ÖZET
Bruselloz yaygın bir zoonotik hastalıktır. Ülkemizde de sık görülmektedir. Geniş bir klinik spektruma sahiptir ve birtakım hematolojik bozukluklara da neden olabilmektedir. En sık görülen hematolojik bozukluk ise nötropeni, trombositopeni ve anemidir. Otuz yedi yaşında kadın hasta ateş, halsizlik, üşüme-titreme şikayetleri ile başvurdu. Fizik muayene ve laboratuvar incelemelerinde splenomegali, ateş, pansitopeni, brusella tüp aglütinasyon testi 1/320 titrede pozitif olarak saptandı. Pansitopeni ile seyreden akut brusellozlu hastanın kan kültüründe üremesi oldu. Rifampisin 600 mg/gün ve doksisiklin 200 mg/gün kombine tedavi ile beşinci gün kliniği, on beşinci gün sonunda da pansitopenisi düzeldi.
Giriş
Bruselloz hayvanlardan ya da hayvan ürünlerinden bulaşır. Genellikle çiğ süt ya da kontamine olmuş süt ürünlerinin tüketilmesi ile bulaşır (1). Türkiye’de Brucella melitensis yaygın olarak görülmektedir. Bruselloz, akut başlangıçlı yüksek ateş, eklem ağrısı ve gece terlemesi yakınmaları ile olabildiği gibi sinsi başlangıçlı romatizmal hastalıklarını taklit eder şekilde atipik başlangıçlı olabilen zoonotik bir infeksiyon hastalığıdır (2). Dalak ve kemik iliği genellikle etkilenir (3). Brusellozun seyri sırasında, yaygın damar içi pıhtılaşmasından, hafif hematolojik değişikliklere kadar çeşitli seviyelerde hematolojik bozukluklar görülebilmektedir. En yaygın hematolojik bozukluklar ise nötropeni ve anemidir (4). Erken tanı ve tedavi ile prognozu oldukça iyidir. Brucella cinsi bakteriler fakültatif intrasellüler patojenlerdir. Özellikle dalak, karaciğer ve kemik iliğinde plazma hücreleri, epiteloid hücreler ve mononükleer hücrelerle çevrili granülomlar brusellozdaki karakteristik histopatolojik görünümü oluştururlar (5). Kemik iliği supresyonu, hipersplenizm, dissemine intravasküler koagülasyon, hemofagositoz ve trombositlerdeki destrüksiyonlar pansitopeniden sorumlu tutulmaktadır (6). Bu yazıda ateş ve pansitopeni tablosuyla gelen otuz altı yaşında akut brusellozlu bir hasta sunulmuştur.
Olgu Sunumu
Otuz altı yaşında kadın hasta, beş gündür devam eden ateş, halsizlik, üşüme-titreme şikayeti ile hastanemizin dahiliye polikliniğine başvurdu. Hasta pansitopeni araştırılmak üzere servise yatırıldı. Hastanın fizik muayenesinde ateş: 39.6 oC, nabız: 96/dk, TA: 100/60 mmHg olarak saptandı. Konjunktivalar soluk, orofarenks hiperemikti, dalak 3 cm büyümüş, traube alanı kapalı olup diğer sistem muayeneleri normaldi. Laboratuar incelemelerinde: hemoglobin: 8.9 g/dl, hematokrit: %27.8, lökosit: 1200/mm3 (nötrofil: 300/ml), trombosit: 106.000/mm3, periferik yaymada: polimorfonükleer lökosit: %42, lenfosit: %52, monosit: %6, CRP: 76.6 mg/L, SGOT: 73 U/L, SGPT: 31U/L, total protein: 6.85 g/dl, albumin: 3.15 g/dl, globulin 3.70 g/dl, demir: 13 μg/dl, TDBK: 289 mcg/dl, ferritin: 303 ng/ml, HBsAg: negatif, HIV Ag/Ab: negatif, anti-HCV: negatif, toksoplazma IgM: negatif, rubella IgM: negatif, CMV IgM: negatif, sedimantasyon: 43 mm/saat, idrar mikroskopisi: her sahada 1-2 lökosit saptandı. Batın ultrasonografisinde karaciğer 174 mm, dalak 136 mm olarak bulundu. Hastanın kültürleri alınarak ampirik olarak meropenem başlandı. Brusella tüpte aglütinasyon testi 1/320 titrede pozitif saptandı. ELISA brusella IgM ve IgG pozitifti. Hastanın yatışının onuncu gününde kan kültüründe Brucella sp. üredi. Rifampisin (600 mg/gün), doksisiklin (200 mg/gün) başlandı. Tedavinin üçüncü gününde hastanın ateşi düştü ve genel durumu düzeldi. Sekizinci günde lökosit: 3.800 mm3, hemoglobin: 10.0 g/dl, hematokrit: %31, trombosit: 304.000/mm3 olarak bulundu. Hastanın kombine tedavi ile beşinci gün kliniği, on beş günün sonunda da pansitopenisi tamamen düzeldi. Hastanın kliniğinin düzelmesi, kan kültüründe üreme olması nedeniyle hastaya kemik iliği aspirasyonu ve biyopsisi yapılmadı.
Tartışma
Brucella spp. özellikle enfekte süt ve süt ürünlerinin tüketilmesine bağlı olarak gastrointestinal sistem yoluyla alındıktan sonra, bölgesel lenf bezlerine yerleşerek çoğalır ve daha sonra da hematojen yolla kemik iliği, karaciğer, dalak, böbrek gibi vücuttaki diğer organlara yerleşir (11). Anemi, birçok inflamatuar hastalıkta görülebilmekle birlikte bruselloz da hafif hipokrom mikrositer anemi görülebilir (4). Brusellozda lökopeni %30-68, anemi %41-74, trombositopeni %28-40 gibi değişik oranlarda görülmektedir. Pansitopeni %3-21 olarak bildirilmiştir (4-6). Pansitopeninin patogenezi tam olarak aydınlatılmamış olmakla birlikte hipersplenizm, histiyositik hemofagositoz, dissemine intravasküler koagülasyon (DİK), kemik iliği supresyonu ve trombositlerdeki destrüksiyonun rol oynadığı düşünülmektedir. Pansitopeninin eşlik ettiği brusellozlu hastaların %86-88’inde splenomegali saptanmıştır (6-7). Hastalığın tedavisi ile hemofagositoz ve hipersplenizmin ortadan kalktığı bildirilmektedir (8). Brucella spp. intrasellüler bir bakteri olduğu için tedavisinde hücre içi etkili ve sinerjizmi olan antibiyotik kombinasyonları tercih edilmelidir. Tek başına antibiyotik kullanımı relaps ile sonuçlanabilir (9). Olgumuzda rifampisin ve doksisiklin tercih edildi. Olguda pansitopeni tedavi ile tamamen düzeldi. Brusellozlu hastalarda DİK çok nadir görülür. Olgumuzda DİK ile uyumlu klinik ve laboratuvar bulgusu saptanmadı. Septisemili hastalarda DİK trombositopeni nedeni olabilir. Ayrıca patogenezde kemik iliği aplazisinin de rolü olduğu ileri sürülmüştür (10). Çalışmalar bruselloza bağlı çoğu olguda kemik iliği hiperplazisi olduğunu göstermiştir (7). Al-Eissia ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada 16 brusellozlu pansitopenisi olan çocuk hastanın 14’ünde histiyositik hemofagositoz olduğunu tespit edilmiş ve brusellozda görülen pansitopeninin en önemli nedeni olduğu vurgulanmıştır (4). Ülkemizde de Saçar ve arkadaşlarının 30 brusellozlu olgu üzerinde yaptığı bir çalışmada artralji en sık rastlanan semptom olarak görülürken, ateş ise 5. sırada yer almıştır. Sistem tutulumları değerlendirildiğinde, osteoartiküler ve hematolojik tutulum ilk sıralarda yer almaktadır. Hematolojik testler değerlendirildiğinde anemiden sonra en sık lenfositoz saptanmıştır. Trombositopeni en az rastlanan hematolojik bulgu olmuştur (12). Olgumuzda tedaviye yanıt olduğu için kemik iliği aspirasyonu yapılmadı. Hemofagositoz, tifo, tüberküloz gibi bazı infeksiyon hastalıklarında reaktif olarak görülebilir. Nedeni açıklanamayan uzamış ateş ile birlikte hepatosplenomegali ve pansitopenisi olan hastalarda kemik iliği aspirasyonu yapılarak hemofagositoza neden olabilen lenfoma ve kemik iliğini tutan diğer neoplastik hastalıkların da ayırıcı tanısı yapılmalıdır. Akut brusellozda pansitopeninin görülebileceği ve brusellozda görülen pansitopenin geçici ve uygun tedavi ile kısa sürede düzeldiği unutulmamalıdır. Brusella infeksiyonlarının kendine özgü ayırt edici belirtileri yoktur. Diğer pek çok hastalığı taklit edebilir. Ülkemizde enfeksiyon hastalıkları sık görülmektedir. Pansitopeninin de eşlik ettiği nedeni bilinmeyen ateş etyolojisinde diğer pansitopeni yapabilen hastalıklarla beraber ayırıcı tanıda mutlaka bruselloz da akla gelmelidir.
