ÖZET
Amaç:
Asit sıvısının tetkiki amacıyla yatırılan hastaların etiyolojik olarak sınıflamasının yapılması.
Materyal ve Metod:
01.01.2004- 31.12.2004 tarihleri arasında Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1. dahiliye servisine asit sıvısı tetkik amacıyla yatırılan 58 hasta prospektif olarak değerlendirildi. Asit sıvısı tanısı koymak için klinik muayene, parasentez ve batın ultrasonografisi kullanıldı. Parasentez ile alınan asit sıvısı biyokimyasal, mikrobiyolojik ve sitolojik olarak incelendi. Hastalar serum ve asit sıvısı albümin konsantrasyonları arasındaki fark hesaplanarak portal hipertansif ve olmayan olarak kategorize edildi.
Sonuç:
Asit sıvısı etiyolojisinde en sık etkenin karaciğer hastalıkları (%41.3), bu hastalıklar içerisinde ise en sık karaciğer sirozunun (%31.0) yer aldığı saptandı. Maligniteler ve konjestif kalp yetersizliğine bağlı asit sıvısının görülme oranında artış olurken, tüberküloz peritonite bağlı asit sıvılı vakaların sayılarında ise gelişmiş ülkeler düzeyine doğru bir gerileme olduğu bulundu.
GİRİŞ
Asit peritoneal kavitedeki anormal sıvı birikimidir. Normal olarak periton boşluğunda, diğer seröz boşluklarda olduğu gibi az miktarda (<50 ml) ve yüksek proteinli (4 gr/dl) bir sıvı vardır.
Periton boşluğunda normalden fazla-patolojik miktarlarda sıvı birikmesine asit, bu sıvıya ise asit sıvısı denir (1,2).
Asit sirozun en sık görülen komplikasyonudur ve asit birikmesine en sık yol açan karaciğer hastalığı, özellikle alkole bağlı olanlar olmak üzere sirozlardır (1,3). Siroz hastalığında asit oluşumu değişik mekanizmaların bir araya gelmesiyle gerçekleşir. Bunlar aşağıdaki şekilde özetlenebilir;
a) Albümin sentezinin azalmasıyla periton boşluğunda kapiller plazma onkotik basıncının düşmesi,
b) Karaciğer içinde kan akımına engel sonucunda portal basıncın artması ve periton boşluğunda kapiller hidrostatik basıncın artması,
c) Sinüzoidal basıncın artması sonucunda karaciğer lenf sıvısı oluşumunun artması,
d) Periton membranının reabsorbsiyon yeteneğinin azalması,
e) Böbrek kan akımındaki değişikliklerin ve hiperaldosteronizm sonucunda sodyum tutulumunun artması, ADH da artma sonucunda su atılımının azalması (4).
Asit, patogenezindeki farklılıklara bağlı olarak çeşitli etiyolojik nedenlerden meydana gelebilir.
Patogeneze bağlı olarak etiyolojik sınıflama aşağıdaki şekildedir :
1) Artmış hidrostatik basınca bağlı;
- Sirozlar
- Hepatik ven tıkanması
- (Budd-Chiari sendromu)
- Vena cava inferior tıkanması
- Konstriktif Kalp Yetersizliği
2) Kolloid osmotik basıncın azalması;
- Son dönem karaciğer hastalığında azalmış protein sentezi
- Protein kaybettiren nefrotik sendrom
- Malnütrisyon
- Protein kaybettiren enteropatiler
3) Periton kapillerlerinin artan geçirgenliği;
- Tüberküloz peritonit
- Bakteriyel peritonit
- Peritonun maligniteleri
4) Peritona sıvı sızması;
- Safra asitleri
- Pankreatik asitler
- Şilöz asitler
- İdrarlı asitler
5) Diğer asit nedenleri;
- Miksödem
- Over hastalığı (Meigs sendromu)
- Kronik Hemodiyaliz (5).
Asit sıvısının total protein ve laktik dehidrogenaz (LDH) konsantrasyonları ile serumun total protein ve LDH konsantrasyonlarının arasındaki oran, geleneksel olarak asit sınıflamasını transuda ve eksuda olarak ayırtmaktadır (6). Asit sıvısı sınıflaması eksuda ve transuda ayırımına göre yapıldığında;
a) Eksudatif asit:
- Tüberküloz peritonit
- Pankreatit
- Organ rüptürü
- Tümörler (en sıklıkla karaciğer ve peritona metastaz yapanlar)
b) Transudatif asit:
- Siroz
- Kronik karaciğer konjesyonu
(Budd-Chiari sendromu, Konstriktif perikardit, Sağ Kalp Yetersizliği)
- Nefrotik sendrom
- Miksödem
- Meigs sendromu olarak yapılabilir (7).
Serum ve asit albümin konsantrasyonları arasındaki farkın (albümin gradienti veya SAAG) doğrudan kolloid osmotik basınç gradientini ve dolaylı olarak portal hipertansiyon derecesini yansıttığı düşünülmektedir (8). Pare ve beraberinde çalışanlar serum asit albümin gradientinin asit protein konsantrasyonuna göre portal hipertansiyonun daha iyi bir ayırımcısı olduğunu ileri sürmektedir (9).
Doğrusu, şu anda SAAG'i, asit çalışmaları içerisinde daha faydalı fizyolojik ve klinik araç olarak göz önünde tutulmaktadır (10).
Albümin gradienti ≥ 1.1 g/dl olan hastalar portal hipertansif iken, gradienti < 1.1 g/dl olan hastalar değildir. Doğruluk oranı %97 olarak saptanmıştır (11). Yakın zamanda yapılmış olan yayınların büyük çoğunluğunda asit sıvısını tanımlamada yüksek albümin gradienti (≥1.1 g/dl) ve düşük albümin gradienti (<1.1 g/dl) transuda ve eksuda terimlerinin yerini almaktadır (9,12,13).
MATERYAL ve METOD
Çalışmamızda 1 Ocak 2004- 31 Aralık 2004 tarihleri arasında Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1. dahiliye kliniğine asit tetkik ve tedavi amacıyla yatırılan 58 hasta prospektif olarak değerlendirildi.
Çalışmaya alınan hastaların 29'u erkek 29'u kadındı. Hastaların yaşları 15 ile 84 arasında değişmekte olup yaş ortalaması 54.3 olarak hesaplandı. Tüm hastaların ayrıntılı anamnezleri alındı, fizik muayeneleri yapılarak rutin biyokimyasal analizler yapıldı.
Asit tanısı fizik muayene, batın ultrasonografisi ile konuldu ve parasentez uygulanıldı (1). Parasentez ile alınan asit sıvısı biyokimyasal, mikrobiyolojik ve sitolojik olarak incelendi. Asit sıvısının biyokimyasal incelemesi ile serum ve asit albümin konsantrasyonları arasındaki fark (albümin gradienti veya SAAG) hesaplanarak asitli hastalar portal hipertansif tipte olanlar ve olmayanlar olmak üzere iki ana grupta incelendi.
BULGULAR
Çalışmaya yaşları 15 ile 84 arasında değişen, yaş ortalaması 54.3 olan, 29' u erkek (%50) ve 29'u kadın (%50) olan 58 hasta alındı.
Hastaların 45'inde (%77.5) asit sıvısı portal hipertansif vasıfta, 13'ünde (%22.5) non-portal hipertansif vasıfta saptandı (Tablo 1).
Hastaların asit sıvısı etiyolojisi açısından değerlendirmesi yapıldığında 24 hasta ile karaciğer hastalıklarının en sık etiyolojik nedeni oluşturduğu görüldü. Bu hastalardan 18'inde karaciğer sirozu (5'er hastada hepatit B virüsüne, hepatit C virüsüne ve alkole bağlı, 3 hastada kriptojenik karaciğer sirozu), 2'sinde kronik karaciğer hastalığı, birer hastada ise konjenital hepatik fibroz, primer bilyer siroz, otoimmun hepatit ve alkolik hepatit hastalıklarının asit sıvısına neden olduğu gözlendi (Tablo 2).
Çalışmamızda 12 kişi ile çeşitli malignitelerin en sık 2. etiyolojik faktör, 11 kişi ile konjestif kalp yetersizliğinin 3. en sık etiyolojik faktör olarak rol aldığı saptandı. Diğer hastaların 5'inde renal hastalıkların (2 hastada kronik renal yetersizlik, 2 hastada nefrotik sendrom ve 1 hastada poststreptokoksik glomerulonefrit), 2'sinde tiroid hastalıklarının, 2'sinde tüberküloz peritonitin ve birer hastada ise diskeratosis konjenita ile üre siklus defektinin asit sıvısına yol açtığı belirlendi (Tablo 3).
TARTIŞMA
Asit etiyoloji tetkik amacıyla prospektif olarak yaptığımız çalışmamızı, ülkemizde İstanbul Tıp Fakültesi-Gastroenteroloji A.B.D.'ında Çakaloğlu ve ark.'ı tarafından 1986-1995 yılları arasında, 9 yıllık asitli vakalar ile yapılan geniş serili çalışma ile karşılaştırdık. Bizim çalışmamızda da karaciğer sirozunun asit sıvısına neden olan en sık etiyolojik etken olduğunu saptadık. Ancak maligniteye bağlı ve kardiyak kökenli asitlerin bizim çalışmamızda daha sık, tüberküloz peritonite bağlı asitli vakaların ise Çakaloğlu ve ark.'ının çalışmasına oranla bizim çalışmamızda sıklığının belirgin olarak daha az saptandığı görüldü.
Benzer şekilde Runyon ve ark.'ı tarafından yapılmış olan geniş serili asit etiyoloji araştırmasıyla, yaptığımız çalışma karşılaştırıldığında, her iki çalışmada da karaciğer sirozunun yine en sık etiyolojik neden olduğu görülüyor. Malignite ve kardiyak kökenli asitin yaptığımız çalışmada Runyon ve ark.'ının çalışmasına oranla belirgin olarak daha sık, tüberküloz peritonitin ise bizim çalışmamızla benzer oranlara sahip olduğu görüldü (2).
Suudi Arabistan'da Asir Central Hospital'da 2 yıllık sürede 132 hastanın prospektif olarak incelendiği Bandar A. Al-Knawy tarafından yapılmış asit etiyoloji araştırmasına bakıldığında, bu çalışmada da karaciğer sirozu en sık etiyolojik faktör olarak saptanmıştır. Aynı çalışmada malignite ve konjestif kalp yetersizliğine bağlı olarak gelişmiş olan asit sıvısı bizim çalışmamızla benzer oranlarda bulunmuş olmakla birlikte tüberküloz peritonite bağlı asit sıvısı (%10.6) çok daha sık olduğu belirtilmiştir (14).
Yunanistan'da yapılmış olan 51 hastalık seride 32 hastada portal hipertansiyona bağlı (28 hastada siroz, 2 hastada kalp yetersizliği, 2 hastada Budd-Chiari sendromu), 19 hastada ise portal hipertansiyona bağlı olmayan (17 hastada peritoneal karsinomatozis, 1'er hastada tüberküloz peritonit ve sekonder bakteriyel peritonit) karakterde asit saptanmıştır (15). Son olarak Peru'da tamamı kadın hastalardan oluşan 60 kişilik asit etiyoloji serisine bakıldığında; bu çalışmada 21 hastada kronik karaciğer hastalığına, 14 hastada tüberküloza, 11 hastada maligniteye, 7 hastada nefrotik sendroma, 4 hastada konjestif kalp yetersizliğine, 2 hastada kollajen doku hastalıklarına ve 1 hastada malnütrisyona bağlı olarak asit sıvısının geliştiği saptanmıştır (16).
Çalışmamızda elde ettiğimiz veriler ve yapılan diğer çalışmalarla olan karşılaştırmalarımız sonucunda asit sıvısının etiyolojisinde halen en sık etkenin karaciğer hastalıkları olduğu ve karaciğer hastalıklarının içerisinde ise en sık faktörün karaciğer sirozu olduğu saptandı. Ancak, belki de ülkemizde sağlık koşullarının gelişmesi ve insanların yaşam süresinin uzaması, malignite ve konjestif kalp yetersizliğine bağlı olarak meydana gelen ölümlerin azalması nedeniyle, bu iki etiyolojik faktöre bağlı olarak meydana gelen asit sıvılarında önceki çalışmalara oranla dikkate değer bir artış gözlendi. Yine benzer sebeplerden önceki yıllarda yüksek oranda görülen tüberküloz peritonite bağlı asit sıvısının ise gelişmiş ülkeler seviyesine doğru gerilediği saptandı.
Sonuçta; ülkemizde asit sıvısının etiyolojisinde halen en sık nedenin karaciğer sirozu olduğu, malignite ve konjestif kalp yetersizliğinin ise asit etiyolojisinde azımsanmayacak bir paydaya sahip ve araştırmada ilk akla gelecek nedenlerden olduğu, tüberküloz peritonite bağlı asitin ise giderek azalan sıklıkta görülmesine rağmen halen gelişmekte olan ülkelerde tanı koyarken düşünülmesi gereken hastalıklardan birisi olduğunu düşünmekteyiz.