ÖZET
İntestinal malrotasyon, orta barsak (midgut) bölümünün peritoneal kavitede arteria mesenterica superior etrafında normal fetal rotasyonunu yapamaması ve fiksasyon bozukluğu ile seyreden bir gelişimsel anomalidir. Malrotasyon, erişkinde mekanik barsak tıkanıklığının nadir görülen bir nedenidir. Tanısını koymak güç olsa da erken teşhis ve tedavi başarılı sonuç verir. İntestinal malrotasyon nadir olarak asemptomatik seyredip tanısı genellikle insidental olarak konur. Sunulan vakada, kliniğimize ince barsak obstrüksiyon bulguları ile başvuran bir insidental intestinal malrotasyon olgusu literatür eşliğinde irdelenmiştir.
GİRİŞ
İntestinal malrotasyon, Treitz ligamanından itibaren transvers kolonun ortasına kadar olan orta barsak (midgut) bölümünün embriyolojik dönemde arteria mesenterica superior etrafında saatin aksi istikametinde yapmas gereken 270 derecelik rotasyonu tamamlayamaması ile ortaya çıkan gelişimsel bir anomalidir (1,2). Genelde bu rotasyon gestasyonel dönemde 10. haftaya kadar gerçekleşir (3). Gerçek insidansı tam olarak bilinmemesine rağmen, yapılan epidemiyolojik çalışmalarda intestinal malrotasyonun her 500 doğumda bir görüldüğü bildirilmektedir (2).
OLGU
Yirmibeş yaşında erkek hasta acil cerrahi polikliniğimize üç gündür gaz ve gaita çıkaramama, kusma, kolik tarzında karın ağrısı ve karın şişkinliği ile başvurdu. Fizik muayenede batın distandü, barsak sesleri hipoaktif, tuşede ampulla boş idi. Ayakta direkt batın grafisinde ince barsak tipi hava sıvı seviyeleri mevcuttu (Resim 1). Hastada 38 derece ateş tespit edildi.
Tam kan sayımında lökosit sayımı 18000 / mm3 idi. Ultrasonografik incelemede ince barsakların dilate ve sekresyonla dolu olduğu görüldü. Hasta, altı ay önce peptik ülser perforasyonu nedeni ile ameliyat edilmişti. İleus ön tanısı ile interne edilen hasta, iki gün sürdürülen medikal tedaviye cevap vermeyince laparotomi kararı alındı.
Ameliyat sırasında yapılan eksplorasyonda çekum, çıkan kolon ve transvers kolonun yarısına kadar olan bölümü içeren kolon segmentinin peritona fikse olmadığı ve batının sol üst kadranında mobil bir şekilde yerleştiği görüldü (Resim 2). Treitz ligamanının oluşmadığı gözlendi. Duodenum, arteria mesenterica superiorun önünden geçmekte idi. Jejunum, transvers kolonun önünden batın sağ alt boşluğuna doğru devamlılık göstermekteydi. Jejunumu çepeçevre saran ve obstrüksiyona neden olan bir adet bride rastlandı. Obstrüksiyona bağlı olarak ince barsaklar dilate idi.
Eksplorasyondan elde edilen bilgiler doğrultusunda hastaya insidental intestinal malrotasyon ve brid ileus tanısı konuldu. Hastaya bridektomi uygulanarak duodenum ve jejunum rahatlatıldı.
Çekum ve çıkan kolonu stabilize etmek için çekopeksi uygulandı.
Postoperatif dönemde herhangi bir komplikasyonla karşılaşılmayan hasta, ameliyat sonrası üçüncü günde şifa ile taburcu edildi.
İRDELEME
Embriyonel dönemde karnın orta bölümünde bulunan çekum, arteria mesenterica superior etrafında saat yönünün aksi istikametinde 270 derecelik bir dönme yapar. Daha sonra karnın sol tarafında bulunan çıkan kolon ve kolonun sağ fleksurası da çekumu izleyerek önce sağ üst kadrana, daha sonra da sağ alt kadrana çekilir. Rotasyon tamamlandığında kolon mezosunun çıkan ve inen bölümleri karnın arka duvarına yapışır. Bu şekilde Treitz ligamanının mezenteri de oblik olarak çekuma kadar barsağı tutarak asar. Bu gelişim, gestasyonun 10.haftasında tamamlanır. Malrotasyonda en fazla rastlanan durum, çekumun sağ alt kadrana çekilememesi ve ektopik yerleşmiş çekumu arka duvara tespit eden periton bantlarının duodenuma bası yapmasıdır. Bu nedenle çekum genellikle sol üst kadranda kalmıştır ve duodenum, arteria mesenterica superiorun arkasından geçmez. Ayrıca anormal anatomi nedeni ile distal duodenum ve jejunum columna vertebralisin sağındadır. Bu yüzden Treitz ligamanı gelişmez (3). Bizim olgumuzda da çekum olması gereken yerde olmayıp sol üst kadrana yerleşmiş idi. Çekum, çıkan kolon ve transvers kolon oldukça mobil olup, batın arka duvarındaki parietal peritona fikse olmamışlardı. Treitz ligamanının olmadığı görüldü. Jejunum da fikse olmayıp transvers kolonun üzerinden batın sağ alt boşluğuna doğru devamlılık göstermekte idi. Duodenum, arteria mesenterica superiorun önünden geçmekte idi (Resim 2). Jejunumu çepeçevre saran ve obstrüksiyona neden olan bir adet brid tespit edildi.
Malrotasyon hastalarında bir diğer karakteristik bulgu ise Doppler ultrasonografi ile vena mesenterica superiorun arteria mesenterica superiorun solunda yer aldığının tespit edilmesidir.
Malrotasyonlu hastalarda bir yaşına kadar 2:1 erkek hakimiyeti varken, bir yaşından sonra bu oran eşitlenmektedir. Pediatrik hastalarda en fazla rastlanan tip, midgut volvulusuna neden olan inkomplet rotasyon olup bunların çoğu kısa barsak sendromu ya da ölüm ile sonuçlanır.
Malrotasyon infantlarda genellikle gastroşizis, omfalosel, Bochdalek hernisi, anüler pankreas, duodenum atrezileri ve doğumsal kalp anomalileri ile birliktedir. İnfantlarda mortalite %2-24'dür.
Vakaların %60'ı doğumu izleyen ilk aylarda tespit edilirken, %20'sine 1ay ile 1 yaş arasında, %25'ine ise 1 yaş ile erişkin dönemde herhangi bir zaman diliminde tanı konulmaktadır (2).
Doğumu izleyen dönemlerde safralı kusma, karın gerginliği gibi belirgin bulgular hastalığın tanısını koymayı kolaylaştırır (3). Erişkinde ise hastaların çoğu semptomatik olmasına rağmen semptomların atipik ve hastalığa özgü olmaması malrotasyon tanısını koymayı güçleştirir.
Varolan bu atipik semptomlar nedeni ile birçok malrotasyon hastası yanlış tanı ve tedaviye maruz kalabilmektedir (4,5). Hastalar tamamen asemptomatik de kalabilmektedir. Erişkinde semptomların atipik olması nedeni ile malrotasyon tanısının çoğu ya ameliyat sırasında insidental olarak ya da otopsilerde konulmaktadır (2). Literatürde ileus ya da sol alt kadran ağrılı akut apandisit nedeni ile opere edilen malrotasyon olguları bildirilmiştir (4,6-8). Sunulan vaka ise ileus ön tanısı ile opere edilirken malrotasyon tanısı ameliyat sırasında konmuş olup mevcut gelişimsel anomaliye rağmen bu durum herhangi bir soruna yol açmamıştır. Semptomatik olan vakalarda ise her ne kadar erişkinlerde semptomların hastalığa özgü olmaması nedeni ile tanı koymak güç olsa da erken teşhis ve cerrahi tedavi başarılı sonuçlar verir (9,10). Malrotasyon hastası, her zaman barsak tıkanıklığı ve buna bağlı barsak nekrozuna aday hastadır. Bu nedenle malrotasyon teşhis edilen her hastaya elektif laparotomi ve Ladd's prosedürü önerilmektedir (5,7). Malrotasyonda en fazla uygulanan girişim olan Ladd's prosedüründe amaç, duodenum ve jejunuma bası yapan Ladd bantlarının kesilip ince barsağın rahatlatılmasıdır (1). Malrotasyonda Ladd's prosedürü dışında uygulanan diğer cerrahi girişimler içinde duodenopeksi, çekopeksi ve adhezyolizis yer almaktadır (9). Bu sebeple, sunulan vakada cerrahi metod olarak bridektomiye ek olarak çekum fiksasyonu için de çekopeksi uyguladık.
Sonuç olarak, erişkinde intestinal malrotasyon, oldukça nadir görülen fakat neden olabileceği komplikasyonlar açısından önemli bir anomalidir. Erişkinde çoğu zaman semptomların atipik olması nedeni ile tanı koymak güç olsa da erken teşhis ve cerrahi tedaviden oldukça fayda görmeleri nedeni ile intestinal malrotasyon, ince barsak obstrüksiyonu bulguları ile gelen hastalarda ayırıcı tanıda yer almalıdır.