ÖZET
Kesitsel özellikteki bu çalışmada yenidoğan döneminde gelişimsel kalça displazili (GKD) olguların sıklığının belirlenmesi ve ilişkili risk faktörlerin tespit edilmesi amaçlanmıştır.
GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi sağlam çocuk polikliniğinde, zamanında doğmuş 258 yenidoğanın birinci aydaki kalça ultrasonografileri fizik muayene eşliğinde gelişimsel kalça displazisi açısından prospektif olarak değerlendirilmiştir.
Çalışmaya alınan zamanında doğmuş, sağlıklı bebeklerde postnatal birinci ayında GKD oranı %0,3 olarak tespit edildi. Bebeklerin %44’ü erkek, %56’sı kızdı. Ortalama doğum ağırlığı 3311,8±511,4 g olarak tespit edildi. Tüm doğumların %48’i normal doğum, %52’si sezaryen doğumdu. %8 olguda oligohidramnios mevcuttu. %1 olguda ise makat doğum tespit edildi. %7 ailede aile öyküsü pozitif iken, %7 ailede kundaklama öyküsü mevcuttu. Bebeklerin fizik muayenesinde ek konjenital anomali ve tortikollis saptanmadı. GKD saptanan tek bebekte (tip 2a) risk faktörü ikiz gebelik ve kız cinsiyet olarak belirlendi.
GKD gelişmekte olan ülkeler için önemli bir halk sağlığı sorunudur. Yenidoğan döneminde fizik muayene ve kalça USG’nin birlikte rutin kullanımı erken tanı ve tedavi oranını artırabilir.
Giriş
Gelişimsel kalça displazisi (GKD), stabil olmayan kalça, sublukse kalça, disloke kalça ve asetabuler diplazi gibi kalçanın anatomik bozukluklarını içeren spektrumun genel adıdır (1-3). GKD insidansı cinse, yaşa, ırka ve coğrafi bölgelere göre değişebilmektedir. Yenidoğanlardaki insidansı %0,5-1,5 olarak bildirilmektedir. Aile öyküsü varlığında bu oran %3,4’e kadar yükselebilmektedir (4). GKD’nin oluşumundan fizyolojik, genetik ve mekanik nedenler sorumlu tutulmaktadır. Yenidoğan döneminde yapılan klinik muayenenin gelişimsel kalça displazisi tanısında önemli bir rolü olmakla birlikte, bazı olgularda tanı koymada yetersiz kalabileceği kabul edilmektedir (5). Özellikle 3 aydan büyük olgularda antero-posterior pelvik grafilerde en iyi sonuç alınacağı belirtilirken, daha küçük olgularda birinci seçeneğin ultrasonografi olduğu vurgulanmaktadır (6,7).
Bu çalışmada, yenidoğan döneminde fizik muayene ve ultrasonografi birlikteliği ile gelişimsel kalça displazili olguların sıklığının ve ilişkili faktörlerin belirlenmesi amaçlanmıştır.
Yöntem
Çalışmaya Mart-Kasım 2007 tarihleri arasında Gülhane Askeri Tıp Akademisi (GATA) Haydarpaşa Eğitim Hastanesi sağlam çocuk polikliniğe başvuran 258 olgu dahil edildi. Çalışmaya alınan olguların fizik muayeneleri aynı çocuk sağlığı ve hastalıkları uzmanı tarafından yapıldı. Klinik şüpheli olgular ortopedi kliniğine yönlendirilerek tekrar değerlendirildi. Çalışmaya dahil edilen tüm bebeklerin ailelerine yazılı soru şeklinde GKD açısından risk faktörlerini (pozitif aile öyküsü, kundaklanma) içeren anket formu uygulandı (Tablo 1). Anket formu çalışma süresi boyunca aynı doktor tarafından dolduruldu. Fizik muayenede gelişimsel kalça displazisi açısından risk faktörleri olan kız cinsiyeti, makat geliş, vücut deformitesi varlığı, tortikollis ve çoğul gebelik varlığı değerlendirildi. Tüm bebeklerin rutin kalça ultrasonografileri postnatal 4.haftada aynı radyolog tarafından Graf metoduna göre değerlendirildi (8,9). Olgulara ait anket sonuçları ve demografik veriler için Ki-kare testi; ilişkili faktörler için ise Spearman korelasyon testi kullanıldı. Veriler SPSS 18.0 paket programı ile değerlendirildi.
Bulgular
Çalışmaya alınan 258 bebeğin 145’i (%56) kız, 113’ü (%44) erkekti. Bebeklerin ortalama ağırlığı 3311,8±511,4 g olarak tespit edildi. Tüm doğumların %48’i normal doğum, %52’si sezaryen doğumdu. Bebeklerin üç tanesinde (%1) makat gelişi, 21’inde (%8) oligohidramnios, 5’inde (%2) çoğul gebelik, 145’inde (%56) kız cinsiyet mevcuttu. Bebeklerin 18 tanesi (%7) kundaklanmıştı. 18 ailede ise aile öyküsü pozitifti (%7). Ortopedik muayenede bebeklerin hiçbirinde gelişimsel kalça displazisi saptanmadı. Bebeklerin muayenelerinde tortikollis, vücut anomalisi, fasiyal asimetri, abdüksiyon kısıtlılığı, ayak deformitesi gibi patolojik fizik muayene bulgusuna rastlanmadı. Bir olguda (%0,3) graf Tip 2a kalça tespit edildi. 257 olgunun (%99) kalça USG’si normaldi (Resim 1). Tespit edilen bir Graf tip 2a olgusunun bir ay sonra postnatal ikinci aydaki kalça USG’si normal bulundu.
Gelişimsel kalça displazisi görülme sıklığı açından cinsiyet, doğum şekli arasında anlamlı fark saptanmadı (p=0,76). Antenatal ve postnatal risk faktörleri açısından yapılan Spearman korelasyon testinde anlamlı ilişki tespit edilmedi (Tablo 2). GKD saptanan tek bebekte (tip 2a) risk faktörü ikiz gebelik ve kız cinsiyet olarak belirlendi.
Tartışma
Ultrasonografi ile yenidoğanda gelişimsel kalça displazisinin tanısı, sınıflaması ve tedavinin planlanması ilk kez Graf tarafından bildirilmiştir (8,9). Bu yöntem GKD’nin teşhisi ve tedavisinin izlenmesinde invazif olmayan, radyasyon içermeyen, güvenli bir metod olup tüm dünyada ve ülkemizde kullanımı gittikçe yaygınlaşmaktadır. Gelişimsel kalça displazisi tanısında kalça ultrasonografisinin duyarlılık ve özgüllüğünün; klinik muayeneye göre daha yüksek bir yöntem olduğunu bildiren çalışmalar bulunmaktadır (9,10). Önlenebilecek ve tedavi ile düzelebilecek olan bu durum, yenidoğan döneminde tespit edilemediğinde ileri yaşlarda ciddi bir sağlık problemi olarak ortaya çıkabilmektedir. Ülkemizde toplam doğumların bir bölümünün evde yapılması, doğum sonrası takiplerin olmaması ya da yetersiz olması ve düzenli kayıt tutulamaması; verilere tam olarak ulaşılamaması sonucunu doğurmaktadır.
Gelişimsel kalça displazisi insidansı genel olarak %0,08-%5,2 arasında bildirilmektedir (11). Bu farklılığın genetik veya ırksal özelliklere, coğrafi bölgelere göre değişen yaşam şartlarına, geleneklere ve bebek büyütme alışkanlıklarına ve tanı metodlarına bağlı olduğu bildirilmektedir. Türkiye’de hasta takiplerinin kayıt altına alınmasındaki zorluklar ve evde doğumlar GKD sıklığına ait verilerin net olmamasına sebep olmaktadır.
Tümer ve ark’nın çalışmalarında GKD sıklığı %0,04-15,1 arasında bildirilmektedir (11). Kutlu ve ark.’nın klinik ve radyolojik incelemeyi birlikte yaptıkları çalışmalarında GKD sıklığı %1,34 oranında tespit edilmiştir (12). Kutlu ve ark.’nın çalışmalarında 3-24 ay arasında 4231 bebek muayene edilmiş ve fizik muayene bulgusu olan 403 bebeğe radyolojik inceleme yapılarak, 56 bebekte patoloji saptanmış ve GKD sıklığı %1,34 olarak bildirilmiştir. Aynı çalışmada kız bebeklerin erkeklere göre 3 kat fazla GKD tanısı aldıkları bildirilmiştir (12). Ömeroğlu ve ark’ları ise, ilk 8 ayda kalça ultrasonografisi ile tanı koyulan asetabulum displazisi olgularının klinik muayene ile gözden kaçabileceğini bildirmişlerdir (13).
Bayındır ve ark.’nın batın filmleri üzerinde yaptıkları çalışmalarında, ortopedik nedenler dışında çekilmiş direkt karın grafileri incelenerek kalça eklemi patolojisi olan olgu oranı %1,49 olarak saptanmıştır (14). Çalışmamızda literatürden farklı olarak GKD oranı %0,3 olarak düşük bulunmuştur. Bu durum çalışmamızın kesitsel olması, olgu sayısının sınırlılığı ve sağlam çocuk polikliniğine başvuran ailelerin nispeten yüksek eğitim ve kültürel seviyeleri ile ilişkili olabilir.
Yenidoğanda fizik muayene, GKD'nin saptanmasında birincil yöntemdir. Gelişimsel kalça displazisi tanısında üç klinik test (Barlow, Ortolani ve kalçanın abdüksiyon hareket açıklığı) kullanılmaktadır. Buna rağmen yalnız klinik muayenenin GKD tanısında duyarlılığı sınırlıdır (15-16). Çalışmamızda GKD saptanan bir olguda fizik muayenede özellik saptanmamasına karşın kalça USG ile Graf tip 2a GKD tanısı konulmuştur.
Fizik muayene ile birlikte kullanılan USG, GKD tanısında oldukça yardımcı bir yöntemdir. Yenidoğanlarda rutin kalça ultrasonografisi taraması Almanya başta olmak üzere pek çok Avrupa ülkesinde yapılmaktadır. Ancak düşük duyarlılığına karşın (%60), yüksek özgüllüğü (%100) nedeniyle rutin taramalarda fizik muayene önerilmektedir. Ultrasonografi ise duyarlılık ve özgüllüğü %90'ın üzerinde olmasına rağmen, çeşitli sosyoekonomik nedenlerle genellikle klinik muayenede kuşkulu olan bebekler için önerilmektedir (17).
Ultrasonografinin GKD taramasında kullanımı ile ilgili iki yaklaşım bulunmaktadır. Birinci yaklaşıma göre tüm yenidoğanlar klinik olarak taranmalı ve tümüne ultrasonografik inceleme yapılmalıdır, ikinci yaklaşıma göre ise ultrasonografi yalnız risk faktörü bulunan bebekler için kullanılmalıdır (18). Ülkemizde kalça USG yenidoğan bebeklerin rutin tarama programı içinde yerini almıştır.
Kalça USG’nin uygulama zamanı ile ilgili çok çeşitli görüşler olmasına karşın postnatal 4-6 hafta civarında yapılan USG’nin sağlıklı sonuçlar verebileceği bildirilmektedir (16).
Daha erken dönemde yapılan kalça USG, kendiliğinden düzelebilecek vakaları da saptayabilmektedir. Bialik ve ark’ları yenidoğan taramasında patoloji saptanan bebeklerin oranını %5,5 olarak saptamışlar, bunların %90’ının spontan düzeldiğini, dolayısıyla 5 hafta beklenmesinde sakınca olmadığını bildirmişlerdir (16). GKD’nin oluşmaması için alınacak en iyi önlem yenidoğanın kalçalarının fizyolojik pozisyonunun bozulmasının engellenmesidir. Örneğin makat gelişi saptanan gebelik durumda doğumun kesinlikle sağlık personeli yardımı ile sağlık kuruluşunda yapılması sağlanmalıdır. Doğumdan önceki dönemde ilk gebeliği olan, ailesel olarak GKD öyküsü veren gebelerin izleminde, doğum sonrası GKD kontrolü daha dikkatli ele alınmalıdır. Ayrıca doğum sonrası rutin yenidoğan izleminde her kontrolde kesinlikle GKD muayenesi yinelenmelidir. GKD'nin kız bebeklerde 4-5 kat fazla görüldüğü ve sol kalçada tek yanlı görülme sıklığının daha yüksek olduğu unutulmamalıdır. Ayrıca önlenebilecek doğum sonrası mekanik etmenlerin başında geleneksel uygulamalar (kundaklama) gelmektedir (19). Ailelere kundaklama öyküsü rutin muayene sırasında mutlaka sorulmalı ve potansiyel tehlikeleri hakkında ailelere bilgi verilmelidir.
Sonuç olarak kesitsel çalışmamızda GKD oranı %0,3 olarak bulunmuş, kalça displazisi açısından kundaklama alışkanlığının günümüzde devam ettiği tespit edilmiştir. Bu sebeple sağlam çocuk polikliniğinde ailelerin bu konuda eğitilmeleri ve kalça USG’nin sağlam çocuk izlem rutinlerine katılması GKD ve erken tanı ve tedavisini sağlayabilir.
