ÖZET

Sweet sendromu akut febril nötrofilik dermatoz olarak tanımlanan bir deri hastalığıdır. İnfeksiyon hastalıklarına, malignitelere eşlik edebilir. En sık akut myeloblastik lösemide görülür. Kortikosteroid tedavisine dramatik olarak iyi yanıt verir. Burada kortikosteroid tedavisine hızla yanıt veren Sweet sendromlu bir AML M4 olgusu sunulmuştur.

Giriş

Akut Myeloid Lösemi (AML); hematopoetik öncü hücrelerde edinsel bir somatik mutasyon sonucu gelişen klonal bir hastalıktır (1). Akut myeloid lösemiler her yıl yaklaşık olarak 2.3/100.000 oranında görülür (2). Myelomonositik lösemi tüm AML vakalarının % 20-30’unu oluşturur. Akut myeloid lösemilerde M4 alt tipindeki lösemi hücrelerini myeloid ve monositik farklılaşma gösteren blastik hücreler meydana getirir (1,2). Halsizlik, iştahsızlık, kilo kaybı, infeksiyon ile veya infeksiyona bağlı olmadan ateş, anormal hemostaz bulguları (kanama, ciltte kolay morarma) olabilir. Fizik muayene sırasında lenfadenomegali, hepatosplenomegali, sternal hassasiyet saptanabilir.

Sweet Sendromu; etyolojisi bilinmeyen, nadir görülen, genellikle infeksiyonları (üst solunum yolu, gastrointestinal sistem), inflamatuar hastalıkları, gebeliği, bazı ilaçların kullanımını, hematolojik maligniteleri, otoimmun hastalıkları ve solid organ tümörlerini takiben ortaya çıkan ateş, periferik lökositoz, yüz, boyun, üst ekstremitelerde ağrılı, eritemli psödoveziküller ve büller ile karakterize, histopatolojide vaskülit olmadan dermal nötrofilik infiltrasyonla seyreden bir dermatozdur (3-6). En sık AML’lerde görülür (7,8).

Burada bir AML M4 olgusuna; tipik lezyonları ve tanı kriterlerinin pek çoğu ile eşlik eden, kortikosteroid tedavisine yanıtlı bir Sweet sendromu olgusu sunmayı ve bu sayede çoğunlukla malignitelere eşlik eden bu sendromun lezyonlarının klinisyenler tarafından tanınmasını sağlamayı amaçladık.

Olgu

Kırk yedi yaşındaki kadın hasta halsizlik, yaygın vücut ağrısı, ateş yükselmesi şikayetleri ile acil dahiliye polikliniğimize başvurdu. Hemogramında anemi, lökositoz, trombositopeni saptanması üzerine hastanemize yatırıldı. Hastanın fizik muayenesinde genel durumu orta-iyi, kan basıncı 110/60 mmHg, nabız 120/dk, ateş 38°C idi. Kardiyak muayenede tüm odaklarda 1-2/6 sistolik üfürüm mevcut idi. Batın muayenesinde hassasiyet veya organomegali saptanmadı. Lenfadenopati saptanmadı. Hastanın gelişinde herhangi bir cilt lezyonu yoktu. Laboratuvar incelemelerinden hemogramında; lökosit: 105000/µL, RBC: 1.390.000/µL, Hgb: 5.8 gr/dL, Hct: %16.3, MCV: 117 fL, trombosit: 47.000/µL, ESR: 140 mm/saat, CRP: 309 mg/dL olarak saptandı. Biyokimya tetkiklerinde ise LDH: 1241 U/L, ferritin: 1454 ng/mL, ürik asit: 8.2 mg/dL olarak bulundu. Diğer rutin biyokimya tetkikleri ve tiroid fonksiyon testlerinde anormallik saptanmadı. Hastanın yapılan periferik yaymasında %2 çomak, %5 PNL, %16 Monosit, %12 Lenfosit, %65 atipik hücre izlendi. Görülen atipik hücreler heterojen büyüklükte, gevşek kromatinli, 2-3 adet nükleol içeren, çekirdek kenar düzensizliği gösteren, bazıları monositoid yapıda, granülsüz bazofilik sitoplazmalı, bir kısmı sitoplazmik granül içeren mononükleer hücreler şeklindeydi. Kemik iliği biyopsi sonucunda hücreden zengin kemik iliği, diffüz paternde immatür hücre infiltrasyonu, myeloid ve eritroid dizilerde baskılanma, sayıca azalmış displastik megakaryositler saptandığı belirtildi. Flow sitometride: CD13; %67, CD33; %71, CD34; %16, HLA-DR; %28, MPO; %46 olarak saptandı. Bu bulgular eşliğinde “Akut Myelomonositer Lösemi, FAB AML-M4” tanısı konuldu.

Hastanın yapılan tüm batın ultrasonografisinde dalak transvers çapı artmış, kranio-kaudal çapı normal olarak görüldü. Ateşli dönemlerde gönderilen idrar ve kan kültürlerinde üreme olmadı. Hastaya hematoloji konsültasyonu yapılarak AML’lerde uygulanan standart kemoterapi kürünün başlanması (Cytosine-arabinoside+Daunorubicine {3+7}) planlandı. Tedavinin ilk 3 günü daunorubicine 88 mg yavaş infüzyon şeklinde, cytosine-arabinoside 7 gün boyunca 195 mg olarak 1000 cc izotonik içinde 24 saat boyunca yavaş infüzyon şeklinde verildi. Tedavi süresince ek olarak günde 3000 cc hidrasyon yapıldı, allopürinol 300 mg/gün, ondansetron HCl 8 mg/gün verildi. Tedavinin 7. gününde hastanın yüz, her iki ön kol ve dirsek üst bölgesinde papülo-veziküler lezyonlar gelişti ve 1 gün sonrasında bu lezyonlar büllöz karakter aldı (Resim 1). Ateşsiz seyreden hastanın tekrar 38.5 °C’ye varan ateş yüksekliği oldu. Mukozal tutulum gözlenmedi. İnfeksiyon hastalıkları ve cildiye ile konsülte edilen hastada herhangi bir infeksiyon düşünülmezken lezyonların lokalizasyonu, karakteri ve tutulum şekli primer hastalık göz önüne alınarak Sweet Sendromu düşünüldü. Punch biyopsi yapıldı ve biyopsi sonrası hastaya steroid (iv metilprednizolon 80 mg) ve antihistaminik (feniramin ampul) tedavi başlandı. Ertesi gün lezyonların gerilediği, büllöz karakterin kaybolduğu görüldü. Deri lezyonlarından alınan punch biyopsinin histopatolojik incelemesinde; kesitlerde nötrofillerden zengin diffüz dermatit tablosunun görüldüğü, ayrıca lösemik infiltrasyona rastlanmadığı ve bu bulguların sweet sendromu ile uyumlu olduğu belirtildi. Sweet sendromuna yönelik verilen tedavi ile takip eden 3 hafta içerisinde lezyonlar gerileyerek kayboldu (Resim 2). Sonrasında streoid dozu da azaltılarak 6. haftada kesildi.

Tartışma

Sweet sendromu ilk kez 1964 yılında Robert Douglas Sweet tarafından akut febril nötrofilik dermatoz olarak tanımlanan, ateş, nötrofilik lökositoz, ağrılı eritematöz plaklar ve lezyon bölgelerinde dermiste yoğun nötrofilik infiltrasyon ile karakterize bir deri hastalığıdır (6-9). Tipik lezyonlar yüz, boyun ve üst ekstremitelerde ağrılı, eritemli psodovezikül-büller şeklinde görülür (10). Sweet Sendromunda patogenez henüz bilinmemekle beraber bir hipersensitivite reaksiyonu olduğu ve altta yatan malignitenin gidişatından bağımsız olarak kortikosteroid tedavisine dramatik olarak iyi yanıt verdiği gösterilmiştir (11). Vücutta bilinmeyen antijenlere karşı T lenfositlere bağımlı hücresel immun cevapla ilişkili olduğu düşünülmektedir. Bu immun cevap histositler ile nötrofillerin aktivasyonu ve kemotaksisine neden olan çeşitli sitokinlerin aktivasyonu ve salınımı şeklinde olmaktadır (10-12).

Sendrom klasik (idiyopatik), malignite ile ilişkili ve ilaçların indüklediği sweet sendromu olarak üç grupta sınıflandırılabilir. En sık idiyopatik tipi görülmektedir (13). Sendrom, genellikle 30-50 yaşları arasında ortaya çıkar. Sweet sendromu sıklığında herhangi bir ırk ve cinsiyet ayrımına rastlanmazken idiyopatik ve ilaçlarla ilişkili olan formu kadınlarda daha fazla görülür (14). En sık Akut miyeloid lösemi olmak üzere hematolojik malignitelerde sweet sendromu görülür (15). Burada sunulan olgu da FAB AML-M4 tanısı konulan bir hastaydı. Solid organ tümörlerinden ise en sık olarak genitoüriner sistem, meme ve gastrointestinal sistem tümörlerine Sweet Sendromu eşlik eder. Ayrıca infeksiyonlar, inflamatuar bağırsak hastalıkları, sarkoidoz ve gebelik sendroma eşlik edebilir (16). Sweet sendromu tanı kriterleri Tablo 1’de yer almaktadır. Tabloda yer alan her iki majör kriter ile beraber 2 minör kriterin bulunması tanıyı koydurur (17). Sweet sendromunun standart tedavisi kortikosteroidlerle yapılır. Sık rekürrenslerden dolayı uzun süreli düşük doz tedavi gerekebilir (14,15). Tedaviye dirençli hastalarda diğer ilaçlar kullanılabilir. Satüre potasyum iyodür, kolşisin, dapson, doksisiklin, klofazimin, klorambusil, aspirin, indometazin ve siklosporin başarılı tedavi seçenekleridir (14,15-17).

Sunduğumuz olguda da metilprednizolon tedavisinin bir gün sonrasında lezyonların gerilediği gözlendi. Olgumuzda büllöz karakterdeki lezyonların görülmesi, deri biyopsisinde dermiste nötrofilik infiltrasyonun gözlenmesi Sweet sendromu tanısını destekleyen major kriterleri, ateşin eşlik etmesi, hematolojik malignitenin olması ve kortikosteroid tedavisi sonrası deri lezyonlarında hızla gerileme gözlenmesi de Sweet Sendromu tanısını destekleyen minör kriterleri oluşturmaktadır. Ayrıca yaptığımız literatür taramalarında da hematolojik malignitelerin ortaya çıkmasından aylar önce görülen bazı Sweet sendromu vakalarının olduğu görüldü, fakat hastamızın hikayesinde öncesine ait herhangi bir lezyon yoktu (18).

Sonuç olarak Sweet sendromunun özellikle malignitelere eşlik eden bir hastalık olduğu bilinmeli, hatta maligniteler ortaya çıkmadan aylar önce görülebildiği de göz önüne alınırsa bu sendromun malignite tetkiki açısından bizi uyarması gerektiği dikkatlerden kaçırılmamalı ve tedaviye iyi yanıtlı olsa bile rekürrens görülebileceği, böyle bir durumda da steroid tedavisinin düşük doz ve uzun süreli yapılması gerektiği unutulmamalıdır.