ÖZET
Benign prostat hiperplazisi tedavisinde günümüze kadar pek çok teknik tanımlanmıştır. İlk olarak 1932’de uygulanan transüretral prostat rezeksiyonu halen altın standart cerrahi teknik olarak kabul edilmektedir. Ancak transüretral prostat rezeksiyonunun kanama ve TUR sendromu gibi risklerinin yanında uzun kateterizasyon süresi, anestezi ve hastanede kalmayı gerektirmesi gibi dezavantajları bulunmaktadır. Bu dezavantajlar nedeni ile özellikle son dekatta minimal invaziv cerrahi yöntemler daha fazla gündeme gelmiştir. Başlıca minimal invaziv yöntemler transüretral mikrodalga tedavisi, transüretral iğne ablasyonu, laser tedavileri, transüretral etanol ablasyonu ve yüksek yoğunluklu ultrason tedavisi olarak sayılabilir. Bu yöntemler kanama, TUR sendromu gibi risklerde ciddi azalmalar sağlamışlardır. Hastanede kalış ve kataterizasyon süreleri açısından transüretral prostat rezeksiyonundan üstündürler. Ayrıca bazı minimal invaziv yöntemlerin kısa dönem sonuçları transüretral prostat rezeksiyonu ile karşılaştırılabilir düzeydedir. Ancak uzun dönem sonuçlar açısından transüretral prostat rezeksiyonunun etkinlik ve güvenilirliği tam olarak kanıtlandığından henüz transüretral prostat rezeksiyonunun yerini alabilecek bir minimal invaziv yöntem bulunmamaktadır. Bu derlemede benign prostat hiperplazisi tedavisinde uygulanan minimal invaziv cerrahi yöntemler güncel literatür eşliğinde incelenmiştir.
Giriş
Benign prostat hipertrofisi (BPH) yaşlı populasyonda oldukça sık görülen ve tedavi edilmediğinde böbrek yetmezliği, böbrek taşı, üriner retansiyon ve tekrarlayan enfeksiyonlar gibi ciddi komplikasyonlara neden olabilen bir hastalıktır (1). Tedavi seçenekleri arasında alfa reseptör blokerleri ve 5 alfa redüktaz inhibitörleri gibi etkinliği randomize çalışmalar ile kanıtlanmış medikal tedavilerin yanısıra çeşitli cerrahi alternatifler bulunmaktadır.
Seksen yıl önce tanımlanan transüretral prostat rezeksiyonu (TURP) 30-80 mL prostatlarda halen altın standart tedavi olarak sayılmaktadır. Daha büyük hacimli prostatlarda TURP’nin uygun olabileceği ile ilgili güçlü kanıtlar bulunmamaktadır. Otuz mL’den küçük prostatlarda ise median lob belirgin değilse transüretral prostat insizyonu (TUİP) ilk seçenek olarak önerilmektedir (2). TURP’nin kısa ve uzun dönem takiplerinde etkinliği ve güvenilirliği kanıtlanmıştır. Yapılan çalışmada TURP sonrası 13 yıllık takipte semptomatik ve ürodinamik iyileşmenin devam ettiği bildirilmiştir (3). Yapılan metaanalizde TURP sonrası ortalama alt üriner sistem semptomlarında (AÜSS) iyileşmenin %70.6 olduğu rapor edilmiştir (4). Bunlara karşın genel, spinal ya da epidural anesteziye ihtiyaç göstermesi, uzun hastanede kalış süreleri ve çeşitli morbiditeler (kanama, enfeksiyon, TUR sendromu, uzamış kataterizasyon) TURP’nin temel dezavantajlarıdır. Kan replasmanı %2.9, TUR sendromu riski %1.1’den az, inkontinans %1.8, mesane boynu darlığı %4.7, üretra darlığı %3.8 ve operasyon mortalitesi %0.1 olarak rapor edilmiştir (4-6).
TURP’nin mevcut dezavantajları nedeni özellikle son dekatta minimal invaziv yöntemleri daha yaygın kullanılmaya başlanmıştır. Bu yöntemler hastanede kalış süreleri, kateterizasyon süreleri, kanama ve replasman oranları açısından TURP’ye üstünlük sağlamışlardır. Ayrıca bu yöntemlerden birisi olan laser tedavilerinin kısa dönem etkinliği TURP’ye benzer olarak bildirilmiştir. Ancak uzun dönem sonuçlar açısından TURP’nin etkinlik ve güvenilirliği tam olarak kanıtlandığından henüz TURP’nin yerini alabilecek cerrahi seçenek bulunmamaktadır. Minimal invaziv yöntemler arasında transüretral mikrodalga tedavi (TUMT), transüretral iğne ablasyonu (TUNA), laser tedavileri (TVP, HoLEP, HoLRP), transüretral etanol ablasyonu (TEAP) ve yüksek yoğunluklu ultrason tedavisi (HIFU) sayılabilir. Bu derlemede BPH cerrahi tedavisinde uygulananan minimal invaziv yöntemler güncel literatür eşliğinde incelenmiştir.
Transüretral Mikrodalga Tedavisi
TUMT prostat dokusunun ısısını mikrodalga ışını sayesinde artırma ve periüretral prostat dokusunda koagülasyon nekrozu oluşturarak obstrüktif semptomları azaltma işlemidir (7). TUMT tarafından oluşturulan apoptozis ve alfa reseptör denervasyonu sayesinde prostatik üretra düz kas tonusunda azalma sağlanmış olur. Şimdiye kadar çeşitli TUMT cihazları geliştirilmiştir. Bütün cihazlar temel olarak ısı ölçüm sistemi, soğutma sistemi ve mikrodalga jeneratöründen oluşan tedavi modülünü içermektedir. Cihazlar arasındaki temel fark üretral aplikatörlerin tasarımıdır. TUMT düşük enerji protokolü ve yüksek enerji protokolü olmak üzere 2 şekilde uygulanabilmektedir.
TUMT’un klinik etkinliği birçok randomize, plasebo kontrolü çalışmada kanıtlanmıştır. TUMT ile TURP’nin karşılaştırıldığı çalışmada 12 aylık takip sonunda TUMT’un Qmax’ı %70, TURP’nin %119 artırdığı rapor edilmiştir (8). Beş yıllık takip yapılan randmomize, çok merkezli çalışmada ise İPSS ve Qmax açısından fark bulunamamıştır. Aynı çalışmada ek tedavi oranları TUMT grubunda %10; TURP grubunda %4.3 rapor edilmiştir. Ancak darlık (mea darlığı, üretra darlığı, mesane boynu darlığı) nedeni ile yapılan ek tedavi oranları TURP’de daha yüksek bulunmuştur (9). TURP ile TUMT’u morbidite açısından karşılaştıran randomize çalışmalarda TUMT’un daha düşük morbiditeye sahip olduğu tespit edilmiştir. Hematüri, pıhtı retansiyonu, transfüzyon, retrograd ejekülasyon, erektil disfonksiyon, üretral dalık ve TUR sendromu oranları TUMT’da anlamlı olarak daha düşüktür. Ancak kateterizasyon süresi, disüri/ urgency ve üriner retansiyon açısından TURP daha avantajlıdır (8,10,11).
Poliklinik şartlarında uygulanabilirliği, anestezi gerektirmemesi (genel ya da spinal) ve morbiditesinin düşük olması TUMT’un avantajlarıdır. Yüksek ek tedavi oranları ise temel dezavantajıdır. TUMT komorbiditeleri nedeni ile invaziv tedavilerin uygun olmadığı ve orta derecede semptomlara sahip yaşlı hastalarda uygun bir cerrahi seçenektir (12).
Transüretral İğne Ablasyon Tedavisi
TUNA transüretral olarak yerleştirilen iğneler sayesinde prostat dokusu içerisinde düşük seviyede radyofrekans enerjinin yayılması ile nekrotik alanlar oluşturulması işlemidir.
Randomize olmayan çalışmalarda semptomatik iyileşmenin %40-70, Qmax’taki iyileşmesinin %26-121 arasında değiştiği görülmüştür (13-15). Beş yıllık takipleri içeren ve 188 hasta ile yaplan randomize çalışmada İPSS’teki iyileşmenin %58, Qmax’taki iyileşmenin %41 ve ek tedavi ihtiyacının %21.2 olduğu rapor edilmiştir (16). Diğer bir çalışmada 20 ay sonunda %50 başarısızlık bildirilmiştir (17). TUNA ile ilgili kısa ve orta dönem sonuçların bu şekilde tatmin edici olmaması nedeniyle uzun dönem sonuçlar ile ilgili endişeler artmıştır. TURP ile karşılaştırmalı çalışmalarda TURP’nin İPSS ve yaşam kalitesi açısından daha üstün olduğu bildirilmiştir (18,19). TUNA ve TURP’yi karşılaştıran 3 randomize çalışmada kanama, enfeksiyon, üretral darlık gibi komplikasyon oranları hem kısa dönem hem uzun dönemde TUNA grubunda daha düşük bildirilmiştir. TURP grubunda retrograd ejekülasyon %41-48 oranında iken TUNA grubunda hiç görülmemiştir. Buna karşın TURP’de ek tedavi oranı %2, TUNA’ da %14 olarak bildirilmiştir (20-22).
TUNA genellikle poliklinik şartlarında ve lokal anestezi ile uygulanır. Nadiren intravenöz sedasyona ihtiyaç duyulur (23). Prostat büyüklüğü 75 mL‘den büyük ya da izole mesane boynu darlığı olan hastalara uygun değildir. TUNA özellikle TURP’nin komplikasyonlarından sakınan hastalar için bir alternatif olabilir. Ancak hastalar yüksek ek tedavi oranları ve düşük semptomatik iyileşme oranları açısından bilgilendirilmelidir.
Yüksek Yoğunluklu Odaklanmış Ultrason Tedavisi
HIFU ultrason demeti ile yüksek enerji yoğunluğuna sahip bir bölge oluşturulması ve bu enerji yoğunluğunun doku kavitasyon eşiğinin altına ayarlanılarak ısı indüksiyonu ile dokuda ablasyon oluşturulması işlemidir. Teorik olarak hem transabdominal hem transrektal yolla uygulanabilmesine karşın klinik uygulamada yalnızca transrektal HIFU cihazları kullanılmaktadır.
HIFU İPSS’te %50-60 azalma, Q max’ta %40-50 artma sağlamaktadır (24,25). HIFU tedavisi sonrası dört yıl takip edilen 80 hastanın 35’ine (%43.8) yetersiz tedavi yanıtı nedeni ile TURP uygulanmıştır (26).
Transtektal HIFU genellikle iyi tolere edilir ancak ağır intravenöz sedasyon ya da genel anestezi gerektirir. En belirgin yan etki 3-6 gün süren uzamış üriner retansiyondur. Hematospermi hastaların %80’inde 4-6 haftaya kadar sürebilir. Üriner sistem enfeksiyonu hastaların %7’sinde görülmektedir. Literatürde üretral darlık, inkontinans ve kan transfüzyonu bildirilmemiştir.
HIFU pahalı ve kompleks bir tedavi yöntemidir. Literatürde HIFU ile ilgili randomize çalışma bulunmamaktadır. Sınırlı sayıda randomize olmayan çalışmalar ile hasta seçimi konusunda güvenilir veriler ortaya koymak mümkün olmamaktadır.
Lazer Tedavileri
1- Holmiyum Lazer Prostat Enükleasyonu
Holmiyum lazer prostat enükleasyonu (HoLEP) açık prostatektomiyi andırır tarzda prostat loblarının lazer ile enükle edilerek mesaneye itilmesi ve morselator yardımı ile dışarı alınması işlemidir. HoLEP ile TURP’yi karşılaştıran randomize klinik çalışmalarda her ikisinin de İPSS ve ürodinamik parametreler açısından yüksek oranda efektif olduğu rapor edilmiştir. Bununla birlikte HoLEP’in hastanede kalış süresi, hemoglobin düşüşü, katater çekilme zamanı açısından TURP’ye üstün olduğu ancak operasyon süresi açısından TURP’nin daha avantajlı olduğu bildirilmiştir (27-29). Yapılan iki metaanaliz çalışmasında 12 aylık takipte Qmax açısından HoLEP’te TURP’den daha fazla iyileşme olduğu ve ortalama rezeksiyon süresinin HoLEP’te (HoLEP: 42 dk, TURP::25,8 dk) daha uzun olduğu bildirilmiştir (30,31). HoLEP ile açık prostatektomiyi karşılaştıran çalışmada 100 mL’den büyük prostat hacimlerinde beş yıllık takipte her ikisinin de eşit olarak, düşük ek operasyon oranlarına ve işemede benzer etkin iyileşmeye sahip oldukları bildirilmiştir (32).
2- Holmiyum Lazer Prostat Rezeksiyonu
Holmiyum lazer prostat rezeksiyonu (HoLRP) prostatın retrograd rezeksiyonu ve rezeke edilen dokuların çalışma kanalı yolu ile dışarı alınması işlemidir . Yapılan metaanaliz çalışmalarında HoLEP’in TURP’ye göre daha kısa kataterizasyon ve hastanede kalış sürelerine, daha az kan kaybı ve replasman oranlarına sahip olduğu bildirilmiştir. Ancak operasyon süresi açısından TURP’den daha uzun operasyon süreleri bildirilmiştir (30,31). Retrograd ejekülasyon %75-80 oranında rapor edilirken, operasyon sonrası impotans bildirilmemiştir (33). Antikoagülan kullanan hastalarda güvenli bir şekilde uygulanabilmektedir (34). Disüri yaklaşık %10 oranında görülen en sık komplikasyondur (35,36).
3-532 nm (Greenlight) Lazer Vaporizasyonu
532 nm (Greenlight) lazer vaporizasyonu (PVP) lazer enerjisi kullanılarak ısının aniden 50 dereceden 100 dereceye çıkarılması ile oluşturulan doku buharlaştırılması işlemidir. Yan etkiler, kateterizasyon ve hastanede kalış süreleri açısından TURP’den daha avantajlı iken İPSS ve Qmax açısından eşit etkinliğe sahiptir (37). Oral antikoagülan alan hastalarda, retansiyonu olan hastalarda ya da prostat hacmi 80 mL‘den büyük hastalarda güvenilirliği gösterilmiştir (38-41). Buna karşın doku alınamaması ve uzun operasyon süreleri temel dezavantajlarıdır.
Lazer tedavileri (HoLEP, HoLRP, PVP) semptomlarda objektif ve subjektif iyileşmeler sağlayan, TURP’ye alternatif minimal invaziv yöntemlerdir. PVP intraoperatif güvenlik açısından TURP’ye üstündür ve özellikle antikoagülan alan ya da kardiak riski yüksek hastalarda düşünülebilir.
İntraprostatik Etanol Enjeksiyonu
İntraprostatik etanol enjeksiyonu tedavisi dehidrate etanolün prostat parankimine enjekte edilerek prostat dokusunda inflamasyon, koagülasyon nekrozu ablasyonu ve kavite formasyonu oluşturulması işlemidir. Kavite formasyonu oluşumunun köpek modellerinde bir hafta sonra oluştuğu gösterilmiştir (42). İnsanlarda intraprostatik etanolün mekanizması net olarak bilinmemektedir.
İntraprostatik etanol enjeksiyonu sedasyon altında yapılabilir ve yaklaşık 30 dk sürmektedir. Literatürde enjeksiyon bölgelerinin sayısı ve enjeksiyon miktarı ile ilgili konsensüs bulunmamaktadır. Uygulamalarda prostat volümüne, üretral uzunluğa, median lob bulunup bulunmamasına göre 2-25 mL arasında değişen miktarlarda etanol kullanılmıştır. Uygulama olarak transüretral, transrektal ve transperitoneal teknikler tanımlanmıştır. Transüretral uygulama daha sık kullanılmaktadır.
Literatürde intraprostatik etanol enjeksiyonu ile ilgili 12 çalışma bulunmaktadır. Ancak hiçbiri TURP ve diğer minimal invaziv yöntemlerle karşılaştırmalı değildir. Çalışmalarda İPSS’te %41-71 ve Qmax’ta %35-155 arasında değişen iyileşmeler bildirilmişse de bu iyileşmelerin ne kadar sürdüğü ile ilgili net bilgi bulunmaktadır. Üç yıllık takip yapılan tek çalışmada ek tedavi oranının %41 olduğu bildirilmiştir (43). Literatürde major yan etki olarak bir hastada büyük mesane taşı oluşumu ve iki hastada mesane nekrozuna bağlı sistektomi, üriner diversiyon yapılmış vaka bildirimleri bulunmaktadır (44,45).
İntraprostatik etanol enjeksiyonu tedavisinin mekanizması, uygulanma tekniği, uzun dönem sonuçları ve hasta seçimi kriterleri net olarak bilinmemektedir. Bu nedenle intraprostatik etanol enjeksiyonu tedavisi hala deneysel olarak değerlendirilmektedir.
Sonuç
Son dönemlerde minimal invaziv yöntemlerdeki gelişmelere rağmen TURP, BPH cerrahi tedavisinde halen altın standart olarak kabul edilmektedir. Ancak TURP’nin yüksek komplikasyon oranlarından dolayı daha az invaziv tedavi arayışları sürmektedir. Minimal invaziv yöntemlerden özellikle laser tedavileri daha düşük komplikasyon oranları ve TURP ile benzer kısa-orta dönem sonuçlar ile uygulanabilmektedir. Ancak lazer tedavilerinin TURP gibi uzun dönemli sonuçları mevcut olmadığından henüz TURP’ye üstünlük sağlayamamıştırlar. Minimal invaziv yöntemlerin TURP’ye üstün olduğunu göstermek için uzun dönemli, karşılaştırmalı, çok merkezli çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır.