ÖZET

Amaç:

Çalışmamızda, coçuk hastalara premedikasyon amacıyla verilen oral midazolam, ketamin ve tramadolün, sedasyon kalitesi, postoperatif ajitasyon ve ağrı üzerine etkilerini araştırmayı amaçladık.

Yöntemler:

2-12 yaş arası, Amerikan Anestezistler Derneği (ASA) I-II risk grubunda, 60 olgu çalışmaya dahil edildi. Operasyondan 30 dk. önce; Grup M’ye (n=20) 0,5 mg kg^-1 midazolam, Grup K’ya (n=20) 6 mg kg^-1 ketamin ve Grup T’ye (n=20) 2 mg kg^-1 tramadol damla; 0,4 ml kg^-1 vişne suyu içinde, toplam 10 ml volümü geçmeyecek şekilde oral olarak verildi. Tüm hastalarda ortalama arteriyel kan basınçları (OAB), kalp atım hızı (KAH), Ramsey sedasyon skoru (Rss) ve Sedasyon ajitasyon skoru (Sas), ilaç öncesi ve ilaç sonrası 10 ve 30. dakikalarda, indüksiyon öncesi, operasyon sonrası 5, 10, 15, 30, 45, 60, ve 90. dakikalarda kaydedildi. Anestezi indüksiyonu lidokain, propofol ve rokuronyum ile yapıldı. Anestezi idamesi sevofluran, N₂O ve O₂ ile sağlandı. Ekstübasyon zamanı, yeterli spontan solunum zamanı, Alderete skorları ve derlenme süresi kayıt edildi. Postoperatif ağrının değerlendirilmesinde, fasiyal ağrı skoru (FPS) kullanıldı.

Bulgular:

Gruplar arasında demografik veriler açısından fark yoktu. KAH Grup T’de, anlamlı olarak düşük bulundu. Operasyon sonrası 30 ve 45. dakikalarda Grup M’nin daha ajite olduğu saptandı. Grup K’da Aldrete skorları daha düşüktü. Grup T’de FPS değeri daha düşüktü (p<0,05). Gruplar arasında postoperatif izlem sırasında ajitasyon sıklığı açısından fark bulunamadı.

Sonuç:

Ketamin pediatrik hastalarda postoperatif sedasyon ajitasyon skorlarını düşürebilmekle birlikte, derlenme skorlarını da düşürebilir. Tramadol premedikasyonunda yeterli sedasyon sağlamamakla birlikte postoperatif ağrı skorlarını düşürmektedir. Ancak her üç ajan arasında ajitasyon-deliryum sıklığı açısından fark bulunmamaktadır.

Giriş

Anne ve babadan ayrılma, ameliyathane ve operasyon ekibinin ürkütücü ortamında yapılan medikal işlemler, ameliyat olacak çocuklarda psikolojik travma ile sonuçlanabilir. Premedikasyonun postoperatif anksiyete ve depresyona yol açabilen bu psikolojik travmanın azaltılmasında önemli bir yeri bulunmaktadır. Bu amaçla en çok kullanılan ilaçlar; hipnotikler, trankilizanlar, sedatişer, opioidler, antiemetikler, antikolinerjikler ve antihistaminiklerdir (1-3).

Sevofluran maske indüksiyonu sırasında respiratuar irritan etkisinin minimal olması nedeniyle pediatrik anestezi için ideal bir ajandır (4). Ancak sevofluran ile genel anesteziden sonra görülen uyanma ajitasyonunun yaygınlığı, kullanılan uyanma ajitasyonu tanımına ve anesteziden uyanma sonrası monitörize edilen zamana bağlı olarak %20 ile %80 arasında değişmektedir (5). Görülme insidansının özellikle çocuk yaş grubunda daha fazla olduğu saptanmıştır (6).

Çalışmamızda, çocuk hastaların premedikasyonunda oral yoldan uygulanan midazolam, ketamin ve tramadolün sedasyon kalitesi ve postoperatif ajitasyon ve ağrı üzerine etkilerinin araştırılması planlandı.

Yöntemler

Bu çalışma, Zonguldak Karaelmas Üniversitesi Araştırma ve Uygulama Hastanesi Etik Kurul Komitesi onayı (06.12.2007, Toplantı kara no: 2007)09/04) alınarak, 2007- 2008 yıllarında Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı’nda, prospektif ve randomize olarak gerçekleştirildi.

Çalışmamıza elektif operasyonu planlanan, yakın zamanda veya uzun süredir sedatif ilaç kullanmayan, santral sinir sistemi hastalığı bulunmayan, kullanılacak ilaçlara karşı alerji öyküsü olmayan, preanestezik değerlendirmede “American Society of Anesthesiologists” (ASA) risk sınışaması I-II olan, 2-12 yaş arası, 60 pediatrik hasta bilgilendirilmiş onam formunun ebeveynlerine okutulup onay alınmasının ardından çalışmaya dahil edildi. Hastaların adı, soyadı, protokol numarası, yaşı, vücut ağırlığı, ASA risk sınışaması çalışma protokolüne kaydedildi.

Aileleri çalışmaya katılmak istemeyenler, ilaç allerjisi, ilaç etkileşimi öyküsü olanlar, obez olanlar, antiepileptik, sedatif ilaç kullananlar, kanama bozukluğu olanlar, indüksiyon öncesi ajitasyon gösterenler, santral sinir sistemi bozukluğu olanlar, hipertansişer, başka sistemik hastalığı olanlar ve hızlı indüksiyon gerektiren acil hastalar çalışmaya dahil edilmedi.

Tüm hastaların el sırtına operasyon odasına alınmadan 60 dakika önce lidokain-prilokain karışımı krem (EMLA^®) uygulandı. Operasyondan 30 dakika önce derlenme odasına alınan hastalara PETAŞ (PETAŞ KMA^® S/5 Anestezi Monitör, Türkiye) 5 derivasyonlu yüzey elektrokardiyogram (EKG, DII), periferik oksijen satürasyonu (SpO2) ve noninvaziv arteriyel kan basıncı monitörizasyonları yapıldı.

Çalışma ilaçları verilmeden önce kalp atım hızı (KAH), ortalama arteriyel basınç (OAB), periferik oksijen satürasyonu (SpO₂), solunum sayısı (SS), Ramsey sedasyon skoru (Rss), Sedasyon ajitasyon skoru (Sas) kaydedildi.

Tüm hastaların el sırtına 22 G (Gauge) branül ile iv damar yolu açılıp, hemen ardından 1/3 izodeks ile saatte 2-4 ml kg^-1 hızında sıvı infüzyonuna başlandı.

Hastalar rastgele sayılar tablosu kullanılarak 3 gruba ayrıldı. Operasyondan 30 dk önce Grup M’ye (n=20) 0,5 mg kg^-1 oral midazolam (Dormicum^® , Roche, 5 mg ml^-1 , Fontenay-sous-Bois, Fransa), Grup K’ya (n=20) 6 mg kg^-1 oral ketamin (Ketalar®, Pfızer, 50 mg ml^-1 , Ortaköy, İstan- bul, Türkiye) ve Grup T’ye (n=20) 2 mg kg^-1 oral tramadol damla (Contramal damla^® , Abdi İbrahim, 100 mg ml-1 , Hadımköy, İstanbul, Türkiye), 0,4 ml kg^-1 vişne suyu içinde, toplam 10 ml volümü geçmeyecek şekilde verildi. Çalışma planlanırken önce sadece 0,4 ml kg^-1 vişne suyu verilecek bir kontrol grubu da planlanmıştı. Ancak hastane etik kurulu premedikasyon verilmemesini etik bulmadığından kontrol grubu olarak midazolam verdiğimiz grubu kabul ettik.

Tüm hastalarda ortalama (OAB) kan basınçları, kalp atım hızı (KAH), SpO₂ , SS, ilaç öncesi (iö), ilaç sonrası (is) 10. ve 30. dakikalarda, indüksiyon öncesi (inö) ve operasyon sonrası (os) 5, 10, 15, 30, 45, 60 ve 90. dakikalarda kaydedildi.

Tüm hastalarda ortalama (OAB) kan basınçları, kalp atım hızı (KAH), SpO₂ , SS, ilaç öncesi (iö), ilaç sonrası (is) 10. ve 30. dakikalarda, indüksiyon öncesi (inö) ve operasyon sonrası (os) 5, 10, 15, 30, 45, 60 ve 90. dakikalarda kaydedildi.

Çalışma ilacı verildikten 30 dakika sonra hastaların aileden ayrılma (AA) skorları (Ajite, ağlıyor: 1, Sakin: 2, Uyuyor: 3) kaydedildi (7).

Hastaların ajitasyon ve sedasyon durumları; ilaç öncesi (iö), ilaç sonrası 10. ve 30. dakikalarda, indüksiyon öncesi, operasyon sonrası 5,10, 15, 30, 45, 60 ve 90. dakikalarda, Ramsey Sedasyon Skoru ve postoperatif Sedasyon Ajitasyon Skorları ile değerlendirilip, postoperatif sedasyon ajitasyon skoru 4 ve üzerinde ise ajite ve preoperatif dönemde Ramsey Sedasyon Skoru 1-5 arasında ise sedatize olarak kabul edilip kaydedildi (7).

Anestezi indüksiyonunda propofol enjeksiyon ağrısını gidermek amacıyla 1 mg kg^-1 lidokain (Aritmal®%2), 3 mg kg^-1 propofol (Diprivan^®) ve 0,6 mg kg^-1 rokuronyum (Esmeron^®) ile yapıldıktan sonra, anestezi idamesi sevofluran (%2-3), N₂O (%50) ve O₂ (%50) karışımı ile sağlandı. Anestezi sırasında end-tidal karbon dioksit (ETCO₂) 35-40 mmHg olacak şekilde dakika ventilasyon frekansı ayarlandı.

Cerrahinin sonlanmasının ardından anestezik ajanlar kesilip %100 O₂ verilmeye başlandı. Nöromusküler blok 0,04 mg kg^-1 iv neostigmin ve 0,02 mg.kg^-1 iv atropin ile antagonize edildi. Anestezik ajanların sonlanmasından itibaren spontan solunum ve koruyucu refleksler tam olarak geri döndüğünde ekstübasyon uygulandı. İndüksiyon ile anestezik gazların kesilmesi arasındaki süre anestezi zamanı, anestezik gazların kesilmesinden ekstübasyona kadar geçen süre ekstübasyon zamanı (EZ), göz kırpma ve yüz buruşturma zamanı (GYS) ve derlenme süresi (anestezik gazların kesilmesinden Aldrete skoru 9 olana dek geçen süre ) (A9) kaydedildi (7).

Postoperatif ağrı operasyon sonrası 5, 10, 15, 30, 45, 60 ve 90. dakikalarda fasiyal ağrı skoru (FPS) (7) kullanılarak değerlendirildi.

Postoperatif dönemde hastaların ilk analjezik gereksinim zamanı ve toplam tüketilen analjezik miktarı ve tekrarlanan analjezik miktarları kaydedildi. Olgularda bulantı, kusma, solunum depresyonu, halüsinasyon, terleme, sekresyon, idrar retansiyonu, nistagmus gibi olası yan etkiler kaydedildi. Ayılma ve premedikasyon sırasında aileler çocuklarının yanında tutuldu.

FPS≥4 olan hastalara 1 mg kg 1 tramadol iv olarak yapıldı. Tramadol verilmesinden 30 dk. sonra FPS değeri 4’ün üzerinde, 5 basamaklı ajitasyon skalası 4’ün üzerinde olmaya devam ediyorsa ciddi ajite (deliryum) kabul edilerek olgulara kurtarma analjeziği olarak fentanil 1μg kg^-1 dozunda iv olarak yapıldı ve veriliş zamanı kaydedildi.

Bulantı-kusma görülen hastalara antiemetik olarak 0,15-0,25 mg kg^-1 iv metoklopramid verildi ve kaydedildi.

Elde edilen ölçümlere ait tanımlayıcı istatistikler aritmetik ortalama±SD, sayı (yüzde) olarak verildi. Yapılan ölçümlerin normal dağılım gösterip göstermediği Kolmogorov-Smirnov testi ile değerlendirildi. Demografik ölçümler bakımından çalışma grupları arasındaki farklılıkların değerlendirilmesinde basit varyans analizi, Pearson ki-kare testi veya KruskalWallis testlerinden uygun olanı kullanıldı. Hemodinamik verilerin analizinde, ölçümler normal dağılım gösteriyorsa basit varyans analizi, normal dağılım göstermiyor ise KruskalWallis testi kullanıldı. Buna karşın RSS ve SAS puanları için üç grupta ayrı ayrı periyodik olarak alınan ölçümler arasındaki farklar Wilcoxon Sign rank test ile değelendirildi. Hesaplanan p değeri 0.05’ten küçük ise sonuç istatistik olarak anlamlı bulundu. İstatistiksel analizlerde SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) 11.5 programı kullanıldı.

Bulgular

Çalışma grupları arasında yaş, vücut ağırlığı, cinsiyet, ASA risk sınıfı ve ameliyat tiplerinin dağılımı açısından fark saptanmadı (Tablo 1).

Gruplar arasında aileden ayrılma skorları açısından fark saptanmadı (p>0,05).

Gruplar ortalama arter basınçları yönünden karşılaştırıldığında, indüksiyon öncesi ortalama arter basınçları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu (p=0,03). Bu farklılığın Grup M ile Grup K arasında olduğu saptandı (p=0,03) (Tablo 2).

Gruplar kalp atım hızı açısından karşılaştırıldığında, indüksiyon öncesi (p=0,01), operasyon sonrası 15. (p=0,008), 30. (p=0,002) ve 45. dakikalarda (p=0,002) kalp atım hızı değerleri Grup T’de anlamlı olarak düşüktü (p<0,05) (Tablo 3).

Gruplar solunum sayısı ve periferik oksijen satürasyonu (SpO₂) yönünden karşılaştırıldığında, gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0,05).

Gruplar Ramsey Sedasyon Skorları yönünden karşılaştırıldığında, operasyon öncesinde gruplar arasında anlamlı farklılık olmamasına karşın, operasyon sonrası 30. (p=0,002) ve 45. dakikalarda (p=0,02) Grup M’deki hastalarda Ramsey sedasyon skorlarının, Grup K’ya göre anlamlı olarak yüksek olduğu belirlendi (Tablo 4).

Gruplar Sedasyon Ajitasyon Skorları (SAS) açısından karşılaştırıldığında gruplar arasında operasyon sonrası 30. (p=0,000) ve 45. dakikalarda (p=0,02) Grup K’da, Grup M ve Grup T’ye göre anlamlı olarak düşük bulundu (Tablo 5). Bununla birlikte postoperatif 90 dakikalık izlem sırasında Grup M’de 11 (%55), Grup K’da 10 (%50), Grup T’de ise 11 (%55) hastada SAS 4 ve üzeri olarak belirlendi. Gruplar arasında, postoperatif dönemde SAS göre ajitasyon ve deliryumu olan hasta sayıları açısından anlamlı farklılık yoktu (p=0,935).

Gruplar postoperatif dönemde Aldrete skorları açısından karşılaştırıldığında operasyon sonrası 10. (p=0,02), 15. (p=0,02), 30. (p=0,04), 45. (p=0,009) ve 60. dakikalarda (p=0,005) Aldrete skorları Grup K’da anlamlı olarak düşük bulundu (Tablo 6). Bununla birlikte, gruplar yeterli solunum süresi (YSS), ekstübasyon zamanı (EZ), göz-yüz buruşturma süresi (GYS) ve Aldrete skorunun 9 olduğu süre (A9) yönünden karşılaştırıldığında gruplar arasında istatistiksel olarak fark saptanmadı (Tablo 7).

Gruplar Fasiyal Ağrı Skorları (FPS) açısından karşılaştırıldığında operasyon sonrası 45. (p=0,02), 60. (p=0,005) ve 90. dakikalarda (p=0,003) FPS ortalamalarının Grup T’de, anlamlı olarak düşük olduğu belirlendi (p<0,05) (Tablo 8). Bununla birlikte, gruplar analjezik gereksinimleri ve operasyon sonrası ek analjezik tüketim miktarı açısından karşılaştırıldığında gruplar arasında anlamlı fark saptanmadı (Tablo 9).

Gruplar operasyon öncesi ve sonrası yan etkileri açısından karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0,05).

Tartışma

Çocuklarda cerrahi işlem korkusu ve aileden ayrılmaya bağlı anksiyeteyi gidermek için kullanılan premedikasyon ilaçları, nazal, rektal ya da oral yollarla verilebilir. ‹ntra- musküler ve intravenöz yolun ağrılı olması, intranazal yolun burunda yanma ve hoş olmayan koku bırakması, rektal uygulamanın ise yangı hissi ve defekasyona neden olması gibi olumsuz etkileri nedeniyle çocuklar tarafından en iyi tolere edilebilen ve en güvenli premedikasyon uygulama yolu oral yol olarak göze çarpmaktadır (7-10). Biz de çalışmamızda oral premedikasyonu tercih ettik.

Pediatrik anestezide sevoflurana bağlı postoperatif ajitas-yon sıklıkla görülmektedir ve sıklığı %20 ile 80 arasında değişmektedir (5). Çalışmamızda postoperatif ajitasyon sıklığı Grup M’de ve Grup T’de %55, grup K’da ise %50 olarak bulunmuştur. Pediatrik premedikasyonda en yaygın kullanılan ajan midazolamdır. Midazolamın postoperatif ajitasyon üzerine etkilerini değerlendiren çalışmaların sonuçları çelişkilidir. Midazolamın preoperatif dönemde iyi bir sedasyon sağla- masına karşın, sevofluran anestezisi ardından görülen ajitas-yon sıklığını azalttığını bildiren çalışmaların yanında (5,11), artırdığını belirten çalışmalar da vardır (12). Midazolamın yarılanma ömrünün kısa olması nedeniyle anestezinin sonunda çocukların yeterince sakin olması için gerekli serum seviyeleri yetersiz kalabilir (13,14). Biz de, çalışmamızın sonuçları değerlendirildiğinde, midazolamın derlenme ajitasyonu üzerine tedavi edici etkisinin olmaya- bileceği düşüncesindeyiz.

Ketamin çocuklarda premedikasyonda kullanım alanı bulan diğer bir ajandır. Ketaminin çocuklarda postoperatif ajitasyon üzerine etkilerinin değerlendirildiği çalışmalar sınırlıdır. Ketaminin plasebo ile karşılaştırıldığında postoper- atif ajitasyon sıklığını azalttığı bildirilmektedir (15,16). Premedikasyonda oral yolla verilen ketamin midazolam ve tramadolün etkilerini karşılaştıran çalışmamızda ise, sevofluran anestezisi sonrasında ketamin kullanılan çocuklarda postop- eratif ajitasyon skorları diğer gruplara göre düşük olmasına rağmen, her üç grup arasında postoperatif ajitasyon insidansı açısından anlamlı farklılığa rastlanamamıştır.

Tramadolün çocuklarda sevofluran anestezisi sonrasında postoperatif ajitasyon üzerine etkilerini değerlendiren çalışmalar kısıtlıdır. Operasyon sonrası verilen intravenöz tramadolün postoperatif ajitasyonu engellediği bildirmiştir (17). Bununla birlikte yaptığımız literatür analizinde çalışmamıza benzer şekilde premedikasyonda kullanılan oral tramadolün postoperatif ajitasyon üzerine etkilerini değerlendiren bir çalışmaya rastlayamadık. Oral tramadol premedikasyonunun etkinliğini araştıran bir çalışmada, operasyondan bir saat önce verilen 2 mg kg-1 veya 3 mg kg^-1 oral tramadol damlanın bu dozlarda yeterli preoperatif sedasyon sağlamadığı ve preoperatif ajitasyonu azaltmadığı için premedikasyona uygun bir ilaç olmadığı bildirilmiştir (18). Biz de çalışmamızda, operasyondan 30 dakika önce 2 mg kg^-1 tramadol uyguladığımız olgularda operasyon öncesi Ramsey sedasyon ve Sedasyon ajitasyon skorlarını karşılaştırdığımızda gruplar arasında anlamlı fark olmadığını, postoperatif dönemde de tramadol grubunda yeterli sedasyon sağlanamadığını belirledik.

Çocuklarda premedikasyonda intranazal ketamin ve midazolamın değerlendirildiği bir çalışmada her iki grupta da bazal değere göre KAH, SAB, DAB değerlerinde düşme olduğu ve midazolam verilen grupta SAB’daki düşmenin ketamin verilen gruba göre daha belirgin olduğu bulunmuştur. Bu etki, midazolamın minimal de olsa kardiyovasküler yan etkisine bağlanmıştır (19). Bizim çalışmamızda Grup M de indüksiyon öncesi DAB ve OAB değerleri anlamlı olarak daha düşük ve stabil seyretmiştir. Çocuklarda indüksiyondan 30 dk önce 0 ketaminin 6 mg kg^-1 oral verilmesi ile OAB, KAH, SS, ve SpO₂ değerlerinin anlamlı olarak değişmediği, istenilen düzeyde sedasyon ve indüksiyon koşullarının oluştuğu bildirilmiştir (20). İndüksiyondan 30 dk. önce plasebo, 1,5 mg kg^-1 tramadol ve 3 mg kg^-1 tramadol verilen çocuklarda perioperatif OAB ve KAH açısından gruplar arasında anlamlı fark bulunmadığını gösterilmiştir (21,22). Çalışmamızda 2 mg kg^-1 tramadolün indüksiyon öncesi ve operasyon sonrası tüm ölçümlerde KAH’nı yükseltmediği ve yeterli sedasyon sağlamadığı ancak postoperatif analjezik etkisinin belirgin olduğu gözlemlendi. Kullandığımız tramadol dozunun daha düşük olmasının sedasyonda yetersizliğe neden olduğu düşüncesindeyiz.

Oral ketaminle yapılan premedikasyonun plasebo veya midazolama göre derlenmeyi geciktirdiği bildirilmektedir (23). Ketaminin 6 mg kg^-1 oral dozunun erken postoperatif periyoda kadar uzanan sedasyon etkisinin olduğu göstermiştir (24). Bu ketaminin aktif metaboliti olan norketaminin pik konsantrasyona 60. dakikada çıkması ve oral kullanımda norketaminin plazma konsantrasyonunun daha yüksek olmasıyla açıklanabilir (23-25). Çalışmamızda da gruplar Ramsey sedasyon skorları açısından karşılaştırıldığında operasyon sonrası 30. ve 45. dakikalarda Grup K’nin sedasyon düzeyleri Grup M ve Grup T’ye göre daha yüksek bulundu. Ayrıca Aldrete derlenme skorları incelendiğinde gruplar arasında 10. dakikadan itibaren Grup K’da diğer iki gruba göre derlenme skorları anlamlı olarak daha uzun bulundu.

Tramadolün sevofluran anestezisinden derlenme üzerine etkisinin plasebo ile karşılaştırıldığı bir çalışmada, anestezi indüksiyonu sırasında 1 mg kg^-1 iv tramadol uygulanan grupta postoperatif ajitasyon ve ağrı sıklığının plaseboya göre anlamlı ölçüde düşük olduğu bildirilmiş ve postoperatif sedasyon skorları tramadol kullanılan grupta daha iyi olarak bulunmuştur (26). Çocuklarda preoperatif olarak oral yolla kullanılan 3 mg kg^-1 tramadolün postoperatif ağrı skorlarını düşürdüğü ve uzamış derlenme süresine neden olmadığı bulunmuştur (7). Çalışmamızda premedikasyonda uygulanan oral 2 mg kg^-1 tramadolün postoperatif derlenme süresini uzatmadığını ancak daha düşük ağrı skorları sağladığını belirledik.

Çocuklarda ağrının tanımlaması zor olabilir ve uyanma ajitasyonu bulgularını taklit ederek postanestezik ajitasyon ve ağrıyı birbirinden ayırt etmeyi zorlaştırabilir. Ağrı uyanma ajitasyonuna yol açan önemli bir faktör olmakla beraber bu fenomenin ağrısı olmayan çocuklarda oluşabileceği gösterilmiştir. Yetersiz analjezi postoperatif ajitasyon için her zaman risk faktörü olarak gösterilmiştir (17,27,28). Çalışmamızda FPS değerleri tramadol grubunda 45. 60. ve 90. dakikalarda anlamlı olarak düşük bulundu. İlk analjezik talep etme süresi midazolam gruplarında kısa olmasına rağmen gruplar arasındaki fark anlamlı bulunmadı. Toplam analjezik tüketim miktarı ise ketamin grubunda daha düşük bulundu.

Geçmiş çalışmalarda ketamin uygulanan çocukların, midazolam uygulanan çocuklara göre annelerinden daha zor ayrıldıkları tespit edilmiştir (29). Çalışmamızda gruplarda aileden ayrılma skorları arasında fark bulunmadı. Grup M’de olguların 16’sı, Grup K’de 14’ü ve Grup T’de 19’u ailelerinden ayrılırken sakin ve uyuyordu.

Ketamin ile nistagmus, halüsinasyon, sekresyon artışı, laringospazm, bulantı-kusma, davranış bozuklukları, midazolam ile periferik oksijen satürasyonunda düşme, kardiyovasküler etki, emosyonel bozukluk gibi komplikasyonlar bildirilmektedir. Tramadolün en sık görülen yan etkileri bulantı, baş dönmesi, ağız kuruluğu, terleme ve baş ağrısıdır (7,30,31). Çalışmamızda Grup K’da %20 olguda nistagmus ve sekresyon, %15 olguda bulantı-kusma gözlendi. Grup M’de %10 olguda bulantı, Grup T’de %10 olguda yan etki olarak bulantı-kusma gözlendi. Bulgularımız önceki çalışmalarla uyumlu olarak değerlendirildi.

Sonuç olarak, ketamin pediatrik hastalarda postoperatif sedasyon ajitasyon skorlarını düşürmekle birlikte, derlenme skorlarını da düşürmektedir. Tramadol premedikasyonunda yeterli sedasyon sağlamamakla birlikte postoperatif ağrı skorlarını düşürmektedir. Ancak sevofluran anestezisinden derlenme sırasında ajitasyon ve deliryum sıklığı açısından oral yolla kullanılan midazolam, ketamin ve tramadol premedikasyonu arasında fark bulunmamaktadır.