ÖZET
Amaç:
Diyabetik ayak enfeksiyonlarında uygun antibiyotik kullanmak ekstremite kayıplarınıönleyebilir. Bu çalışma ile diyabetik ayak kültürlerinden en sık izole edilen etkenlerin antibiyotik dirençpaternlerinin saptanması, ampirik tedavi protokollerinin yeniden gözden geçirilmesi ve bu suşlardaki dirençpaternlerinin toplum ve yoğun bakım ünitesi (YBÜ) kökenli suşlar arasında direnç açısından bulunduğu yerin tespit edilmesi amaçlanmıştır.
Yöntem ve Gereç:
Bir yıl boyunca diyabetik ayak kültürlerinden, YBÜ'den ve toplum kökenli üriner enfeksiyonlardan izole edilen bakterilerin antibiyotik duyarlılıklarıçalışılmıştır. Toplam 181 hastanın deri ve yumuşak doku örneği çalışılmıştır. Üreyen etkenlerin ampisilin/sulbaktam (SAM), siprofloksasin (CIP), piperasilin/tazobaktam (TZP), sefaperazon/sulbaktam (SCF), amikasin (AN), meropenem (MEM) ve sefepim (FEP) duyarlılıkları incelenmiştir.
Bulgular:
Yara örneklerinin 154'ünde (%85) üreme olmuş, 132'si (%79.5) Gram negatif bakteri (46 Enterobacterspp, 36 Pseudomonasspp, 30 Acinetobacterspp, 20 diğer) olarak tespit edilmiştir.
Diyabetik ayak kültürlerinde izole edilen bakterilerde direnç, genel olarak YBÜ'den izole edilenlerden az, toplumdan izole edilen üriner enfeksiyon etkeni bakterilerin direncinden ise yüksek bulunmuştur. Ancak üriner enfeksiyonda sık kullanılan siprofloksasinde, toplumdaki etkenlerde artmış bir direnç tespit edilmiştir.
Sonuç:
Diyabetik ayak enfeksiyonlarında, karşılaşılabilecek doku-ekstremite kayıpları ve var olabilecek antibiyotik dirençleri düşünülerek tedavinin başlangıçta ampirik başlamasının ardından mutlaka kültür sonuçlarıyla birlikte değerlendirilmesi gerektiği sonucuna varılmıştır.
Giriş
Diabetesmellitus (DM) kronik komplikasyonlarla seyreden, en sık görülen metabolik hastalıktır. DM’de, enfeksiyona bağlımortalite antibiyotiklerin kullanımı ile oldukça azalmakla birlikte, özellikle anjiyopati ve nöropatisi olan hastalarda morbidite yüksektir. DM’li hastalarda mortalite, daha çok solunum yolu enfeksiyonlarına, morbidite ise üriner sistem, deri ve yumuşak doku enfeksiyonlarına bağlıdır (1).
Deri ve yumuşak doku enfeksiyonları, özellikle de diyabetik ayak enfeksiyonları (DAE) hastaneye yatışların en sık nedenidir. DAE; nöropati ve periferik damar hastalığına bağlı gelişen iskemi zeminine enfeksiyonun eklenmesiyle oluşur (2,3). Tedavisi multidisipliner olup, enfeksiyon hastalıkları, cerrahi, vasküler cerrahi, ortopedi gibi pek çok kliniği ilgilendirir (4). Uzun süreli, geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı, cerrahi ve hastanede yatışla birlikte iş gücü kaybına, sakatlığa ve psikososyal travmaya neden olan, maliyeti yüksek enfeksiyonlardır. Son yıllarda hastalığın doğasından kaynaklanan özellikler ve uzun süreli ve sık hastaneye yatışlardan kaynaklanan dirençli bakterilerle oluşan enfeksiyonlar, bu hastalarda sıkıntı oluşturmaktadır. Eskiden daha çok anaerob bakteriler ve Gram pozitif kokların etken olduğu bu hasta grubunda bugün çoklu dirençli Gram negatif bakterilerle oluşan enfeksiyonlar daha fazla sayıdadır. Travmatik olmayan ayak amputasyonlarının en büyük kısmını diyabetik ayak enfeksiyonları oluşturur.
Bu çalışmada, bir yılda laboratuvarımızda çalışılan diyabetik ayak yara kültürlerinin mikrobiyolojik yönden değerlendirilmesi ve antibiyotik duyarlılıklarının tespiti amaçlanmış, bu sonuçlar; aynı yıl içinde çalışılan toplum kökenli idrar örnekleri ve yoğun bakım ünitesi (YBÜ) kültürlerinin sonuçlarıyla karşılaştırılmıştır. DAE olan hastalarda ampirik tedavi seçeneklerinin gözden geçirilmesi hedeflenmiştir.
Yöntem ve Gereç
Bir yıl boyunca çoğu bir hiperbarik oksijen tedavisi merkezinden laboratuvarımıza gönderilen diyabetik ayak enfeksiyonu ile başvuran hastalardan alınan yara örnekleri değerlendirilmiştir. Bu örneklerden izole edilen bakteriler toplum kökenli idrar örnekleri ve YBÜörneklerinden izole edilen bakterilerle direnç oranları açısından karşılaştırılmıştır.
Laboratuvara gelen yara örnekleri rutin olarak çikolatamsıagar ve tiyoglikolatbuyyona, idrar örnekleri çikolatamsıagar ve McConkeyagar, trakealaspiratörnekleri çikolatamsıagara ekilmiş ve kateterörnekleri buyyonda 35 ºC'de 24 saat inkübe edildikten sonra katıbesiyerine pasaj yapılmıştır. Kan örnekleri BacT/Alert (BioMerieux, France) cihazı ile çalışılmış, pozitif sinyalden sonra çikolatamsıagara pasaj yapılmıştır. Örneklerin, 35 ºC'de 24 saatlik inkübasyonunun ardından izole edilen bakteriler konvansiyonel yöntemlerle adlandırılmıştır. Bakterilerin antibiyotik duyarlılığı, “ClinicalandLaboratoryStandardsInstitute” (CLSI) önerileri doğrultusunda disk difüzyon yöntemi ile çalışılmıştır. Ampisilin/sulbaktam (SAM), siprofloksasin (CIP), piperasilin/tazobaktam (TZP), sefoperazon/sulbaktam (SCF), amikasin (AN), meropenem (MEM) ve sefepim (FEP) duyarlılıkları incelenmiştir. Diyabetik ayak, YBÜ ve idrardan izole edilen bakteriler arasında direnç açısından sonuçların istatistik olarak yorumlanması Statistical PackagefortheSocialSciences (SPSS) programı kullanarak ki-kare testi ile yapılmıştır.
Bulgular
181 hastanın yara örneği çalışılmıştır. Hastalarının 58'i (%32) kadın, 123'ü (%68) erkekti. Yara örneklerinin 154'ünde (%85) üreme olmuş, 12'sinde çift bakteri izole edilmiştir. Diyabetik ayak örneklerinde en çok izole edilen üç bakteri Enterobacterspp (46), Pseudomonasspp (36) ve Acinetobacterspp (30) olmuştur.
YBÜ'den gelen materyaller arasında 40 balgam, 38 kan, 17 idrar, üçkateter, iki plevra sıvısı ve bir yara kültürüçalışılmıştır. Bunların %70’ini kan ve balgam, %15’ini idrar oluşturmuştur. Çalışmaya 45 Enterobacterspp, 36 Pseudomonasspp ve 30 Acinetobacterspp alınmıştır.
Çalışmaya alınan 79 idrar örneği ise toplumdan gelen, komplike olmayan ayaktan hasta örneklerine aittir. Bunların 35’i Enterobacterspp, 27’si Pseudomonasspp ve 17’si Acinetobacterspp’dir.
YBÜ hastalarına ait örneklerden, diyabetik ayak kültürlerinden ve toplumdan gelen idrar örneklerinden izole edilen bakteriler ve bakterilerin antibiyotiklere direnç yüzdeleri toplu olarak Tablo 1’de görülmektedir.
Çalışmada diyabetik ayak kültürlerinden izole edilen enterobaktersuşlarındasiprofloksasine diğer materyallerden daha düşük düzeyde direnç bulunmuştur. Amikasin dışında diğer antibiyotikler arasında direnç açısından istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmuştur (SAM, CIP, TZP, SCF için p<0.001; MEM, FEP için p<0.01). Acinetobactersuşları arasında CIP, TZP (p<0.001) ve AN (p<0.01) için direnç açısından istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmuş, siprofloksasine, YBÜ’den gönderilen materyallerden izole edilen Acinetobactersuşlarında yüksek düzeyde (%80) direnç saptanmıştır. YBÜ’den izole edilen suşlardapiperasilin-tazobaktam da en dirençli antibiyotik olarak tespit edilmiştir. Diyabetik ayak, YBÜ ve idrar kültürlerinden izole edilen Pseudomonassuşları arasında direnç açısından istatistiksel fark bulunmamıştır.
Tartışma
Tüm dünyada diyabetik ayak enfeksiyonları en önemli tıbbi, sosyal ve ekonomik problemlerden biridir. Eğer hızla tedavi edilmezlerse amputasyona dek giden sonuçları olabilir. Bu enfeksiyonların doğru tedavisi için kültür sonuçlarına göre antibiyotik tedavisinin başlanması gerekir. Çok ilaca dirençli mikroorganizmalarla enfeksiyon; hastanede kalışı, tedavi maliyetlerini, mortalite ve morbiditeyi arttırmaktadır.
Diyabetik ayak etkeni bakteriler arasında Gram negatif basiller %80 oranında izole edilmiştir. Hindistan’da yapılan bir çalışmada bu oran %60 civarında, bulunmuştur (5). Bansal ve arkadaşlarının yaptığıçalışmada %76 oranında Gram negatif basiller etken olup, bunlar arasında en sık etken P. aeruginosa (%22) olmuştur. Bu suşlarpiperasilin, seftazidim ve imipeneme yüksek duyarlılık gösterirken siprofloksasin duyarlılığı %62 olarak bulunmuştur (6). Çalışmamızda Pseudomonassuşlarındameropenem en duyarlı antibiyotik olup, siprofloksasin duyarlılığı da bu çalışma ile benzer bulunmuştur.
Son yıllardaki çalışmalarda ise diyabetik ayak enfeksiyonlarında Gram pozitif mikroorganizmaların ağırlığı artmakta, S. aureus, koagülaz negatif stafilokoklar, streptokok, enterokok ve korinebakterium türleri dikkat çekmekte ayrıca Enterobacteriacea ailesi ve Pseudomonasaeruginosa da görülmektedir. Ancak birçok çalışmada birden fazla etkenle enfeksiyonlar görülmüştür. Etkenin doğru tanımlanabilmesi için, materyalin uygun yerden, uygun koşullarda alınıp laboratuvara gönderilmesi gerekir. Hızlı tanı koymada Gram boyama önemini korumaktadır (7).
Hastanemizde YBÜ 1998 yılında açılmış olup ilk açıldığı tarihten itibaren enfeksiyon hastalıkları konsültasyonu ve enfeksiyon kontrol önlemleri uygulanmaktadır. Hastanemiz YBÜ’de yaptığımız bir çalışmada 1999 ve 2006 yılları arasında Pseudomonassuşlarındaamikasin direnci (%12-%32) ve Acinetobactersuşlarındasiprofloksasin direnci (%48-%78) artmış olarak görülmüş, diğer antibiyotik dirençlerinde artış olmamıştır (8).
Üriner enfeksiyonlar, en sık karşılaşılan toplum kökenli enfeksiyonlardır. Son yıllarda irrasyonel antibiyotik kullanımına bağlı toplumda enfeksiyon yapan suşlarda artan oranlarda direnç gelişimi görülmüştür. Özellikle bazı antibiyotiklerde bu direnç YBÜ enfeksiyon etkeni olan bakterilerin antibiyotik direncine yakındır. YBÜ’den ve toplumdan gelen idrar yolu enfeksiyonlarından izole edilen Pseudomonassuşlarının %50’den fazlasısiprofloksasine dirençli bulunmuştur. Singapur'da yapılan bir çalışmada 1974’de nalidiksik asit duyarlılığı %94 iken 2006’da siprofloksasin duyarlılığı %64’e inmiştir (9). Yıllar içinde duyarlılık düşerken direnç hızla artmaktadır. Singapur’da 1991 yılında Klebsiellasuşlarındasiprofloksasin direnci %12 iken, 1998-2002 yılları arasında yapılan SENTRY çalışması kapsamında siprofloksasin direnci %46 bulunmuştur (9). Çalışmamızda diyabetik ayak kültürlerinde, toplumdan ve YBÜ’den izole edilen Pseudomonassuşlarının antibiyotik duyarlılığı arasında anlamlı fark bulunmamıştır.
Erdem ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada siprofloksasin direnci ventilatörle ilişkili pnömoni etkeni olan Acinetobactersuşlarında %80, Pseudomonassuşlarında %62 bulunmuştur. Siprofloksasin direncinde Acinetobacter ve Pseudomonassuşlarındaüç yıllık gözlemde bir değişiklik olmaz iken Acinetobactersuşlarındaimipenem direnci %43’den %77’ye, amikasin direnci de %21’den %53’e yükselmiştir. Enterobactersuşlarında ise amikasin direnci %15 gibi düşük bulunmuştur (10). Yüksek riskli mikroorganizmalarla gelişen ventilatörle ilişkili pnömonidePseudomonasaeruginosa ve Acinetobactersuşlarındasiprofloksasin, piperasilin-tazobaktam ve seftazidim direnci yüksek çıkmıştır. Çoklu direnci olan dört hasta da ölmüştür (11).
Pseudomonassuşlarımorbidite ve mortaliteden sorumlu en önemli sağlık hizmeti ile ilişkili etkendir ve bu suşlardakromozomal mutasyon, genişletilmiş spektrumlu beta laktamaz (extended-spectrum beta lactamase; ESBL) ve metallo-laktamaz varlığı artmaktadır (12).
Diyabetik ayak kliniği olan hastaların yara kültürlerinden izole edilen bakterilerde direnç, genel olarak YBÜ'den izole edilenlerden az, toplumdan edinilmişüriner enfeksiyon etkeni bakterilerin direncinden ise yüksek bulunmuştur. Sadece üriner enfeksiyonda oral kullanımı ve hasta uyumunun yüksek olması nedeniyle sık kullanılan siprofloksasine karşı, toplumdaki etkenlerde artmış bir direnç tespit edilmiştir.
Diyabetik hastalar hastalığın doğası gereği enfeksiyonlara yatkındırlar. Bunun yanısıra hastalığa bağlı oluşan mikroanjiopati ve diğer hasarlar nedeniyle sık hastaneye yatan ve sık instrümentasyon uygulanan, sık ve uzun süreli antibiyotik kullanan hastalardır. Dolaşımın bozulması antibiyotiklerin enfeksiyonun olduğu lokalizasyona penetrasyonunu ve dokunun kendi kendini onarmasını engelleyerek oluşan enfeksiyonun ciddiyetine katkıda bulunur. Diyabetik ayak enfeksiyonlarında karşılaşılabilecek doku-ekstremite kayıpları, hastaların sık hastaneye yatmaları ve tedavilerinde yüksek dirençpaternleri olabileceği göz önünde tutularak ampirik tedavi planlanmalıdır. Ampirik tedavi esas olarak ünitedeki hakim bakterilerin duyarlılığı göz önüne alınarak başlanmalıdır. Hayatı ya da ekstremiteyi tehdit eden enfeksiyon varlığında geniş spektrumlu antibiyotik başlanıp kültür sonuçlarına göre de tedavi tekrar düzenlenmelidir.