ÖZET
Amaç:
Bu çalışmada, hastanemiz personelinin burunlarında Staphylococcus aureus taşıyıcılık oranı ile metisilin ve diğer bazı antibiyotiklere karşı duyarlılıklarının araştırılması amaçlandı.
Yöntemler:
Hastanemizde yenidoğan, ameliyathane ve yoğun bakım ünitelerinde çalışan 81 personelin burun ön deliklerinden steril serum fizyolojik ile ıslatılmış eküvyon kullanılarak sürüntüler alındı. Yüzde 5 koyun kanlı agar plaklarına tek koloni ekimi yapıldı. Örnekler 37 oC’de 24 saat inkübe edildi. Gram pozitif kok morfolojisi gösteren kolonilere katalaz ve koagülaz testleri uygulandı. Tüm S. aureus izolatlarının oksasilin ve diğer bazı antibiyotiklere duyarlılıkları CLSI önerilerine göre disk difüzyon yöntemi ile araştırıldı.
Bulgular:
Çalışmaya alınan sağlık çalışanlarının 21’inde (%25.9) S. aureus burun taşıyıcılığı saptandı. Burundan üretilen S. aureus’ların dokuzu (%11.1) metisiline dirençli, 12’si (%14.8) ise metisiline duyarlı idi. Meslek dağılımına göre burunda S. aureus taşıyıcılığı oranı hekimlerde %20.8, yardımcı sağlık personelinde %25, hekim dışı sağlık personelinde %29.7 olarak bulundu ve gruplar arasında anlamlı fark tespit edilemedi (p=0.239). Antimikrobiyal duyarlılık testinde mupirosin ve teikoplanin direnci saptanmadı. Taşıyıcılarda beş günlük intranazal mupirosin uygulamasının %100 başarı sağladığı görüldü.
Sonuç:
Bu sonuçlar, nazal metisiline dirençli S. aureus taşıyıcılığının hastanemizde önemli bir sorun oluşturmadığını göstermektedir. Bununla birlikte, topikal mupirosin uygulamasının nazal S. aureus kolonizasyonunu elimine etmede etkili olduğu ve güvenle kullanılabileceği sonucuna varıldı.
Giriş
Staphylococcus aureus, insan deri ve mukozaları başta olmak üzere birçok vücut bölgesinde normal flora üyesi olarak bulunmaktadır. S. aureus kolonizasyonu en sık burunda saptanmakla birlikte deri, perine, farenks ve nadir olarak da vajina, aksilla ve gastrointestinal sistemde izlenmektedir (1). Nazal S. aureus taşıyıcılığının (NSAT) prevalansı; diabetes mellitus, kronik böbrek yetmezliği ve kronik dermatit gibi kronik hastalıklar ile yaş, ırk, bölgesel farklılıklar, antibiyotik kullanımı ve hastanede yatma gibi birçok parametreden etkilenmektedir (2,3). Sağlık personelinde taşıyıcılık oranları toplumun geneline göre daha yüksektir. Hastaneye yatan hastaların %20-30’u da ilk 5-10 gün içinde o hastanede yaygın olan köken ile kolonize olmaktadırlar (4).
Metisiline dirençli S. aureus (MRSA) kökenleri, birçok antibiyotiğe dirençli olduğundan yoğun bakım, cerrahi klinikler, yenidoğan, hemodiyaliz ve yanık birimlerinde tedavisi güç, daha uzun süre yatmayı ve daha fazla antibiyotik kullanımını gerektiren, mortalitesi yüksek ciddi enfeksiyonlara yol açtığı gibi hastane enfeksiyonlarının oranını da artırmaktadır (5). Dolayısıyla S. aureus taşıyıcılarının belirlenmesi ve tedavisi, enfeksiyon kontrol yöntemlerinin temel basamaklarından biri olup, bu bakterilerin etken olduğu hastane enfeksiyonlarının sıklığını azaltmakla birlikte MRSA epidemilerinin kontrolünü de sağlamaktadır.
Bu çalışmada, hastanelerde stafilokok enfeksiyonları için en yüksek riske sahip olan yenidoğan servisi, yoğun bakım üniteleri ve ameliyathane birimi çalışanlarındaki NSAT oranının belirlenmesi, izole edilen S. aureus kökenlerinin metisilin ve diğer antibiyotiklere direnç oranlarının araştırılması amaçlanmıştır.
Yöntemler
Bu çalışmaya hastanemiz yenidoğan ünitesi, yoğun bakım (genel, koroner ve kardiyovasküler yoğun bakım) ve ameliyathane birimlerinde çalışan ve hastayla direkt teması olan 81 sağlık personeli dâhil edildi. Son bir hafta içerisinde antibiyotik kullanma hikâyesi olan personelden kültür örneği alınmadı. Örnekler, çalışanlara önceden haber verilmeksizin, çalışma saatleri içinde alındı. Burun sürüntü örnekleri her iki taraf burun konkasının 1/3’lük ön kısmından steril serum fizyolojikle ıslatılmış pamuklu eküvyonlarla sağa ve sola birkaç kez çevirmek suretiyle alındı. Alınan örneklerden %5'lik koyun kanlı agara (Salibrus, İstanbul, Türkiye) azaltma yöntemi ile taze ekim yapıldı; 37 °C'lik etüvde 24 saat bekletilen besiyerlerinde 10 koloniden fazla üreme olanlar anlamlı olarak kabul edildi, daha az sayıda koloni üreyen örnekler değerlendirilmeye alınmadı. Üreyen örneklerden, koloni yapısı incelendikten sonra Gram boyama yapılarak, Gram-pozitif kok morfolojisinde olanlar çalışmaya alınarak ek olarak katalaz ve tüpte koagülaz testleri uygulandı. Katalaz ve koagülaz testleri pozitif olanlar S. aureus olarak değerlendirildi.
İzole edilen stafilokok kökenleri Mac Farland 0.5 bulanıklık standardına göre süspansiyon haline getirilip %4 NaCl içeren Mueller-Hinton besiyerine (Salibrus, İstanbul, Türkiye) ekildi. Stafilokok kökenlerinde CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute) M02-A10 standartlarına uygun olarak Kirby-Bauer disk difüzyon yöntemiyle metisilin (1 μg oksasilin içeren disk ile), penisilin G (10 ünite), eritromisin (15 μg), ampisilin-sulbaktam (10/10 μg), klindamisin (2 μg), rifampisin (5 μg), gentamisin (10 μg), siprofloksasin (5 μg), fusidik asit (10 μg), mupirosin (5 μg), trimetoprim-sülfametoksazol (TMP-SXT) (1.25/23.75 μg) ve teikoplanin (30 μg) duyarlılıkları araştırıldı (6). Duyarlılık testleri için ticari olarak hazırlanan diskler (Bioanalyse, Ankara, Türkiye) kullanıldı. Yirmi dört saatlik inkübasyondan sonra inhibisyon zon çapları ölçüldü ve metisilin duyarlılığı için oxasilin inhibisyon zon çapı 13 mm'den büyük olanlar duyarlı, 13 mm'den küçük olanlar (orta derece duyarlı olanlar dâhil) dirençli olarak kabul edildi. Antibiyotik disklerinin kalite kontrolü için S. aureus ATCC 25923 kökeni kullanıldı.
Çalışma verileri SPSS 13.0 paket programı ile analiz edildi, istatistiksel değerlendirmede ki-kare testi kullanıldı ve p<0.05 anlamlılık sınırı olarak kabul edildi.
Bulgular
Çalışmaya hastanemiz yenidoğan, yoğun bakım (genel, koroner ve kardiyovasküler cerrahi) ve ameliyathane ünitelerinde çalışan 81 sağlık personeli dâhil edildi. Antibiyotik kullanma hikâyesi olan üç personel çalışmaya alınmadı. Kültür örnekleri değerlendirilen personelin 24’ü (%29.6) hekim, 37’si (%45.7) hekim dışı sağlık personeli (hemşire, sağlık memuru, anestezi teknisyeni) ve 20’si (%24.7) yardımcı personel idi. Bununla birlikte, çalışmaya alınan personelin 44’ü (%54.3) kadın, 37’si (%45.7) erkek olup yaş ortalaması 28.9±7.4 yıl (yaş aralığı, 21-46) olarak tespit edildi.
Çalışmaya alınan toplam 81 personelin tümünde üreme olmakla birlikte, 21’inde (%25.9) NSAT saptandı. NSAT’ın sağlık çalışanları arasındaki dağılımı ve izole edilen S. aureus’ların metisiline ve diğer antibiyotiklere direnç durumları Tablo 1 ve 2’de verildi. Nazal MRSA taşıyıcılığı oranı %11.1 (n=9) olup, NSAT en sık hekim dışı sağlık personelinde (n=11, %29.7) saptanırken, hekimlerde bu oran %20.8 (n=5) olarak tespit edildi. Bununla birlikte, NSAT görülme sıklığı açısından meslek grupları arasında istatistiksel fark bulunamadı (p=0.239). İzole edilen S. aureus kökenlerinin tümünde mupirosin ve teikoplanin direnci saptanamadı (Tablo 2). NSAT saptanan personellere beş gün süre ile nazal mupirosin tedavisi uygulandı ve %100 oranında eradikasyon sağlandı. Bununla birlikte, mupirosin uygulanan olguların beşinde (%23.8) kullanımı engelleyecek düzeyde olmayan lokal irritasyon tablosu gelişti.
Tartışma
Çevre, hasta ve sağlık personeli üçlemesi sağlık hizmetlerinin işleyiş sürecinde devamlı etkileşim halindedir. Hastanın çevresini kontamine ve sağlık personelini enfekte etme riski olduğu gibi, hastalık etkeni taşıyan sağlık personeli de hastayı enfekte edebilmektedir (7). Özellikle insanlarda enfeksiyonlara neden olan stafilokokların kaynağı yine insanların kendileridir ve stafilokokların hastane ortamında en sık görülen yayılım şekli sağlık personelinin elleri ve giysileri aracılığı ile olmaktadır. Dolayısıyla NSAT saptanan sağlık personeli önemli bir bulaş kaynağı durumundadır (2).
NSAT oranı; incelenen topluma, hastaneye ve hatta aynı hastane içinde üniteden üniteye göre değişmekle birlikte, yaş gruplarına göre de farklılıklar göstermektedir. Örneğin, yenidoğanda %90’a varabilen burun taşıyıcılığı, ilk iki yılda %20’lere gerilemektedir (8). Genel olarak toplumda NSAT oranları %10-40 arasında değişirken, Tablo 3’te de görüldüğü gibi sağlık personelinde bu oran %79.2’lere ulaşabilmektedir (3,5,7-20). Sunulan çalışma hastanemizin yenidoğan servisi, yoğun bakım üniteleri ve ameliyathane birimi çalışanlarındaki NSAT oranlarını (%25.9) göstermekte olup literatür ile uyumlu bulunmuştur. Bununla birlikte, bu sonuçlar hastane personelinin yaklaşık ¼’ünde NSAT olabileceğini göstermesi açısından da önemlidir.
Stafilokok taşıyıcılığının bir başka boyutunu da metisilin direnci oluşturmaktadır. MRSA taşıyıcıları, bulunduğu hastane ortamında bu bakterilerin yayılımını kolaylaştırarak tedavi alternatifi kısıtlı ciddi klinik tablolara neden olmaktadırlar ve bu olgularda stafilokok enfeksiyonu görülme sıklığı MSSA taşıyıcısı olanlardan dört kat daha fazla olduğu belirtilmektedir (2,10,19). Bununla birlikte, herhangi bir risk faktörü taşımayan sağlıklı bireylerde dahi toplum kaynaklı MRSA kökenlerine bağlı enfeksiyonların sıklığında da artış olduğu bildirilmektedir (21). Hastane personelinin nazal MRSA taşıyıcılığı oranları ile ilgili yurtiçi ve yurtdışında yapılan çalışmalar incelendiğinde bu oranın da çok değişken olduğu görülmektedir. Ülkemizde yapılan çalışmalarda bu oranın %2.4-41.6 arasında değiştiği görülürken (Tablo 3), Zanelli ve arkadaşlarının (22) çalışmasında %0.12; Gupta ve arkadaşlarının çalışmasında (23) ise %12.8 olarak tespit edilmiştir. Sunulan çalışmada nazal MRSA taşıyıcılık oranının (%11.1) ülkemizde yapılan diğer çalışmalarla karşılaştırıldığında düşük saptanmasının nedenleri olarak, hastanemizin yeni kurulmuş olması (2 yıl önce), az sayıda sağlık personelinin ilgili birimlerde çalışması ve asepsi-antisepsi kurallarına uyumun fazla olması düşünülebilir. Bununla birlikte, hastane çalışanlarının arasında da anlamlı farklılık olmayışında hastanenin büyüklüğü ve hastane florası gibi lokal epidemiyolojik faktörlerin etkisi olabilir.
Bu çalışmada tüm S. aureus kökenlerinin disk difüzyon yöntemi ile bazı antibiyotiklere karşı direnç durumları da araştırılmıştır. In vitro olarak duyarlı saptansa bile MRSA kökenleri, tüm beta-laktam antibiyotiklere dirençli olarak kabul edilmesi nedeniyle diğer beta-laktam antibiyotiklere karşı test edilmemiştir (1). İzole edilen MRSA kökenlerinde mupirosin ve teikoplanine direnç gözlenmezken, bir kökende TMP-SXT ve iki kökende siprofloksasin ve klindamisine direnç görülmüştür. MSSA kökenlerinin ise tümü teikoplanin, mupirosin, fusidik asit, TMP-SXT ve rifampisine duyarlı bulunmuştur (Tablo 2). Metisiline dirençli kökenlerin beta-laktam dışı antibiyotiklere de direnç oranlarının yüksek olduğu belirtilmekte (24) olup, ülkemizde yapılan bazı çalışmalarda izlenen direnç oranları Tablo 4’te verilmiştir. Bu çalışmalarda klindamisine %25-50, eritromisine %34-100, gentamisine %17-81, kinolon grubu antibiyotiklere %17-100 ve TMP-SXT’ye %6-25 oranında direnç görüldüğü belirtilmektedir (1,3,11,19). Bununla birlikte, Mert ve arkadaşlarının çalışmasında (9) izole edilen S. aureus kökenlerinde klindamisine %9, eritromisine %11, gentamisine %6, rifampisine %4, siprofloksasine %1, TMP-SXT’ye %5 ve mupirosine %2 oranında direnç görülürken, vankomisine ve teikoplanine direnç gözlenmemiştir. Kurtoğlu ve arkadaşlarının çalışmasında (15) ise klindamisin, rifampisin, siprofloksasin, mupirosin, fusidik asit ve vankomisine direnç saptanamazken, eritromisine %15, gentamisine %11 ve TMP-SXT’ye %7 oranında direnç görülmüştür. Sunulan çalışmada tespit edilen direnç oranları da literatür ile uyumlu bulunmuştur.
Toplumda ve MRSA’nın endemik olduğu hastanelerde NSAT’ın eradikasyonuna gerek yoktur (18,24). Ancak NSAT’ın tedavisi, bakteri yayılımını ve tekrarlayan MRSA enfeksiyonu gelişen taşıyıcılarda enfeksiyon gelişiminin önlenmesi ile gelişebilecek stafilokok epidemilerinin kontrol altına alınması açısından önemlidir (13,18). Bu amaçla tedavi topikal (mupirosin ve basitrasin), oral (TMP-SXT, siprofloksasin, minosiklin, novobiosin ve rifampisin) ve topikal+oral tedavi şeklinde olarak düzenlenebilmektedir. Ancak fusidik asit ve gentamisin gibi sistemik olarak da kullanılabilen antibiyotiklerin direnç gelişimi nedeniyle topikal uygulamasından kaçınmak gerekmektedir (4). Mupirosin S. aureus izolatları üzerinde yüksek invitro aktiviteye sahip topikal bir antibiyotiktir ve bu ilacın nazal uygulama sonrası eradikasyon oranı %87-100 arasında değişmektedir (15,18). Bu nedenle mupirosinin parafin baz (Bactroban® Nazal) içindeki formunun burun deliklerine günde iki kez beş gün süreyle uygulanması önerilmektedir. Bununla birlikte, tedaviden bir süre sonra olguların %63-100’ünde rekolonizasyon olabilmektedir (7). Bazı olgularda ise topikal tedavi ile burun taşıyıcılığı elimine edildiği halde vücudun başka bölgelerinde rekolonizasyon olabildiği için antiseptik deterjanlarla el yıkama ve günlük banyo yapılması önerilmektedir (7). Ancak son dönemlerde stafilokoklar arasında mupirosin direncinin hızla geliştiği öne sürülmektedir (5,13,19). Ülkemizde S. aureus kökenleri için mupirosin direnci %0-3 olarak bildirilmektedir (5,9,15). Bu nedenle mupirosinin yaygın kullanımı yerine, riskli servislerde çalışan ve işyeri değiştirilemeyecek ölçüde kritik personelde kısıtlı olarak bu preparatın kullanımı ve personelin el yıkama ilkelerini bilinçli bir şekilde uygulaması sağlanmalıdır (16). Yaygın mupirosin kullanımı sonucu dirençli kökenlerin hızla hastane ortamında yayılması ve ciddi enfeksiyon tablolarıyla karşılaşılması, nazal taşıyıcılığın kontrol altına alınması esnasında istenmeden karşılaşılabilecek önemli bir tehlike olabilir. Bu çalışmada, kültür sonuçları değerlendirilen personelin tümü riskli birimlerde çalıştığı için NSAT saptanan personele mupirosinin parafin baz içindeki formu kullanılmış olup tedavi sonrası, bir hafta arayla alınan kontrol kültürlerinde %100 eradikasyon sağlanmıştır.
Sonuç olarak, NSAT gerek hastanede çalışanlar ve gerekse yatan hastalar açısından önemli bir sorun oluşturmaktadır. Bu çalışmada, hastanemizde çalışan personelin burunlarında S. aureus kolonizasyonu ve nazal MRSA taşıyıcılık oranlarının çok yüksek olmadığı belirlenmiş olup topikal mupirosinin, burun taşıyıcılarında S. aureus kolonizasyonunu elimine etmede etkili bir ilaç olduğu ve güvenle kullanılabileceği kanısına varılmıştır.
