ÖZET

Diabetes Mellitus, yeme alışkanlıkları ve fiziksel aktivitenin hastalığın tedavisinde, medikal tedaviden de öncelikli yer aldığı kronik metabolik bir hastalıktır. Bu çalışmada, iklim koşullarıyla değişkenlik gösteren yeme alışkanlıkları ve fiziksel aktivitenin, kan şekeri kontrol parametreleri üzerine mevsimsel etkisinin incelenmesi amaçlanmıştır.

100 (34 E, 66 K) tip 1 ve tip 2 diyabetli hasta retrospektif olarak incelendi. Kan şekeri kontrol parametreleri olarak, tip1 ve tip 2 diyabetli hastaların Aralık 2002-Eylül 2004 arası dönemdeki üç aylık periyotlarla ölçülen açlık kan şekeri (AKŞ), tokluk kan şekeri (TKŞ) ve HbA1c verileri alındı. Sonuçlar EPI INFO 6.04 istatistik programı ile değerlendirildi.

Tokluk kan şekeri ve HbA1c değerlerinde belirgin mevsimsel dalgalanma gözlendi, açlık kan şekeri dalgalanmaları ise silik ve istatiksel anlamsız kaldı. Tokluk kan şekeri ve HbA1c için en belirgin farklılık Eylül ayları ortalaması ile Mart ayları ortalaması arasında olduğu görüldü (p< 0.05). Mevsimsel dalgalanmanın ötesinde, üç aylık aralarla düzenli kontrolleri yapılan bu hastaların, kan şekeri kontrol parametrelerinde belirgin düzelme gözlendi.

İki yıl boyunca üç aylık periyotlarla kontrol edilen hastaların kan şekeri kontrol parametrelerindeki progresif iyileşme hastaların medikal tedaviye uyumunun önemini göstermiştir. Optimal medikal tedaviye rağmen gözlenen mevsimsel dalgalanmalar, yeme alışkanlıkları ve fiziksel aktivite önerilerine hastalarımızın uyum sağlayamadıklarını düşündürmüştür. Bu konularda eğitim çalışmalarına ağırlık verilmeli ve yaşam tarzı değişikliğinin diyabet tedavisindeki birincil rolü vurgulanmalıdır.

GİRİŞ

Tıbbi beslenme tedavisi diyabetik hasta izleminde ilk ve en önemli basamaktır (1). Programlı fizik aktivite ile diyetle alınan kalorinin kullanımı, diyabetiklerde kan şekeri kontrolünün en ucuz ve yan etkisi olmayan, uygulandığında son derece etkin tedavi yöntemidir. Programlı fizik aktivite viseral yağ miktarını düşürmekte, iskelet kas kitlesinin artırmakta ve böylece insülin duyarlılığını artırarak HbA1c üzerine düşürücü etki yapmaktadır (2). Beslenme alışkanlıklarında kalıcı değişiklik ve düzenli fizik aktivite programı içine girerek hayat tarzını değiştiren diyabetiklerde insülin duyarlılığı artmış ve glukoz intoleransı düzelmiştir (3,4). Bu amaçla, tip 2 diyabetik hastalara yönelik bilgisayar destekli egzersiz programı kurulmuştur (5).

Bütün bu yararlı etkilere rağmen, yaşam tarzı değişikliğine önemli hasta uyumu sorunu mevcuttur. Buna ek olarak, giderek artan hayat standardı, hareketsizliği ve beraberinde erken yaşta obesiteyi getirmiştir (6). Kış ve yaz ayları arasında iklim şartları sebebiyle fizik aktivite farklılığı ve beslenme değişikliği genel olarak mevsimsel yaşam tarzı değişikliği oluşturmaktadır. Kış aylarında daha kalorili besinler tüketilmekte ve daha az hareket edilmekte, yaz aylarında ise meyve sebze tüketimi ön plana geçmekte ve daha fazla hareket edilmektedir. Biz bu çalışmamızda hastanemiz diyabet kliniğine başvuran hastalarda açlık kan şekeri, tokluk kan şekeri ve HbA1c mevsimsel değişkenliğini inceledik.

HASTALAR ve YÖNTEMLER

Bu çalışmada SSK Vakıf Gureba Hastanesi Dr. Bedi Beler Diyabet Merkezi polikliniğine başvuran 100 (34 E, 66 K) tip 1 (6 hasta) ve tip 2 (94 hasta) diyabetli hasta retrospektif olarak incelenmiştir. Kan şekeri kontrol parametreleri olarak, tip1 ve tip 2 diyabetli hastaların Aralık 2002-Eylül 2004 arası dönemdeki üç aylık periyotlarla ölçülen açlık kan şekeri (AKŞ), tokluk kan şekeri (TKŞ) ve HbA1c verileri alındı. Aralık ayı kış mevsimi ortası, Mart kış mevsimi sonu, haziran yaz mevsimi ve Eylül ayı yaz mevsimi sonu olarak değerlendirilmiştir.

Hastaların tamamı diyabetlerine yönelik tedavilerini düzenli olarak uyguluyordu. Yüzde 44'ü sadece oral antidibetik, %22'si sadece insülin kullanıyorken %34'ü oral antidiyabetik-insülin kombinasyonu kullanıyordu. Tüm hastalar tıbbi beslenme tedavisi kapsamında idi ve fizik aktivitelerinin önemi her üç aylık kontrolde vurgulanıyordu.

İstatiksel değerlendirmede EPI INFO 6.04 istatistik programı kullanılarak sonuçlar ±SS olarak verildi, verilerin değerlendirilmesinde Student's t, Mann Whitney u, tekrarlayan ölçümlerde varyans analizi ve Bonferonni testleri kullanıldı. p<0.05 anlamlı kabul edildi.

BULGULAR

Grubun demografik özellikleri tablo 1 de toplu olarak verilmiştir. Yaş ortalaması 55.44±11.4 ve yaş aralığı minimum 23 maksimum 81 yıl idi. Altı hasta tip 1 ve 94 hasta tip 2 DM, 34'ü erkek ve 66'sı kadın idi. Tüm glisemi kontrol parametrelerinde iki yıllık takip süresince belirgin düzelme olduğu gözlendi. Aylara göre kan şekeri ortalamalı karşılaştımalar tabloda 2 de gösterilmiştir. Açlık kan şekeri değerlerinde belirgin düzelme gözlenmiş olmakla beraber mevsimsel dalgalanma silik ve istatistiksel anlamsız kaldı (Şekil 1).

Tokluk kan şekeri değerlerinde de belirgin düzelme gözlendi ve mevsimsel dalgalanma görüldü (Şekil 2). Kış aylarında yüksek iken yaz aylarında anlamlı derecede düşüktü. Yaz mevsimi değeri olarak haziran 2004 değerleri ortalaması (209±83) kış sonu değeri olarak mart 2003 (251±102) ve kış ortası değeri olarak aralık 2002 değerleri ortalamasından (257±107) anlamlı düşüktü (p<0.01 ve p<0.05). Aynı yıl içinde yaz mevsimi sonu değeri olarak eylül 2003 değerleri ortalaması (218±83) kış sonu değeri olarak mart 2003 değerleri ortalamasından (251±102) ve kış ortası değeri olarak aralık 2002 değerleri ortalamasından (257±107) anlamlı düşüktü (p<0.001 ve p<0.05). Yıllar içinde aynı aylar ortalamaları farkı daha belirgin gösterdi (tablo 3). Tokluk kan şekeri için eylül 2003 ve 2004 ayları ortalaması gözönüne alındığında (221±77), kış mevsimi ortası aralık 2002 ve 2003 ortalamasından (247±91) ve kış mevsimi sonu mart 2003 ve 2004 ortalamasından (243±89) anlamlı derecede düşüktü (p<0.05 ve p<0.01). Haziran 2003 ve 2004 ayları TKŞ ortalaması (225±86) kış mevsimi ortası aralık 2002 ve 2003 ortalamasından (247±91) anlamlı derecede düşüktü (p<0.05).

HbA1c değerleri tokluk kan şekeri ile paralellik gösterdi (Şekil 3). Üç aylık kan şekeri ortalamasını göstermesiyle, üçer aylık periyodların kıyaslanmasında daha anlamlı olduğu düşünülmüştür. Yaz mevsimi sonu itibariyle eylül 2004 değerleri ortalaması (7.3±1.4) kış mevsimi sonu mart 2004 değerileri ortalamasından (7.9±1.6) anlamlı derecede düşüktü (p<0.01). Yaz mevsimi değeri olarak haziran 2004 değerleri ortalaması (7.2±1.4) kış sonu değeri olarak mart 2004 değerleri ortalamasından (7.9±1.6) anlamlı düşüktü (p<0.05). HbA1c'de de, yıllar içinde aynı aylar ortalamaları farkı daha belirgin gösterdi (tablo 3). Eylül 2003 ve 2004 ayları ortalaması gözönüne alındığında (7.5±1.4) kış mevsimi sonu mart 2003 ve 2004 ortalamasından (8±1.6) anlamlı derecede düşüktü (p<0.001). Haziran 2003 ve 2004 ayları ortalaması da (7.6±1.5) kış mevsimi sonu mart 2003 ve 2004 ortalamasından (8±1.6) anlamlı derecede düşüktü (p<0.05).

TARTIŞMA

Tokluk kan şekeri ve HbA1c değerlerinin daha belirgin olarak gösterdiği üzere, yaz mevsimi boyunca düşüklük ve kış mevsimi boyunca yükseklik gözlendi. HbA1c'de bu şekilde mevsimsel dalgalanma literatürde de bildirilmiştir (7,8). Bu dalgalanma kış aylarında kalorili besinlerin tüketimi ve fizik aktivitenin kısıtlanması, kan şekeri kontrolünü zorlaştıran infeksiyon sıklığının artışıyla açıklanmıştır.

Yine kış aylarında günlerin kısalması da insanları hareketsizliğe yönlendiren faktör olarak ortaya çıkmıştır (9). Bizim verilerimiz de aynı bulguları desteklemektedir. Hastaların 2002 aralık ayından itibaren kan şekeri kontrol parametreleri belirgin düzelme gösterirken, mevsimsel dalgalanmanın olması ise hastalarımızın medikal tedaviyi sadakatle uyguladıkları fakat tıbbi beslenme tedavisi ve fizik aktivite önerilerini uygulamadıklarını düşündürdü. Bununla beraber ülkemiz koşullarında yaz veya kış, düzenli fizik aktivite yapmaya olanak sağlayan yerleşim koşullarının da son derece kısıtlı olduğunu hatırlamakta fayda var.

İlginç bir çalışmada gün ışığı şiddeti ile HbA1c arasındaki ilişki incelenmiş. Güneş ışığı siddeti ile HbA1c arasında ters ilişki gösterilmiş (10). Düşük güneş ışığı, özellikle kuzey ülkelerinde daha çok karbonhidrat iştahı ve kilo artışıyla karakterize 'Seasonal Affective Disorder' sebep olmaktadır.

Diyabetikler kan şekeri kontrolü açısından daha fazla etkilenmekte ve ışık tedavisi önerilmektedir.

Kış aylarında kan şekeri kontrol parametreleri kilo almaksızın da artabilmektedir. Bu fenomen insülin direncinin artışı, plazma kortizol seviye ve doku duyarlılığı artışı ile açıklanmaktadır (11-13).
Çalışmamızda sadece 6 tip 1 diyabetli bulunmaktadır. Sonuçlarımız ağırlıklı olarak tip2 diyabetli hastalarımızın verilerine göre şekillenmiştir. Literatürde tip 1 diyabetiklerde de HbA1c'nin yaz aylarında düştüğü ve kış aylarında yükseldiği belirtilmiş (8,14,15,16), bir çalışmada ise yoğun insülin tedavisi alan bir grup hastada yaz aylarının tatil psikolojisinin insülin uygulamasındaki aksaklıkları ve buna bağlı olarak HbA1c deki yükselmeye dikkat çekilmiştir (17). Sadece diyabetiklerde değil, sonraki takiplerinde tip 1 diyabet tanısı alan normal çocukların da HbA1c seviyeleri kış aylarında daha yüksek bulunmuş ve karbonhidrat intoleransı ile açıklanmıştır (18).

Sonuç olarak, optimal medikal tedaviye rağmen gözlenen mevsimsel dalgalanmalar, yeme alışkanlıkları ve fiziksel aktivite önerilerine hastalarımızın uyum sağlayamadıklarını düşündürmüştür. Bu konularda eğitim çalışmalarına ağırlık verilmeli ve yaşam tarzı değişikliğinin diyabet tedavisindeki birincil rolü vurgulanmalıdır.