ÖZET

Günümüzde böbrek alt kaliks taşları için en uygun tedavi seçeneği üroloji pratiğinde önemli bir tartışma konusudur. Dışarıdan şok dalga ile taş kırma (shock wave lithotripsy; SWL), flexible üreterorenoskopi (Flexible ureterorenoscopy; F-URS) ve perkütan nefrolitotomi (Percutaneous nephrolithotomy; PNL) alt kaliks taşları için en sık olarak kullanılan tedavi yöntemlerdir. Daha nadir olarak açık cerrahi ya da laparoskopik cerrahiye başvurulabilir. Tedavi seçiminde hasta ve üriner sistemde bulunan taş ile ilgili özellikler göz önüne alınarak taşsızlığı sağlamak amaç olmalıdır. Pelvikaliksiyel sistemin özellikleri tedavi seçiminde ve seçilen tedavinin başarısıüzerine etki eder. Hidronefroz varlığı ya da yokluğu, kaliks boynu uzunluğu ve genişliği, pelvikaliksiyel sistem ile üreter arasındaki ilişki önemli anatomik özellikler olarak sayılabilir. Taşın boyutu da tedavi seçimini etkilemektedir. Günümüzde 20 mm altındaki böbrek taşları için SWL, 20 mm üstündeki böbrek taşları içinse PNL ilk tedavi seçeneğidir. Fleksible üreterorenoskopi ise SWL dirençli taşların tedavisinde ön plana çıkmıştır. Yazımızda güncel literatür eşliğinde alt kaliks taşı olan hastaya yaklaşımı ve uygulanabilecek tedavi seçeneklerini anlatmayı hedefledik.

Giriş

Böbrek alt kaliksi anatomik özelliklerinden dolayıüriner sistem taş hastalığında özel bir yer tutmaktadır. Böbreğin alt kaliksi ve üreter arasındaki açı göz önüne alındığında doğal orifislerin kullanıldığı tedavi seçeneklerinde böbreğin alt kaliksinde oluşan bir taşa ulaşmada güçlükler çekilebilir. Tedaviler sırasında oluşan taş parçacıklarının spontan pasaj ihtimalleri de, yer çekimine aksi yönde hareket edecekler için böbreğin diğer bölgerine göre daha düşüktür.

Analjeziklerle kontrol edilemeyen ağrıya yol açan, üriner sistemden idrar drenajını engelleyen, pyelonefrit ya da ürosepsis gelişimini kolaylaştıran taşlar tedavi edilmelidir. Yedi mm’den büyük tüm böbrek taşlarına da düşük spontan pasaj olasılıklarından dolayı müdahale gerekir. Klinik olarak semptom vermeyen, aynı zamanda obstruksiyon yapmayan ve infeksiyon açısından risk oluşturmayan dört mm’nin altındaki taşlar ise klinik olarak önemsiz taş olarak isimlendirilmekte ve bu özellikteki taşlar takip edilebilmektedir. Fakat bu taşların takibinde henüz tam olarak kabul edilmiş bir takip protokolü yoktur. Glowacki ve arkadaşları asemptomatik taşlara sahip olan 107 hastanın beş yıllık takibinde hastaların %48,5’inin semptomatik hale geldiğini bildirmiştir (1). Burger ve arkadaşlarıçalışmalarında; asemptomatik taş hastalarının %77’sinde taşların büyüdüğünü, bu hastaların dörtte birinde ise cerrahi müdahaleye ihtiyaç duyulduğunu saptamışlardır (2). Hubner ise asemptomatik olan böbrek taşlarının yaklaşık yarısının hacminde artış olduğunu ve bu taşların üriner sistemde infeksiyon gelişimini kolaylaştırdığını tespit etmiştir (3). Bu veriler, taşsızlığın sağlanmasında; hastaya ve üriner sistem taşına ait özelliklerin göz önüne alınması gerektiğini gösterir.

Şok Dalga ile Taş Kırma

1980’lerde SWL’nin kullanıma girmesiyle beraber üriner sistem taşlarının tedavisinde büyük değişiklikler olmuştur. SWL’nin mekanizması, üriner sistemde bulunan taşın ses dalgaları ile kırılmasına dayanır. Taşsızlık kırılan bu taş parçacıklarının anatomik yollardan geçerek atılması ile sağlanır. Günümüzde SWL’nin başarı oranları %60 ile %90 arasında bildirilmiştir (4-5). Olası yan etkileri ve teknik olarak her zaman uygulanamamasına rağmen SWL, Avrupa Üroloji Derneği’nin 2010 Kılavuzları tarafından 20 mm altındaki böbrek taşlarının tedavisinde ilk seçenek olarak önerilir. Boyutu 20 mm üzerindeki böbrek taşlarında ve kompleks yapıdaki taşlarda SWL, PNL ile birlikte kullanılabilir. Non invaziv yapısı, anesteziye gereksinim duyulmadan uygulanabilmesi ve hastanede yatış gerektirmemesi yöntemin en önemli avantajları olarak sayılabilir.

Yüksek etkinliğine rağmen SWL’nin başarısı; kullanılan taş kırma cihazının tipi, taşın büyüklüğü, taşın kimyasal yapısı ve sertliği, hastanın vücut yapısı ve taşın böbrekte bulunduğu anatomik pozisyon gibi faktörlerden etkilenir (6). Çoğu merkez SWL için 20 mm altındaki taşları tercih etmekle beraber Reisweiler ve arkadaşları 20 mm üstündeki taşlarda da SWL’nin güvenle uygulanabileceğini göstermiştir (7).

Taşın kimyasal yapısı SWL başarısını etkiler. Sistin ve kalsiyum oksalat monohidrat içeriği yoğun olan taşlar, ürik asit ve kalsiyum oksalat dihidrat içeren taşlara göre SWL’ye daha dirençlidir (8). Kontrastsız bilgisayarlı tomografi sırasında ölçülen ve taşın sertliğini gösteren Housfield Ünitesi’nde (HU) taş yoğunluğunun 1000 HU’den fazla olması SWL başarısını olumsuz yönde etkileyen parametrelerden biridir. Böbrek anatomisinde var olan anomali taş oluşum riskini artırdığı gibi, SWL sırasında parçacıklara ayrılan taşların spontan pasajını engelleyerek SWL’nin başarısını azaltır (9). Obezite de böbreğin anatomik malformasyonları gibi taş oluşumuna predispozan bir faktördür (10). Obez hastalarda skopi ya da ultrason eşliğinde taşın yerinin saptanması obez olmayanlara göre daha zordur. Taş kırma cihazı ile taş arasındaki mesafe artması da SWL başarısını azaltır (11).

Renal pelvis ile böbreğin orta ve üst kalikslerindeki taşlar için yakalanılan SWL başarı oranları alt kaliks taşları için elde edilememiştir. Bu durum tam olarak açıklanamamakla beraber; alt kaliksteki taşların spontan pasajına yerçekiminin engel olabileceği düşünülebilir. Alt kaliks taşlarına yapılan SWL sonrasında, hastaların %35 kadarında taşsızlık sağlanamadığı ve alt kalikslerde taş parçacıklarının bulunduğu saptanmıştır. Pelvikaliksiyel sistemin anatomik özellikleri de SWL başarısını etkiler. Sampaio ve ekibi infundibulo-pelvik açının, kaliks boynu uzunluğu ve genişliğinin SWL başarısıüzerine olan etkilerini araştırmışlardır (12). Yazarlar infundibulo-pelvik açısı 90 dereceden küçük olan böbreklerde alt kaliks taşlarına yapılan SWL tedavisinin istenilen başarıya ulaşamadığını gözlemlemişlerdir. 4 mm’den daha dar kaliks boyun genişliğine sahip alt kalikslerde başarısızlık oranlarının daha yüksek olduğu görülmüştür. Taş sayısını artması da başarı oranlarını düşürmektedir. Elbahnasy ve grubu ise dar infundibulopelvik açı ve dar kaliks boynu genişliğine ek olarak artan kaliks boyun uzunluğunun da SWL tedavisinde başarıyı olumsuz yönde etkilediğini tespit etmişlerdir (13).

Kontrol altına alınamayan üriner sistem infeksiyonu, gebelik, anti-koagulan kullanımı, kanama diatezi ve tedavi yapılan bölgeye yakın aort ya da renal arter anevrizması varlığı SWL için kontrendikasyon oluşturmaktadır (14,15). Renal kolik, hematüri, özellikle büyük taşlarda üreterde taş yolu oluşması, üriner sistem infeksiyonu ve ürosepsis akut dönemde meydana gelebilecek komplikasyonlar arasında sayılabilir. Kolon perforasyonu, pankreatit de SWL’nin nadir görülen ancak ciddi komplikasyonlarındandır (16). Hidrasyon, anti-spazmatik ve kontrendikasyonu olmayan hastalarda diklofenak sodyum başta olmak üzere analjezik uygulaması ağrı kontrolü için uygun bir tedavidir. Hematüri ise çoğunlukla zaman içerisinde kendiliğinden kaybolan bir belirtidir. Hipotansiyona ve/veya belirgin hematokrit düşüklüğüne yol açmadıkça müdahale etmek gerekmez. Psödoanevrizma ve arterio-venöz fistül gelişen durumlarda renal anjiografi ve selektif embolizasyon, subkapsüller hematomda ise perkütan drenaj gerekebilmektedir (17). SWL sonrası uzun dönem takiplerde, hipertansiyon ve diyabetes mellitus insidansının normal popülasyona göre arttığı bildirilmiştir. Karembeck ve arkadaşları 2006 yılında SWL sonrası 19 yıllık takip sonuçlarını yayınladıklarıçalışmalarında SWL uygulamasının hipertansiyon ve diabetes mellitus riskini arttırdığını ortaya koymuşlardır (18). Bu çalışmada kullanılan litotriptörlerin birinci nesil taş kırma cihazları olması ve taşa odaklanmaları sırasında böbrek parankimine de yaygın olarak şok dalgaları vermelerinin bu sonucu doğurduğu ileri sürülmüştür. Bu sonuçlar taşa odaklanması daha üstün yeni nesil litotriptörlerle de aynı istenmeyen yan etkilerin gelişip gelişmeyeceği sorusunu akıllara getirmiştir. Sato ve arkadaşları 772 böbrek taşı hastasında SWL uyguladıktan sonra hastaları hipertansiyon açısından gözlemlemişler ve SWL sayısı, verilen şok dalga sayısı gibi parametrelerin hipertansiyon ile ilişkisi olmadığı sonucuna varmışlardır (19).

Fleksibl Üreterenoskopi

İlk F-URS 1964 yılında Marshall tarafından diagnostik amaçlı olarak çalışma kanalı olmadan kullanılmıştır (20). 1980’lerde teknolojik gelişmelere paralel olarak F-URS’lerin boyutları küçültülmüş, cihazlara çalışma kanalı eklenmiş, aktif defleksiyon özelliği kazandırılarak böbreğin kaliksiyel yapılarına daha kolay müdahale olanağı elde edilmiştir. Holmium:YAG lazerin de kullanıma girmesiyle beraber F-URS tedavisinin etkinliğini artmıştır (21). SWL ile alt kaliks taşlarında arzulanan başarının elde edilememesi, PNL’nin ise olası ciddi komplikasyonlarından dolayı küçük böbrek taşlarında uygulanmak istenmemesi sonucu F-URS 20 mm’den küçük ve SWL’ye dirençli böbrek taşlarında alternatif tedavi seçeneği haline gelmiştir. 2003 yılında yayınlanan çalışmada Stav ve arkadaşları SWL tedavisi sonrasında taşsızlık elde edilemeyen 81 hastaya F-URS uygulamış, bu hastaların %67’sinde başarı elde edilmiştir (22). Fakat bu çalışmada da taşın bulunduğu anatomik bölge başarı oranlarında etkili olmuştur. Başarı oranı en düşük anatomik bölge, SWL tedavisinde de en düşük başarı elde edilen bölge olan alt kaliks grubu olmuştur. Grosso ve arkadaşları 20 mm’den küçük alt kaliks taşı olan 90 hastaya F-URS yapmışlar; 10 mm’den küçük alt kaliks taşlarında %94, 10-20 mm arasındaki taşlarda ise %95 başarı oranı yakalamışlardır (23). Hollenbeck ve arkadaşları ise alt kaliks taşlarında F-URS ile ilk seansta %79 başarı oranı sağlandığını, taşı kalan hastalara ikinci seans F-URS uyguladığında ise başarı oranlarının %88’e çıktığını rapor etmişlerdir (24). Avrupa Üroloji Derneği Kılavuzları artacak çalışma sayısı ile beraber gelecekte F-URS’nin 1,5 cm’den küçük alt kaliks taşlarında birinci derecede önerilecek tedavi seçeneği olabileceğini bildirmiştir. Etkinliği çalışmalarla kanıtlanmasına rağmen alt kaliks boynunun uzunluğunun artması, kaliks boyun genişliğinin azalması, hidronefroz derecesinin yükselmesi gibi olumsuz faktörler SWL’de olduğu gibi F-URS’de de başarı oranlarını düşürür. Kanama diyatezi nedeniyle PNL ya da SWL yapılamayan hasta grubunda F-URS güvenle kullanılabilir (25). Kaliksiyel divertikül taşı olan, morbid obez ve ortopedik problemler nedeniyle pozisyon verilemeyen hastalarda da F- URS alternatif tedavi yöntemidir.

Son yıllarda tüm dünyada yaygınlaşmaya başlayan F-URS’nin kullanımında en önemli sorunlardan biri de aletin yüksek maliyeti ve öğrenme eğrisinde sık tamire ihtiyaç duymasıdır. Afene ve arkadaşları F-URS’nin tamir ihtiyacı duyma süresini ortalama 12 vaka olarak bildirirken, Hollenbeck bu sayıyı 21 vaka olarak belirtmiştir (26,27). Alt kaliks taşlarında anatomiden dolayı F-URS’ye daha fazla fleksiyon yaptırılmaya ihtiyaç duyulması, fiberoptik yapıdaki görüntüyü ileten kabloların kopmasına dolayısıyla hem görüntü kaybına hem de daha sık tamir ihtiyacının oluşmasına sebebiyet vermektedir. Digital F-URS’lerde ise fiberoptik kablolar olmadığı için bu sorun aşılmıştır. Mc Dougall ise F-URS’lerin operasyon dışında sterilizasyon ve saklanma koşullarına dikkat çekmiştir (28). Ameliyat çalışanlarına bu konuda eğitim verilmesi ve sterilizasyon işlemlerinin uzman kişilerce yapılmasının F-URS’lerde tamir sıklığını ve maliyeti azaltabileceği öngörülmüştür.

F-URS’nin direkt gözlem altında yapılıyor olması ve aletlerin narin yapılarından dolayı ciddi komplikasyonlar nadirdir. Renal kolik, hematüri, subkapsüller hematom, pyelonefrit ya da sepsis; uzun dönemde ise üreteral stenoz gibi komplikasyonlar görülebilir (29,30).

Perkütan Nefrolitotomi

Perkütan nefrolitotominin ilk defa 1976 yılında Fernstrom tarafından uygulanmasıyla beraber kullanımı giderek yaygınlaşmıştır. Günümüzde PNL, 20 mm’den büyük böbrek taşları ve koraliform taşlar için Avrupa Üroloji Derneği Kılavuzları tarafından birinci derecede önerilen tedavi seçeneği olmuştur (31). Gerber’in 2003 yılında yayınlanan çalışmasında ürologlara alt kaliks taşlarının tedavisindeki seçimleri sorulmuştur. Çalışmada taş boyutu arttıkça ürologların tercihlerinin SWL tedavisinden ziyade PNL olduğu saptanmıştır (32). Operatif tekniklerin gelişmesi ve artan cerrahi deneyim ile beraber PNL operasyonu sırasında ve sonrasında gelişen komplikasyonlar azalmış, başarı oranları ise artmıştır. Tüm hastalarda taşsızlık sağlanamaması araştırmacıların PNL sonuçlarını etkileyen olası faktörler üzerinde çalışmasına yol açmıştır. Hastanın yaşı, vücut kitle indeksi, geçirilmiş böbrek cerrahisi, kullanılan cihazlar gibi birçok faktör gözden geçirilmiştir (33,34). Kaliksiyel divertikül, atnalı böbrek, ektopik böbrek gibi anomalilerle beraber böbrek taşı varlığında PNL’nin etkin ve güvenli bir yöntem olduğu kanıtlanmıştır (35).

PNL, SWL ile karşılaştırıldığında alt kaliks taşları için daha yüksek oranda başarı sağlar. Mc Dougall’ın retrospektif çalışmasında taşsızlık oranı SWL grubu için %56’da kalırken PNL grubu için başarı %85 olarak saptanmıştır (36). Lingeman ise PNL grubunda %90 taşsızlık elde ederken, bu oran SWL grubunda %56 kalmıştır (37). Alt kaliks taşlarıçalışma grubunun yaptığı prospektif çalışmada alt kaliks taşlarında PNL ile SWL’ye göre yüksek başarı oranları elde edilmesinin yanında, PNL grubunda daha düşük oranda ek tedavi uygulanmıştır (38). Tedavi sonrasında kalan taşlar, yeni taş oluşumu için kaynaklık edebilir. Carr ve arkadaşları ise alt kaliks tedavi seçeneklerinden SWL ve PNL’i yeni taş oluşum riskleri açısından değerlendirmişlerdir. Bir yıllık takip sonucunda SWL sonrası taşsızlık elde edilen hastaların %22’sinde yeni taş oluşumu tespit edilirken, PNL grubunda ise bu oran %4’te kalmıştır (39). F-URS ve PNL’nin alt kaliks taşlarında etkinliğini karşılaştıran bir çalışmada, taşsızlık oranları PNL lehine belirgin olarak daha iyi olduğu bulunmuştur (40). Yine aynıçalışmada taş boyutu arttıkça bu farkın arttığı bildirilmiştir.

PNL; SWL ve F-URS ile karşılaştırıldığında daha yüksek taşsızlık elde etmesi yanında olası komplikasyonlar açısından daha riskli bir ameliyattır. Hastanede kalış süreleri de SWL ve F-URS’ye göre belirgin olarak daha uzundur (41). Hidrotoraks, pnömotoraks, çevre organların yaralanması, vasküler zedelenme ve dolayısıyla kanama, pelvikaliksiyel sistemde perforasyon ya da uzamış kaçak, ürosepsis PNL sırasında ve operasyon sonrasında karşılaşılabilecek önemli komplikasyonlar arasında sayılabilir. En sık karşılaşılan komplikasyonlar klinik olarak önemli olmayan ateş ve kanamadır. Plevra ve kolon hasarı ise sırasıyla %2,3-3,1 ve %0,2-0,8 oranlarında görülebilen nadir komplikasyonlardır. PNL %0,3 oranında mortaliteye yol açabilir (42). PNL operasyonunda akses sırasında böbrek parankiminden geçildiği için ameliyat esnasında transfüzyon gerektirebilecek ciddi kanamalar olabilir. Kan transfüzyonu gerektiren kanamalar taşın boyutu, yapılan akses sayısı, cerrahın tecrübesi ve hastaların eşlik eden ko-morbiditeleri ile ilişkili olarak %5,5 ile %18 arasında görülür. (43). Böbrek parankimine daha az hasar vermek için fleksible nefroskopların kullanılması yapılan akses sayısını azaltabilir. Kanaması devam eden olgularda ise anjiografi böbreğin damarsal yapılarını ortaya koymada etkilidir ve aynı zamanda işlem sırasında embolizasyon uygulanabilir (44).

Açık ya da Laparoskopik Cerrahi

SWL gibi non-invaziv ya da F-URS, PNL gibi minimal invaziv tekniklerin kullanıma girmesiyle beraber açık cerrahinin kullanım alanı giderek daralmıştır. Günümüzde çeşitli merkezlerde %1 ile %5 arasında uygulanan bu prosedür daha çok eşlik eden infundibular darlık ve üreteropelvik bileşke darlığı gibi anatomik bozuklukları varlığında uygulanır (45). Endoskopik operasyonlar için pozisyon vermeyi engelleyecek kas iskelet sistemine ait deformiteler, böbreğin anormal yerleşimi ya da taş nedeniyle fonksiyonel olmayan kısma yapılacak heminefrektomi için açık ya da laparoskopik cerrahi yapılabilir.

Sonuç

Böbrek alt kaliks taşlarının tedavisi endoürolojide hala en tartışmalı konulardan biridir. Uygulanabilecek tedavi yöntemlerinin seçiminde hasta ile ilgili özellikler, pelvikaliksiyel anatomi ve taş boyutu en önemli üç parametre gibi gözükmektedir. Kontrendikasyonu olmayan hastalarda 20 mm’den küçük taşlarda SWL öncelikli tedavi seçeneği iken daha büyük taşların tedavisinde PNL ilk tercih edilebilecek tedavi yöntemidir. F-URS ise SWL’nin başarısız olduğu ve PNL yapılamayan taşlarda sıklıkla uygulanmaktadır. İlerleyen teknoloji ve artan deneyimle beraber F-URS alt kaliks taşlarının tedavisinde gelecekte daha fazla yer tutacak gibi gözükmektedir. Açık cerrahi ise; giderek daha az oranda uygulansa da ek patolojiler varlığında göz önünde bulundurulmalıdır.

Yazışma Adresi/Address for Correspondence: Faruk Özgör
Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Üroloji Kliniği, İstanbul, Türkiye
GSM: +90 505 864 80 19 Faks: +90 212 529 44 81 E-posta: [email protected]
Geliş Tarihi/Received: 14 Nisan 2011 Kabul Tarihi/Accepted: 28 Haziran 2011