ÖZET

Çalışmamızda anestezi derinliği bispektral indeks (BİS) monitörizasyonuyla izlenerek, düşük akımlı anestezi yönteminde desfluran-N₂O ve desfluran-fentanil kombinasyonlarının hemodinami, derlenme, volatil anestezik tüketimi ve maliyet üzerine etkilerinin karşılaştırılması amaçlanmıştır.

Etik kurul ve hastaların yazılı onamları ile alındıktan sonra 60 hasta rastgele iki eşit gruba ayrıldı. Noninvaziv kan basıncı, EKG, SpO 2 , BİS monitörize edildi. Tüm hastalarda 5 dk. süreyle 10 L.dk^-1 %100 oksijen ile maske preoksijenasyonunun ardından anestezi indüksiyonu 2 mg.kg^-1 propofol ve 2 μg.kg^-1 fentanil ile sağlandı. Tüm hastalarda kas gevşetici ajan olarak 0,6 mg.kg^-1 rokuronyum kullanıldı. Anestezi idamesi için %6 desfluran seçildi. Grup 1’de 6 L.dk^-1 %50 O₂-N2O karışımı, Grup 2’de 6 L.dk^-1 O₂-kuru hava karışımı taşıyıcı gaz olarak ayarlandı. İlk 10 dk sonunda taze gaz akımı 1 L.dk^-1 düzeyine düşürüldü. Grup 2’de tüm operasyon boyunca fentanil infüzyonu 1 μg.kg.saat^-1 hızında yapıldı. Desfluran düzeyi BİS 40-60 olacak şekilde ayarlandı. Kan basıncı, kalp hızı, SpO₂ , BİS, FiO₂ , etO₂ , FiN₂O, EtN₂O, FiCO₂ , EtCO₂ , Fi_desfluran, Et_desfluran değerleri ile uygulama sonunda derlenme süreleri ve maliyet kaydedildi. Veriler istatistiksel olarak değerlendirildi.

Arteriyel kan basıncı, kalp hızı, plato basınçları, desfluran, Fi_desfluran, Et_desfluran düzeylerinin ve derlenme sürelerinin iki grupta da benzer olduğu görüldü. Grup 2’de BİS değerlerinin (p<0,001) ve anestezi maliyetinin (p<0,001) daha yüksek olduğu bulundu.

Desfluran ile düşük akımlı anestezide azot protoksit yerine intravenöz fentanil infüzyonu kullanılması arasında hemodinamik açıdan farklılık olmadığı ve düşük akımlı anestezide fentanil infüzyonu ile uygulanan anestezinin bir alternatif olarak değerlendirilebileceği, ancak anestezi maliyetinde ve BİS değerlerinde yükselmeye neden olabileceği kanısına varıldı.

Giriş

Anestezik gazların tüketimini, anestezi maliyetini, çalışma ortamı ile atmosferin azot protoksit (N 2 O) ve halojenli hidrokarbonla kirlenmesini ve hastanın ısı ile nem kaybını azaltmak gibi olumlu etkileri nedeniyle yeniden-solutmalı sistemlerle düşük taze gaz akımlı anestezi uygulamaları giderek artmaktadır (1,2). Desfluran düşük çözünürlüğü ve geniş doz aralığında ayarlanılabilen vaporizatörü nedeniyle düşük akım anestezi tekniklerinde kullanım için ideal bir anestezik ajan olarak göze çarpmaktadır. Düşük akım uygulamalarında minimal kardiyovasküler yan etkileri ve hızlı uyanma ile klinik kullanımda avantajları olduğu gösterilmiştir (3,4). Ancak yüksek fiyatı, anestezide rutin kullanımını engellemektedir (2-4).

Azot protoksit anestezi uygulamalarında sıklıkla kullanılmaktadır. Ancak, vitamin B₁₂’deki kobalt atomunu geri dönüşümsüz bir biçimde okside ederek inaktive eder ve hücre fonksiyonları üzerine toksik etkileri vardır. Vitamin B₁₂ ile etkileşerek metiyonin sentetazı inhibe etmesi megaloblastik anemiye ve medulla spinaliste subakut kombine dejenerasyona da neden olabilir. Kemik iliği depresyonu, megaloblastik anemi, nörojenik yetersizlik periferik nöropati ve pernisiyöz anemi ile sonuçlanır (5). Bu nedenle anestezide rutin kullanımı üzerine tartışmalar sürmektedir. Düşük akımlı anestezi uygulamalarında taşıyıcı gaz olarak N₂O kullanımının terk edilmesi, hastanın oksijen (O₂) ya da kuru hava-O₂ karışımı ile solutulması böylece N₂O’in istenmeyen yan etkilerinden sakınılması yönünde görüşler vardır (6). Bu durumda analjezi gereksiniminin opioid eklenmesi ile sağlanabileceği bildirilmektedir (7).

Çalışmamızda; anestezi derinliği BİS monitörizasyonuyla ile izlenerek, düşük akımlı anestezi yönteminde desfluran N₂O ve desfluran-fentanil kombinasyonlarının hemodinami, derlenme, volatil anestezik tüketimi ve maliyet üzerine etkilerinin karşılaştırılması amaçlanmıştır.

Yöntemler

Bu çalışma Zonguldak Karaelmas Üniversitesi Hastane Etik Kurul onayı (16.04.2009 tarihli B.30.2.ZKÜ.0.H1.00.00/001462-5001 sayılı) ve hastaların yazılı onamları alındıktan sonra, Eğitim Uygulama Araştırma Hastanesi ameliyathanelerinde Temmuz 2009-Şubat 2010 tarihleri arasında gerçekleştirildi.

Rastgele, prospektif olarak planlanan bu çalışmada ortalama 2-4 saat süreli elektif cerrahi geçirecek, yaşları 18-65 arasında değişen, ASA I-II risk grubundan toplam 60 hasta çalışmaya alındı.

Koroner arter hastalığı ve kardiyovasküler hastalığı, diabetes mellitus, böbrek, karaciğer yetersizliği, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, opioid duyarlılığı olan hastalar, malign hipertermi veya geç uyanma öyküsü olan, alkol bağımlılığı olan hastalar, gebe ve emziren kadınlar çalışma dışında bırakıldı.

Tüm hastalara standart olarak ameliyattan 30 dakika önce i.m. 0.07 mg.kg^-1 midazolam ile premedikasyon yapıldı.

Her hasta için önceden anestezi devrelerinin kaçak kontrolü ve gaz monitörlerinin kalibrasyonu yapıldı; tek kullanımlık anestezi devresi ve bakteri filtresi kullanıldı, gün sonunda CO₂ absorbanı (soda-lime) değiştirildi.

Ameliyat masasına alınan hastalara 20 G intraket ile damar yolu açıldıktan sonra 10 ml.kg^-1 Ringer Laktat ile sıvı replasmanı uygulandı.

Hastalar operasyon odasına alındıktan sonra noninvaziv kan basıncı, EKG, periferik oksijen satürasyonu (SpO₂) monitörize edildi; kontrol ölçümleri kaydedildi. Tüm hastalara bispektral indeks monitörizayonu uygulandı.

BİS elektrotları 1. elektrot alında iki göz arasında 1,5-2 cm yukarıya, 2. elektrot sağ ya da solda göz hizasında saç ile göz arası mesafenin ortasına, 3. elektrot ise bunların arasında bir yere yerleştirilerek, cihaz kalibrasyonu ve elektrotların temas testi tamamlandıktan sonra ölçülen BİS değeri kaydedildi.

Tüm hastalarda 5 dk süreyle 10 L.dk^-1 %100 oksijen ile maske preoksijenasyonunun ardından anestezi indüksiyonu 2 mg.kg propofol^-1 ve 2 μg.kg^-1 fentanil ile sağlandı. Tüm hastalarda kas gevşetici ajan olarak 0,6 mg.kg^-1 rokuronyum kullanıldı. Kas gevşetici verildikten 2 dk sonra hastalar entübe edildi.

Çalışmaya alınan 60 olgu rastgele sayılar tablosundan yararlanılarak 2 gruba ayrıldı. Entübasyon sonrası 10 dk. süre Grup 1’de 4 L.dk^-1 %50 O₂-N₂0 karışımı içinde %6 konsantrasyonda desfluran, Grup 2’e 4 L.dk^-1 %50 O₂-kuru hava karşımı içinde %6 desfluran uygulandı. Daha sonra ise her iki grupta da düflük akıma (1 L.dk^-1 ) geçildi.

Grup 1’de; 4 L.dk^-1 % 50 O₂-N₂O karışımı içinde desfluran %6 volüm değerinden başlandı, ilk 10 dk sonunda taze gaz akımı 1 L.dk^-1 (500 ml.dk^-1 O2-500 ml.dk^-1 N₂O) düzeyine düflürüldü, desfluran düzeyi BİS 40-60 olacak şekilde ayarlandı.

Grup 2’de; 4 L.dk^-1 %50 O₂-kuru hava karışımı içinde desfluran %6 volüm değerinden başlandı, indüksiyonla birlikte fentanil 1 μg.kg.saat^-1 hızında infüzyona başlandı, ilk 10 dk. sonunda taze gaz akımı 1 L.dk^-1 (500 ml.dk^-1 O₂-500.ml dk^-1 kuru hava) düzeyine düşürüldü. Bu grupta tüm operasyon boyunca fentanil infüzyonu 1 μg.kg.saat^-1 hızında sabit tutuldu. Desfluran düzeyi BİS 40-60 olacak şekilde ayarlandı.

Bispektral indeks değerinin 60’ın üzerine çıkması yüzeyel anestezi, 40’ın altına inmesi derin anestezi olarak kabul edilerek, anestezi derinliğinin kontrolü vaporizörde %1-2 desfluran konsantrasyonu değişiklikleri ile sağlandı.

Operasyon sırasında her iki grupta da, tidal volüm 8 ml.kg^-1 olarak ayarlandı. Tüm hastalarda solunum frekansı ise EtCO2 düzeyi 35-40 mmHg arasında olacak şekilde ayarlandı. FiO₂ %30’in üzerinde korundu, EtCO₂’in 40 mmHg üzerine çıkması, FiO₂’in 30 mmHg altına inmesi ya da SpO 2 ’nun 95’in altına inmesi durumunda taze gaz akımının 4 L.dk^-1 düzeyine yükseltilmesi planlandı.

Operasyon bitiminden 5 dk. önce taze gaz akımı 4 L.dk^-1 düzeyine çıkarılıp, son cilt sütürüne başlandığında anestezikler kesilerek hasta %100 O₂ ile spontan solunum geri dönünceye kadar manüel olarak solutuldu.

Spontan solunumun bafllamasıyla, kas gevşetici 0,04 mg.kg^-1 neostigmin ve 0,01 mg.kg^-1 atropin ile antagonize edildi; her 10 sn’de bir spontan solunum kontrol edildi. Hastalarda, yeterli spontan solunum çabası oluşup, BİS değeri >%80’e ulaştığında ekstübasyon uygulandı.

Kan basıncı, kalp hızı, SpO₂, vücut sıcaklığı, Pplato, BIS değerleri, FiO₂, EtO₂, EtCO₂ ve Fi_desfluran, Et_desfluran, FiN2O, EtN2O düzeyleri,vaporizatör yüzdesi anestezi öncesi, entübasyon sonrası, 5., 10., 15., 20., 25., 30., 40., 50., 60., 90., 120., 150. 180. 210. 240. dakikalarda ölçülerek kaydedildi.

Tüm hastalara postoperatif ağrı kontrolü için operasyon bitiminden 15 dakika önce 1 mg.kg^-1 i.v. tramadol uygulandı. Ayrıca tüm hastalara bulantı-kusma profalaksisi için 10 mg i.v. metoklopromid uygulandı.

Derlenme süreleri Aldrete skoruna göre belirlendi (Tablo 1). Aldrete 9 puan tam derlenme olarak kabul edilerek ekstübasyondan sonra geçen süre kaydedildi.

Tüm hastalarda desfluran, azot protoksit, oksijen ve fentanil tüketimi belirlendi.

İstatistiksel Analiz

İstatistiksel değerlendirme SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) 13.0 programı kullanılarak yapıldı. Tanımlayıcı istatistikler sayısal veriler için aritmetik ortalama±standart sapma, kategorik yapıdaki veriler için sayı ve yüzde şeklinde ifade edildi. Ölçümle belirtilen değişkenlerin normal dağılıma uygunluğu Kolmogorov-Smirnov testi ile incelendi. Ölçümle belirtilen değişkenlerde gruplar arası farklılıklar iki ortalama arasındaki farkın önemlilik testi ile incelendi. Kategorik yapıdaki değişkenler için gruplar arası farklılıklar ki-kare analizi ile değerlendirildi.

Bulgular

Gruplar dermografik veriler, operasyon tipleri, operasyon süreleri ve ASA risk grubu yönünden benzerdi (p >0,05). Hastalara ait demografik veriler Tablo 2’de, uygulanan operasyon tiplerinin gruplara göre dağılımı ise Tablo 3’de görülmektedir.

Gruplar ortalama arteriyel kan basınçları, kalp atım hızları, periferik oksijen satürasyonları yönünden karşılaştırıldığında, gruplar arasında anlamlı bir farklılık bulunamadı (p>0,05) (Tablo 4,5).

Gruplar arasında inspiratuar (FiO₂) açısından anlamlı farklılık bulundu (p<0,001). Ekspiryum sonu oksijen (etO₂) değerleri karşılaştırıldığında da gruplar arasında anlamlı farklılık olduğu belirlendi (p<0,001) (Tablo 6).

Çalışma süresince ölçülen ekspiryum sonu CO₂ değerleri gruplar arasında karşılaştırıldığında fark anlamlı bulunmadı (p>0,05). Her iki grupta uygulanan desfluran vaporizör ayarları, Fidesfluran ve Etdesfluran düzeyleri karşılaştırıldığında iki grupta da sonuçlar benzer bulundu (p>0,05).

Bununla birlikte, uygulama süresince kontrol zamanı hariç gruplar karşılaştırıldığında bispektral indeks (BİS) değerleri yönünden anlamlı farklılık izlendi (p<0,001). Zaman içerisinde her iki grupta da BİS değişimi anlamlı bulundu (p <0,001). Elde edilen değerler genel anestezi için uygun düzeyde bulundu (Tablo 7).

Gruplar plato basınçları değişiklikleri açısından değerlendirildiğinde, gruplar arasında anlamlı bir farklılığa rastlanmadı (p=0,823).

Gruplarının derlenme süreleri Aldrete skoru ile belirlendi. Aldrete 9 puan skoruna ulaşma süreleri Grup 1’de 3,9±0,9 dakika, Grup 2’de ise 3,6±0,7 dakika olarak belirlendi. Gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunamadı (p=0,107).

Toplam desfluran (p=0,561) ve oksijen (p=0,089) tüketimi yönünden gruplar karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunamadı. Bununla birlikte gruplar arasında toplam anestezi maliyetleri açısından anlamlı farklılık mevcuttu (p<0,001) (Tablo 8,9). Her iki grupta da BIS elektrodu maliyetinin anestezi maliyetinden yüksek olması dikkat çekiciydi.

Tartışma

Desfluran ile düşük akımlı anestezi uygulamasında azot protoksit ile fentanil infüzyonunu karşılaştırdığımız çalışmamızda, gruplar arasında hemodinamik veriler ve plato basınçları arasında farklılık olmamasına karşın, anestezi maliyetinin ve BIS değerlerinin fentanil kullanılan grupta daha yüksek olduğunu belirledik.

Desfluran düşük çözünürlüğü ve geniş doz aralığında ayarlanılabilen vaporizatörü nedeniyle düşük akım anestezi tekniklerinde kullanım için ideal bir anestezik ajan olarak göze çarpmaktadır (2-4). Yapılan çalışmada desfluranın %6 üzerindeki vaporizatör ayarlarında kullanılmasının sempatik aktivite artışına neden olarak, kalp hızı ve kan basıncında artışa neden olduğu bildirmiştir (8,9). Desfluran dozunun hızla değiştirilmesinin özellikle koroner arter hastalarında ve hipertansif hastalarda riskli olabileceği ve bu durumdan kaçınılması gerektiği bildirilmektedir (10). Bununla birlikte, yapılan çalışmalarda düşük akımlı anestezide desfluranın etkilerini inceleyen Elmacıoğlu ve ark. (11) 0,5-1-2 L.dk^-1 taze akım hızları ile desfluran anestezisi uyguladıklarında, perioperatif dönemde hemodinamik stabilitenin korunduğunu bildirmiştir. Çukdar ve ark. (4) indüksiyon sırasında fentanil uyguladıkları ve anestezi idamesini düşük ve yüksek taze gaz akımlı desfluran ile sürdürdükleri çalışmalarında, hemodinamik verilerin stabil seyrettiğini ve gruplar arasında hemodinamik veriler açısından fark bulunmadığını bildirmişlerdir. Çalışmamızda da gruplarımız arasında hemodinamik açıdan anlamlı bir farklılık tespit edilmemiştir. Her iki grupta da indüksiyonda 2 μg.kg^-1 dozunda kullandığımız fentanilin, desfluranın neden olabileceği sempatik aktivite artışını engellediğini düşünmekteyiz.

Azot protoksit kullanılan düşük taze gaz akımlı anestezi uygulamalarında, taze gaz akım hızı azaldıkça ve geri solunan gaz karışımı arttıkça, potansiyel olarak FiO₂ değerinin azalacağı bildirilmektedir. FiO₂’nin güvenli değerde kalması için, taze gaz girişi azaltıldığında, taze gaz içindeki O₂ konsantrasyonunun artırılması gerektiği bildirilmektedir. Bu şekilde hastaya hipoksik gaz karışımının gitmesinin önleneceği belirtilmektedir (12). Azot protoksitsiz düşük akımlı anestezi uygulamalarında ise hipoksik gaz karışımı ve hipoksemi riskinin azaldığı; hasta güvenliğinin artacağı bildirilmektedir (12). Çalışmamızda gruplarda FiO₂ yüzdeleri normal sınırlar içerisinde seyretmesine karşın, azot protoksit kullandığımız grupta FiO2 yüzdeleri, fentanil kullandığımız gruptan, istatistiksel açıdan anlamlı olarak daha düşük bulundu. Bu sonuç, O₂ve N₂O alımının zamanla gösterdiği değişiklik ve düşük akımlı anestezi uygulamasının inspiratuar gaz konsantrasyonları üzerine bilinen etkileri ile uyumlu olarak değerlendirildi.

Kızıltepe ve ark. (13) yaptıkları çalışmada %50 O₂, %50 hava karışımı kullanarak FiO₂ konsantrasyonunu izlemişler ve operasyon süresince inspire ve ekspire edilen O₂ konsantrasyonunda önemsiz azalmalar olduğunu, ancak bu azalmanın %30’un altına inmediğini ve arter kan gazı analizinde hipoksi bulgularına rastlamadıklarını belirtmişlerdir. Payas ve ark. (14) düşük taze gaz akımı ile sevoşuran kullandıkları çalışmalarında sunulan oksijenle FiO₂ arasındaki farkın zamanla açıldığını, FiO₂ değerinin zaman arttıkça belirgin olarak düştüğünü, ama hiçbir grupta FiO₂’nin %30’un altına inmediğini belirtmişlerdir. Her iki grupta da düşük taze gaz akımı kullandığımız çalışmamızda da, hiçbir olguda SpO₂ değeri %97’nin, FiO₂ değeri %30’un altına düşmedi ve FiCO₂ düzeyi sıfırın üzerine çıkmadı.

Taze gaz karışımı standart olarak 0,5 L dk^-1 O₂ ve 0,5 L dk^-1 N₂O şeklinde ayarlandığında, FiO₂ konsantrasyonu %30 düzeyinde kaldığından, sürekli O₂ izleminin gereksiz olabileceği bildirilmişse de (15), Çukdar ve ark (4) çalışmalarında güvenlik açısından sürekli O₂ izlemi yaptıklarını bildirmişlerdir. Pedersen ve ark (16) da düşük akımlı anestezi uygulaması sırasında inspiratuar O₂ konsantrasyonu monitörizasyonunun gerekli olduğunu belirtmektedirler. Çalışmamızda da düşük akımlı anestezi kullanılan her iki grubumuzda da ayrıntılı gaz monitörizasyonu yapılmıştır.

Yapılan çalışmalarda desfluran için etkin ET_desfluran düzeyinin %4-6 arasında olduğu bildirilmektedir. Düşük akımlı anestezi uygulaması sırasında vaporizatörde ayarlanan volatil anestezik konsantrasyonu ile inspire edilen konsantrasyon arasında farklılık oluşabilmektedir. Düşük akımlı anestezi sırasında anestezi derinliğini korumak amacıyla isofluran ve sevofluran gibi volatil anesteziklerin konsantrasyonu maksimum kapasiteye kadar artırılabileceği bildirilirken; desfluranın vaporizatör ayarının değiştirilmeden devam edebileceğini belirtilmektedir (12). Çukdar ve ark. (4) da düşük ve yüksek taze gaz akımı ile desfluran kullandıkları çalışmalarında vaporizatör ayarlarının %4-6 arasında sabit tutulduğunu ve gruplar arasında Fi_des ile Et_des değerleri açısından anlamlı fark olmadığını, her iki grupta da ekspire edilen desfluran konsantrasyonu %5’in altında olmadığından yüzeyel anestezi bulgularına rastlanmadığını bildirmişlerdir. Her iki grupta da düşük akımlı anestezi kullandığımız çalışmamızda da vaporizatör ayarları BİS değeri 40-60 arasında tutulacak şekilde vaporizatör değerlerini ayarladık. Çalışmamızda gruplar arasında vaporizör ayarları, Fi_desfluran ve Et_desfluran düzeyleri nde istatistiksel açıdan anlamlı bir farklılık saptanmadı. Ayarlanan vaporizatör ayarlarının %4,8 ile 5,2 arasında olduğu görüldü. Gruplar arasında vaporizatör ayarları açısından anlamlı farklılık bulunmamaktaydı.

Çalışmamızda hemodinamik ve solunumsal veriler dışında plato basınçları da monitörize edilmiştir. Benzer şekilde plato basınçlarının izlendiği çalışmalarda Kızıltepe ve ark. (13) yüksek akım döneminden düşük akım dönemine geçtikten sonra Pplato’daki farklılığı istatistiksel olarak anlamlı bulmamıştır. Çukdar ve ark. (4) da Pplato’lar karşılaştırıldığında, gruplar arasında fark olmadığı ve hiçbir olguda hava yolu basıncının artmadığını belirtmişlerdir. Çalışmamızda da her iki grupta düşük akımlı anestezi kullandığımız gruplar arasında ve yüksek akım periyodu ile karşılaştırıldığında, plato basınçları açısından anlamlı bir farklılığa rastlanmamıştır.

Bispektral indeks analizi (BİS) yöntemi, anestezi derinliğinin objektif bir göstergesi olarak kabul edilmektedir. Genel anestezi sırasında BİS değerlerinin hatırlama ve Köksal ve ark. Düşük Akımlı Anestezi farkında olmayı ortadan kaldırmak için 40-60 arasında tutulması gerekmektedir. Genel anestezi sırasında, yüzeyel anestezi endişesi ile aşırı doz ilaç kullanımını önlemek BİS’in yararlarından biridir (17,18). Çalışmamızda her iki grupta da benzer olarak BİS değerlerinin 40-60 aralığında seyrettiği görüldü ve hiçbir hastada yüzeyel anestezi ya da derin anestezi düzeyi ile karşılaşılmadı. Bununla birlikte Grup 1 ile Grup 2 BİS değerleri açısından karşılaştırıldığında gruplar arasında anlamlı farklılık olduğu, Grup 2’de BİS değerlerinin daha yüksek seyrettiği görüldü. Konuyla ilgili olarak Kushida ve ark. (18) yaptıkları çalışmalarında, sezaryen olgularında intratekal, epidural ve intravenöz olarak verilen fentanilin BİS üzerine etkisini araştırmışlardır. Çalışmacılar intratekal 2,5 ml %0,5 izobarik bupivakaine ek olarak gruplarında sırasıyla intratekal yolla 20 μg fentanil, intravenöz yolla 100 μg fentanil ve epidural yolla 100 μg fentanil kullandıkları çalışmalarında, sadece intratekal yolla verilen fentanilin BİS değerini anlamlı derecede düşürdüğünü göstermişlerdir. Mi ve ark (19) da anestezi indüksiyonunda 30 mg.kg^-1 propofol ve 2 μg.kg^-1 fentanil infüzyonu ile 30 mg.kg^-1 propofol ve salin infüzyonunu karşılaştırdıkları çalışmalarında, bilincin kaybolduğu zamandaki ölçülen ortalama BİS değerlerinin fentanil uygulanan grupta 74,1, fentanil uygulanmayan grupta 60,8 olarak ölçülmüş ve aradaki farklılığın anlamlı olduğunu belirtmişlerdir. Çalışmamızda da benzer şekilde fentanil kullandığımız grupta BİS değerleri, azot protoksit kullanılan gruptan anlamlı olarak yüksek değerlerdedir.

Desfluranın, kan-gaz partisyon katsayısı düşük olması nedeni ile hızlı indüksiyon ve derlenme özelliği mevcuttur (2-4). Düşük akımlı anestezi uygulamasında sistemin ajan ile doldurulma ve boşaltılması kısa sürmekte, klinik deneyimler indüksiyon ve derlenmenin kısa olduğunu bildirmektedir (20). Desfluran anestezisi sonrası ortalama derlenme süresinin 3,5-8,4 dk. arasında bulunduğu belirtilmektedir (21,22). Çalışmamızın sonucunda gruplarda derlenme sürelerinin benzer olduğu, her iki uygulamanın da hızlı ve tam derlenme özellikleri ile güvenle kullanılabileceği izlenimi edinildi.

Hızla artan sağlık giderleri ve modern inhalasyon anesteziklerinin yüksek maliyetleri, anestezide maliyet kontrolünü gündeme getirmiştir (2). Çalışmamızda da her iki grubun anestezi maliyetlerinin analizi yapılmıştır. Maliyet analizi sonunda, fentanil kullanılan grupta maliyet daha yüksek olarak bulunmuştur. Bununla birlikte infüzyon seti ve BİS elektrodundan kaynaklanan maliyet artışları çıkarıldığında, gruplar arasında kullanılan anestezik madde maliyetleri açısından farklılık bulunmamaktadır. Yapılan maliyet analizinde BİS elektrodunun yüksek maliyeti de dikkati çekmektedir. BİS elektrodunun maliyetinin azot protoksit kullanılan grupta kullanılan anestezik ajan maliyetinin iki katı olduğu bulun- muştur. İşçimen ve ark. (23) BİS ile anestezi uygulanan olgularda ilaç tüketimi yönünden kazanç sağladığı, ancak bu hesaplamalara monitör ve sensör fiyatı eklendiğinde BİS kullanılan olgularda maliyetin arttığı saptamışlardır. Lui (24) maliyet ile ilgili yaptığı meta-analizde; BİS monitörizasyonun, elektrot fiyatından dolayı, anestezi maliyetini 5,5 dolar artırdığı sonucuna varmıştır.

Çalışmamızda bazı kısıtlılıklar da bulunmaktadır. Sodalime ile etkileşim sonucunda, desfluran kullanımında karbon monoksit (CO) oluştuğu bilinmektedir. Düşük akımlı anestezi yöntemlerinde ortaya çıkan CO miktarının klinik olarak önemsiz olduğu belirtilmektedir (25). Çalışmamızda, sistemde biriken CO miktarları ve hastalarda karboksihemoglobin (COHb) miktarı ölçülmedi. Ancak sodalime ile desfluranın olası bir etkileşiminden kaçınmak ve olası CO birikimi ile COHb artışının önlenmesi için çalışmamızda her gün sonunda CO₂ absorbanı değiştirildi. Çalışmamızın diğer bir kısıtlılığı da sodalime maliyetinin analiz edilmemesidir. Gerçek bir maliyet hesabının yapılabilmesi için sodalime tüketimindeki artışın da hesaplanması gerekmektedir. Yapılan çalışmalarda 2 saatlik minimal akım anestezisinde sodalime tüketimindeki artıştan kaynaklanan maliyet yükselmesinin, sağlanan tasarrufun yaklaşık %2,7’si kadar olduğu bildirilmektedir (25).

Sonuç olarak; desfluran ile düşük akımlı anestezide azot protoksit yerine intravenöz fentanil infüzyonu kullanımının hemodinamik açıdan fark oluşturmadığı ve düşük akımlı anestezide fentanil infüzyonu ile uygulanan anestezinin bir alternatif olarak değerlendirilebileceği, ancak anestezi maliyetinde ve BİS değerlerinde yükselmeye neden olabileceği kanısına varıldı.