezyonu arasındaki ilişkiyi incelemek ve bu hastalarda ek patolojileri önceden tahmin edilebilir hale getirmektir.

Yöntemler

2008-2012 yılları arasında kliniğimizde menisküs yırtığı nedeniyle artroskopik olarak ameliyat edilen 50 yaş altındaki 351 hasta retrospektif olarak incelendi. Ameliyat öncesi doldurulan anket formları, MRI raporları ve ameliyat notları tarandı. Ön çapraz bağında elongasyon, parsiyel yırtık ve total yırtık saptanan hastalar kaydedildi. Outerbridge sınıflamasına göre kıkırdak lezyonları grade 1’den grade 4’e kadar sınıflandırıldı. Ameliyat notları taranarak yırtık tipi ve yerleşimi kaydedildi.

İstatiksel Analiz

IBM SPSS Statisstics v19 programı verilerin istatiksel analizi için kullanıldı. Tanımlayıcı istatiksel metodlar (ortalama, standart sapma, sıklık, oran) kullanıldı. Sayısal veriler ortalama ± standart sapma (SD) olarak verildi. İki grup karşılaştırılmasında eşleştirilmiş Student t-testi kullanıldı. Sayısal olmayan olasılık tabloları için uygun olması halinde ki-kare testi kullanıldı. Grupların karşılaştırılmasında student t-testi yanında gerektiğinde tek yönlü ve ya çok yönlü varyans analizi (ANOVA) kullanıldı.

Bulgular

Çalışmaya katılan 351 hastanın 238’i (%67,8) erkek, 113’ü (%32,2) kadındı. Hastaların 177’si (%57,4) sağ dizinden, 174’ü (%46,6) sol dizinden ameliyat edildi. Anestezi şekli olarak 172 (%49) hastada genel anestezi, 134 (%38,2) hastada rejyonel aneztezi ve 40 (%11,4) hastada periferik blok tercih edildi. Beş hastada rejyonel anestezi ile ağrı kontrolü sağlanamadığı için genel anesteziye geçildi. Hastalarda rastlanan yırtık tiplerine bakacak olursak 22 (%6,3) hastada radyal, 38 (%10,8) hastada longitudinal, 40 (%11,4) hastada horizontal, 62 (%17,7) hastada kompleks, 53 (%15,1) hastada dejenere, 9 (%2,6) hastada kök, 11 (%3,1) hastada flep, 26 (%7,4) hastada kova sapı yırtık görüldü (Tablo 1). Üçyüz elli bir hastanın 260’ında (%74,1) sadece medial menisküs, 67’sinde (%10,1) sadece lateral menisküs, 24’ünde (%6,8) hem lateral hem de medial menisküs yırtığı mevcuttu. Hastalarda menisküs yırtığı %6,2 oranında anterior boynuza, %78,5 oranında posterior boynuza, %4,4 oranında korpusa yerleşmişti. %5,5 hastada yırtık anterior horndan posterior horna uzanırken yine %5,5 hastada posterior horndan korpusa uzanmakta idi. Yüz elli hastada (%42,7) kıkırdak hasarı, 88 hastada (%25,1) ÖÇB lezyonu menisküs yırtığına eşlik etmekte idi. Kıkırdak hasarı saptanmayan hasta grubunun yaş ortalaması 34,29±9,29 iken kıkırdak hasarı saptanan hastaların yaş ortalaması 42,46±7,94 olarak saptandı (Grafik 1). Menisküs yırtığı olan hastalarda hasta yaşı ve kıkırdak hasarı arasındaki ilişkiye bakıldığında kıkırdak hasarı olan hasta grubunun yaş ortalaması anlamlı derecede daha yüksekti (p<0,001). Yine cinsiyetin kıkırdak hasarı üzerine etkisi araştırıldığında 113 kadın hastanın 67’sinde (%59,3) kıkırdak hasarına rastlanırken 238 erkek hastanın 83’ünde (%34,9) kıkırdak hasarı görüldü ve bu oran istatistiksel olarak anlamlı idi (p<0,001). Menisküs yırtıklarına ÖÇB yırtığının eşlik etmesi kıkırdak hasarını artırır mı diye baktığımızda ÖÇB lezyonu olanlarda kıkırdak hasarı %43,2 oranında görülürken ÖÇB lezyonu olmayanlarda bu oran %42,6 idi ve bu fark istatistiksel olarak anlamsızdı (p=0,922). Yırtık tiplerinin kıkırdak hasarları ile ilişkisine bakıldığı zaman dejenere yırtığı olan hastaların %77,4’ünde, radyal yırtığı olan hastaların %63,6’sında kıkırdak hasarı görülürken diğer yırtıklarda bu oran %33,9’du ve bu fark istatistiksel olarak anlamlı idi (p<0,001) (Grafik 2). Dejenere yırtıklar hesaba katılmadığında radyal yırtığı olan hastaların yaş ortalaması (40,86±9,03) diğer yırtık tiplerine sahip hasta grubunun yaş ortalamasından (35,44±9,44) anlamı derecede yüksekti (p=0,011). Erkek hasta grubunda radyal yırtık %7,9 oranında görülürken kadın cinsiyette radyal yırtık oranı %17,9’du ve bu fark istatistiksel olarak anlamlı idi (p=0,038). Medial veya lateral yırtıkların kıkırdak hasarına etkisine bakıldığı zaman hem medial hem de lateral menisküs yırtığı olan hastaların %54,2’sinde kıkırdak hasarı görülürken, medial menisküs yırtıklarında bu oran %45,8 ve lateral menisküs yırtıklarında ise bu oran %28,6 idi. Gruplar arasındaki bu fark istatistiksel olarak anlamlı idi (p<0,001).

Erkek hastaların %28,6’sında ön çapraz bağ lezyonu menisküs yırtığına eşlik ederken kadın hastaların %17,7’sinde ön çapraz bağ lezyonu menisküs yırtığına eşlik ediyordu ve bu fark istatiksel olarak anlamlı idi (p=0,028).

Kova sapı, longitudinal, kök yırtığı gibi longitudinal paterni olan yırtık tiplerine %46,6 oranında ÖÇB lezyonu eşlik etmekte iken diğer yırtık tiplerinde bu oran %20,7 olarak saptandı. Bu fark istatiksel olarak anlamlı bulundu (p<0,001) (Grafik 3).

Tartışma

Akut ÖÇB yırtıklarına menisküs yırtıkları %41-%82 arasında değişen oranlarda eşlik etmektedir. Kronik ÖÇB yırtığı olanlarda bu oran %58-%100 olarak bildirilmiştir (13). ÖÇB yırtığı olan hastalarda, eşlik eden menisküs yırtıklarına bakıldığında kronik dönemde medial menisküs yırtığı laterale oranla daha sık görülmektedir (14). Özellikle yaralanmadan sonraki ilk 12 aylık dönemdeki ÖÇB yırtıklarına bakıldığında, lateral menisküs lezyonlarının mediale oranla daha sık görüldüğünü destekleyen yayınlar vardır ancak aksi yönde görüş bildiren yayınlar da mevcuttur (14,15). Bizim serimizde menisküs yırtığı olan hastaların %25,1’inde ÖÇB lezyonu tespit edildi ve bu lezyonların %53,4’ü total rüptür şeklinde idi. Total ÖÇB rüptürü olan hastaların %66’sında medial, %19,1’inde lateral, %14,9’unda hem medial hem de lateral menisküs yırtığı mevcuttu. ÖÇB yırtığı olanlarda medial menisküs yırtığı daha sık görülmekte idi (p<0,001). Literatüre bakıldığında ÖÇB yırtığına eşlik eden menisküs yırtıkları genellikle longitudinal tiptedir ve posterior kök periferine yerleşmiştir (15-17). Bizim serimizdeki ÖÇB yırtıkları, longitudinal paterndeki menisküs yırtıklarına (kova sapı, longitudinal ve kök yırtıkları) diğer yırtık tiplerinden (horizontal, radyal, flep, kompleks ve dejeneratif yırtıklar) daha sık (%46,6-%20,7) eşlik etmekte idi (p<0,001).

Özkoç ve ark.’nın radyal yırtığı olan hastaları inceledikleri çalışmalarında hastaların %80’i 50 yaş üzerindeydi ve kadındı (18). Bin ve ark.’nın çalışmasında hasta grubunun çoğu benzer şekilde 50 yaş üzeri ve bu hastaların %82’si kadındı (19). Medial menisküs posterior hornuna yerleşmiş radyal yırtıklar genelde aynı kompartmandaki kıkırdak hasarı ile birliktelik göstermekteydi (18). Choi ve ark.’nın radyal ve horizontal yırtıkları karşılaştırdıkları çalışmalarında artritik değişiklikler radyal yırtık grubunda, horizantal yırtık grubuna oranla daha ciddi boyuttaydı (20). Bizim serimizde radyal yırtık grubunun yaş ortalaması dejenere yırtık grubu çıkarıldığında, diğer gruplardan anlamlı derecede yüksekti ve anlamlı derecede kadın hakimiyeti mevcuttu. Kıkırdak hasarı olan hastalar değerlendirildiğinde dejenere yırtıklar ve radyal yırtıklar diğer yırtık tiplerine göre anlamlı derecede daha sık görülmekteydi.

Longitudinal tip menisküs yırtıkları ÖÇB lezyonu ile yakından ilişkili iken, medial menisküs posterior kökün radyal tip yırtıkları osteoartritik kıkırdak lezyonları ile yakından ilişkilidir.