ÖZET

Amaç:

Akut batın sendromu (ABS), teşhis edilmiş bir durumu vurgulamaktan ziyade primer teşhisteki yetersizliği vurgular. Çoğu hastanın gözlemle taburcu edilmesi, hangi hastalarda ameliyatla sonlanan sürece girildiğini veya ameliyat kararının ne zaman alınması gerektiği, klinisyen için bir açmaz oluşturabilmektedir.

Yöntemler:

Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Cerrahi Kliniği’nde ABS ön tanısı ile ardışık randomize takip amaçlı hospitalize edilen 50 hastanın incelenmesi sonucu elde edilen veriler kaydedildi. Çalışma grubunu oluşturan 50 hasta ile akut apandisit nedeni ile direkt ameliyat edilen 50 hasta (kontrol grubu) retrospektif olarak değerlendirildi. Çalışmada kullanılan parametreler yaş, cinsiyet, defans, rebound hassasiyet, ultrasonografi, lökosit sayısı ve nötrofil oranında sola kayma idi.

Bulgular:

Akut batın grubunda hastaların yaş ortalaması, kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur ve akut batın grubunda hastaların %88’i ameliyat edilmeden şifa ile taburcu edilmiştir. Defans mevcudiyeti, rebound hassasiyet, ultrasonografi ve cinsiyet istatistiksel anlamlı fark göstermiştir. Lojistik regresyon analizinde rebound hassasiyet ve ultrasonografi istatistiksel olarak diğer parametrelere göre daha anlamlı bulunmuştur ve rebound hassasiyet mevcudiyeti operasyon kararını 7.9 kat arttırırken, ultrason pozitifliği 17.3 kat etkilemiştir. Olası bir skorlama sistemi kurgusunda en yüksek katsayıları bu iki parametre hak etmektedir.

Sonuç:

Çalışma grubunun sadece %12’sinin ameliyat gerektirmesi de düşünüldüğünde acil hekimlerinin ABS ile başvuran hastaları değerlendirirken çalıştığımız parametreleri rehber olarak kullanabileceklerini düşünmekteyiz.

Giriş

Akut batın veya cerrahi batın; teşhis edilmiş bir durumu vurgulamaktan ziyade primer teşhisteki yetersizliği vurgulayan bir tanımlamadır. Kural olarak ani başlayan ve yedi günden daha kısa süren, genellikle kırk sekiz saattir var olan ağrı öyküsünü gerektirir. Etiyolojisinde intraperitoneal ve retroperitoneal birçok hastalık bulunduğundan cerrahi eksplorasyon gerekmeyebilmektedir. Hospitalize edilen hastalarda altı saatten daha fazla süren ağrının cerrahi müdahale gerektirebileceği söylenebilir. Çoğu hastanın sadece gözlemle taburcu edilmesi, akut batın sendromunda hangi hastalarda ameliyatla sonlanan bir sürece girildiğini veya operasyon kararının ne zaman alınması gerektiği, klinisyen için bir açmaz oluşturabilmektedir (1).

Akut batın ayırıcı tanısında hemen hemen sonsuz sayıda etiyoloji olması nedeni ile acile başvuran hastalarda kısıtlı zaman süresinde teşhis koymaktan ziyade hangi hastanın cerrahi ekibe teslim edileceğinin kararının verilmesi ile ilgili araştırmalar, öteden beri ilgi odağı olmuştur. Konuyla ilgili en kapsamlı çalışmalar arasında 26 değişik merkezden alınan verilerle 10320 hasta üzerinde elde edilen OMGE sonuçları (2), Irvin ve arkadaşlarının yaptıkları çalışma (3), ile Wilson ve arkadaşlarının 1196 hasta ile sundukları sonuçlar sayılabilir (4). Bu çalışmalara göre sırası ile akut batını taklit eden ve teşhis konulamayan nonspesifik karın ağrısı %34, %34.9, %45.6; akut apandisit %18, %16.8, % 15.6; akut kolesistit %9.7, %5.1, %5.8; ince bağırsak obstrüksiyonu %4.1, %14.8, %2,6; akut jinekolojik hastalıklar %4, %1.1, %4; akut pankreatit %2.9, %2.4, %1.3; ürolojik aciller %2.9, %5.9, %4.7; perfore peptik ülser %2.5, %2.5, %2.3; kanser %1.5, %3, %0; divertiküler hastalık ise %1.5, %3.9, %1.1 oranındadır. Bu sonuçlar irdelendiğinde %34-%45.6 hasta teşhis bile konulamadan iyileştiğinden ve diğer hastaların da oldukça az bir miktarı opere edildiğinden akut batının cerrahi bir sendrom olduğu oldukça tartışmalı görülmektedir. Endemik, coğrafik ve genetik özelliklerin de tabloyu etkileyebileceği düşünülerek ülkemiz koşullarında benzer bir çalışmaya duyulacak ihtiyaç, bu konuda benzer metodolojinin kullanılması ile yapılacak çalışmalar ile giderilebilir.

Bu nedenle acilde çalışan hekimlerin hangi klinik bulgulara ve laboratuvar değerlerine önem vermeleri gerektiğinin tespiti ve ultrasonografi sonuçlarının güvenilirliğinin irdelenmesi amacıyla ile retrospektif bir çalışma planlandı ve elde edilen veriler ve prognozlar çeşitli parametrelere dayandırılarak araştırıldı. Hastalarda kullanılan parametreler çalışma grubu içinde ve kontrol grubu ile kıyaslanarak çalışıldı. Kontrol grubu olarak aynı dönem içinde hospitalize edilen ve akut apandisit nedeni ile başvuru anında karar verilerek opere edilen 50 ardışık randomize hastanın verileri kullanıldı.

Parametre sonuçlarına ayrıca lojistik regresyon analizi uygulandı. Kontrol grubunun sadece ameliyat edilen hastalarla oluşturulmasının sebebi; cerrahi dışı olduğu halde akut karını taklit edebilen hastalıkların kontrol grubundan ayrıştırılarak akut batın sendromunun sağlıklı ve aynı zamanda patolojik inceleme raporları ile destekli, altın standart bir kontrol kesitinin sağlanması idi. Sadece akut apandisit operasyonu geçirenlerin seçilmesiyle de çalışılan parametrelerde kontrol grubu için kendi içinde güvenilir bir hasta kesitinin sağlanması amaçlandı.

Çalışma grubunu oluşturan 50 hastanın kontrol grubu ile benzerlik veya ayrışma gösterecekleri her parametrenin akut karın ile acile başvuran hastaların teşhisinde faydalı olabileceğini düşünmekteyiz.

Doğru parametrelerin incelenmesi ile elde edilecek verilerin sadece negatif laparotomileri azaltmakla kalmayacağını, yapılması gerekli ameliyatların gecikmesini engelleyebileceğini de düşünmekteyiz.

Yöntemler

7 Şubat 2008 ile 24 Ağustos 2008 tarihleri arasında Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Cerrahi Kliniği’ne akut batın nedeni ile başvuran ve hospitalize edilen ardışık ve randomize 50 hasta ile akut apandisit ile opere edilen 50 hasta retrospektif olarak değerlendirildi. Çalışma grubunu oluşturan 50 hastanın yaş ortalaması 38.06±20.42 yıl idi. En genç hasta 14 yaşında, en yaşlı hasta ise 82 yaşında idi. Hastaların 23’ü erkek, 27’si kadın idi. Kontrol grubunu oluşturan 50 hastanın yaş ortalaması 27.9±15.84 yıl idi. En genç hasta 13 yaşında, en yaşlı hasta 79 yaşında idi. Hastaların 35’i erkek, 15’i kadın idi. Çalışmada kullanılan parametreler yaş, cinsiyet, defans mevcudiyeti, rebound hassasiyet mevcudiyeti, ultrasonografi sonuçları, lökosit sayısı ve nötrofil oranında sola kayma idi. Çalışma grubunu oluşturan hasta grubu takip amaçlı hospitalize edilen hastalardır. Kontrol grubu ise akut batın sebebi ile hemen opere edilen hastalardan oluşmuştur. Çalışmada kullanılan sonografiler, Midray Digiprince marka, DP-9900 Plus model Y6AE2305 seri numaralı ultrasonografi cihazı ve 7,5 MHz frekansında çalışan lineer transducer ile kompresyon sonografisi tekniği uygulanarak yapıldı. Tam kan sayımında ≥12.400/mm3 lökosit mevcudiyeti; hastanemizde kullanılan alt ve üst sınırlar dikkate alınarak; çalışmamızda lökositoz kesim (cut-off) değeri olarak değerlendirilmiştir. Nötrofil değerlerinde sola kaymanın değerlendirilmesinde, hastanemizde kullanılan alt ve üst sınırlar dikkate alınarak çalışmamızda kesim değeri olarak %74 ve üzeri değerler kullanılmıştır. Hastalarla ilgili verilere hasta dosyalarından, acil müşahade kayıtlarından, acil poliklinik defterlerinden, patoloji raporlarından, hastane arşivinden ve ameliyathane defterlerinden ulaşıldı. Gereğinde hastalar ile telefonla bağlantı kurularak gözlem ile taburcu edilen hastaların tümünün daha sonra başka bir yerde acil ameliyat olmadıkları öğrenildi. Çalışmaya alınmama kriterleri; 12 yaş ve altında olma, ağrı kesici kullanmış olma, gebe olma, yandaş hastalığı olma (diabetes mellitus, kardiyak hastalıklar v.s.) ve şuuru kapalı veya nonkoopere olma idi. Literatürden elde edilen bilgiler ışığında bu dışlama kriterlerinin akut batın teşhisinde çalışılan parametreleri çeşitli nedenlerle etkileyebileceği ve bu nedenle de güvenilir olmayabilecekleri düşünüldü. Çalışma grubunu oluşturan hastaların tamamı takip süresinin sonunda ameliyat olmuş veya taburcu edilmiştir.

Bu çalışmada istatistiksel analizler NCSS 2007 paket programı ile yapılmıştır. Verilerin değerlendirilmesinde tanımlayıcı istatistiksel metotların (ortalama, standart sapma) yanı sıra ikili grupların karşılaştırmasında bağımsız t testi, nitel verilerin karşılaştırmalarında ki-kare testi kullanılmış, göreceli orantı ve %95 güven aralıkları belirlenmiştir. Operasyon kararını etkileyen faktörleri belirlemede, değişkenlerin etkinliğini belirlemede, akut karın ayırıcı tanısında araştırılan faktörlerle en güçlü ilişkiyi belirlemek için lojistik regresyon kullanılmıştır. Sonuçlar, anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirilmiştir. Lojistik regresyon analizi, parametrelerin aldıkları değerlerin en küçük beta sayısına bölünerek hesaplanmasıyla saptandı.

Bulgular

Hastaların sonuçları ve istatistik analizleri Tablo 1-11 arasında gösterilmiştir.

Defans; çalışma grubunu oluşturan 50 hastanın 15'inde (%30) mevcut iken; 35'inde saptanmadı. Kontrol grubunda ise defans 50 hastanın 23'ünde (%46) mevcut iken, 27'sinde (%54) saptanmadı.

Rebound hassasiyet; çalışma grubunu oluşturan 50 hastanın 18'inde (%36) mevcut iken; 32 (%64)'sinde saptanmadı. Kontrol grubunda ise rebound hassasiyet, 50 hastanın 43'ünde (%86) mevcut iken, 7'sinde (%14) saptanmadı. Ultrasonografi bulgusu; çalışma grubunu oluşturan 50 hastanın 21’inde (%42) mevcut iken; 29'unda (%58) saptanmadı. Kontrol grubunda ise ultrasonografi bulgusu 50 hastanın 42'sinde (%84) mevcut iken, 8'inde (%16) saptanmadı.

Lökositoz varlığı; çalışma grubunu oluşturan 50 hastanın 35'inde (%70) mevcut iken; 15'inde (%30) saptanmadı. Kontrol grubunda ise lökositoz varlığı 50 hastanın 40'ında (%80) mevcut iken, 10'unda (%20) saptanmadı.

Nötrofil oranında sola kayma varlığı; çalışma grubunu oluşturan 50 hastanın 34'ünde (%68) mevcut iken; 16'sında (%32) saptanmadı. Kontrol grubunda ise nötrofil oranında sola kayma varlığı, 50 hastanın 41'inde (%82) mevcut iken, 9'unda (%18) saptanmadı.

Çalışma grubunu oluşturan 50 hastanın 6’sı (%12) opere edilmiştir ve bu sonuç literatür ile uyumlu bulunmuştur. Kontrol grubunda akut apandisit ile opere olmuş vakalarda histopatoloji sonuçları: akut apandisit, periapandisit: 40 (%80), flegmonöz apandisit: 5 (%10), gangrenöz apandisit: 4 (%8), periapendiküler apse: 1 (%2).

Histopatoloji sonucuna göre flegmonöz apandisit, gangrenöz apandisit, periapendiküler apse komplike olmuş vakalardır ve komplike olan 10 hasta kontrol grubunun %20'sini oluşturmaktadır. Kontrol grubunda toplam 10 vakanın komplike apandisit nedeni ile opere olduğu görülmüştür. Kadın hastalarda komplikasyon oranı literatürle uyumlu olarak daha fazla çıkmıştır. Bunun nedeni irdelendiğinde; altta yatan sebebin jinekolojik patoloji varlığının ya da şüphesinin oluşmasının sonucu olarak yapılan, ek tahlil ve kadın doğum klinik konsültasyonu sürecinde, vakalarda teşhiste gecikme olduğu görülmüştür. Sonuç olarak; erkeklerde komplike apandisit oranı %5.71 (2/35) iken; kadınlarda %53 (8/16) olarak tespit edilmiştir.

Histopatolojik olarak komplike olmuş 10 hasta, 50 kişilik kontrol grubunun %20'sini oluşturmaktadır. Komplike olmamış 40 hasta ise 50 kişilik kontrol grubunun %80'ini oluşturmaktadır. Komplike olan ve olmayan gruplar kendi içinde kıyaslandığında defans mevcudiyeti komplike olan grupta %30 (3/10), komplike olmayan grupta %50 (20/40); rebound hassasiyet mevcudiyeti komplike olan grupta %60 (6/10), komplike olmayan grupta %90 (36/40), ultrasonografik bulgu varlığı komplike olan grupta %100 (10/10), komplike olmayan grupta %80 (32/40); lökositoz varlığı komplike olan grupta %80 (8/10), komplike olmayan grupta %80 (32/40); sola kayma varlığı komplike olan grupta %80 (8/10), komplike olmayan grupta %82.5 (33/40) olarak saptandı. Komplike olmuş grubun %20'si (2/10) erkek, %80'i (8/10) kadın hasta; komplike olmamış grubun %80’i (32/40) erkek, %20’si (8/40) kadın hasta idi. 50 kişilik çalışma grubunun 15’i kadın hasta idi ve bunların 8’i (%53) komplike olmuş vaka idi. 50 kişilik çalışma grubunun 35 tanesi erkek hasta idi ve bunların %0.5’i (2/35) komplike olmuş vaka idi. Çalışma grubundaki 50 hastanın 6 (%12) tanesi gözlem sonucu akut batın nedeni ile ameliyat edilmiştir. 44 (%88) tanesi ameliyat gerekmeden taburcu olmuştur. Ameliyat edilen 6 hastada akut batının sebebi olarak 5 (çalışma grubuna göre %10) hastada akut apandisit, 1 (çalışma grubuna göre %2) hastada Meckel divertiküliti tanısı konulmuştur. Ameliyat edilmeyen 44 hastanın 25 (tüm çalışma grubuna göre %50'si; ameliyat edilmeyenlere göre %57'si) tanesi hastanede interne edilmiş ve herhangi bir teşhis konmadan şikayetleri gerilemiştir. Ameliyat edilmeyen hastaların 19 (tüm çalışma grubuna göre %38’i; ameliyat edilmeyenlere göre %43'ü) tanesine, yapılan takip ve tetkikler sonucunda aşağıdaki teşhisler konulmuştur: safra kesesi patolojisi 6 [(%12; 6/50), %31; 6/19), (%13; 6/44)], peptik ülser 2 [(%25; 2/50), (%10; 2/19), (%0.4; 2/44)], pankreatit 2 [(%1;2/50), (%1;2/19), (%0.4; 2/44)]; splenomegali 2 [(%2; 2/50) (%0.4; 2/19), (%0.4; 2/44)]; inflamatuar barsak hastalığı 1 [(%0.02; 1/50), (%0.05; 1/19), (%0.02; 1/44)]; karaciğerde hemanjiom 1 [(%0.02; 1/50), (%0.05; 1/19), (%0.02; 1/44)]; kolon tümörü 1 [(%0.02: 1/50), (%0.05; 1/19), (%0.02; 1/44)]; ileus 1 [(%0.02; 1/50), (%0.05; 1/19), (%0.02; 1/44)]; folikül kisti 1 (%0.02; 1/50), (%0.05; 1/19), (%0.02; 1/44)]; plevral effüzyon 1 [(%0.02; 1/50), (%0.05; 1/19), (%0.02; 1/44)]; ürolitiazis 1 [(%0.02; 1/50), (%0.05; 1/19), (%0.02; 1/44)].

Akut batın grubunda erkek hasta oranı %46 (23 hasta); akut apandisit grubu %70 (35 hasta) ile kıyaslandığında istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük bulunmuştur (p=0.015). Erkek hastaların akut apandisit nedeniyle opere edilme olasılıkları kadın hastalardan 2,73 kat (1.2-6.23) daha fazla olarak hesaplanmıştır. Akut batın grubunda defans pozitifliği oranı %24 (12 hasta); akut apandisit grubu %46 (23 hasta) ile kıyaslandığın da istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük bulunmuştur (p=0.021). Defans pozitif hastaların akut apandisit nedeniyle opere edilme olasılıkları negatif olan hastalardan 2,69 kat (1.14 - 6.34) daha fazla olarak hesaplanmıştır. Akut batın grubunda rebound hassasiyet pozitifliği oranı % 36 (18 hasta), akut apandisit grubu % 84 (42 hasta) ile kıyaslandığında istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük bulunmuştur (p=0.0001). Rebound pozitif hastaların akut apandisit nedeniyle opere edilme olasılıkları negatif olan hastalardan 9,33 kat (3.6-24.7) daha fazla olarak hesaplanmıştır. Akut batın grubunda ultrasonografi pozitifliği oranı %36 (18 hasta), akut apandisit grubu %84 (42 hasta), ile kıyaslandığında istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük bulunmuştur. Ultrasonografi pozitif hastaların akut apandisit nedeniyle opere edilme olasılıkları ultrason negatif hastalardan 7.87 kat (3.06-20.2) daha fazla bulunmuştur. Akut batın ve akut apandisit gruplarında lökositoz pozitifliği dağılımında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir (p=0.171). Lökositoz pozitif hastaların akut apandisit nedeniyle opere edilme olasılıkları negatif olan hastalardan 1,88 kat (0.75-4.69) daha fazla bulunmuştur.

Akut batın ve akut apandisit gruplarında nötrofil pozitifliği dağılımında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir (p=0.106). Nötrofil pozitif hastaların akut apandisit nedeniyle opere edilme olasılıkları nötrofil negatif hastalardan 2,14 kat (0.84-45.46) daha fazla bulunmuştur.

Akut batın grubunun yaş ortalaması; akut apandisit grubundan istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur (p=0.007). Akut batın ve akut apandisit gruplarında lökosit ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir (p=0.06). Akut batın ve akut apandisit gruplarında nötrofil ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir (p=0.855).

Akut batın grubunda 23 erkek hastanın 5 tanesi opere edilmiş iken, 27 kadın hastanın sadece 1 tanesinin ameliyat olduğu görülmektedir. Kadın hastaların nonoperatif tedaviye daha yüksek oranda cevap verdiği görülmektedir. Kontrol grubunda toplam 10 vakanın komplike apandisit nedeni ile opere olduğu görülmüştür. Kadın hastalarda komplikasyon oranı literatürle uyumlu olarak daha fazla çıkmıştır. Bunun nedeni irdelendiğinde; altta yatan sebebin jinekolojik patoloji varlığının ya da şüphesinin oluşmasının sonucu olarak yapılan, ek tahlil ve kadın doğum klinik konsültasyonu sürecinde, vakalarda teşhiste gecikme olduğu görülmüştür. Sonuç olarak; erkeklerde komplike apandisit oranı %5.71 (2/35) iken; kadınlarda %53 (8/16) olarak tespit edilmiştir.

Akut apandisit ve akut batın gruplarında lojistik regresyon analizi yapılmış, değerlendirmeye alınan cinsiyet, yaş, defans, rebound ve ultrason değişkenlerinden, rebound ve ultrason istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. Rebound pozitifliğinin operasyon kararını 7.9 kat (2.18-27.70), ultrason pozitifliğinin ise 17.3 kat (4.58-65.51) etkilediği gözlenmiştir. Çalışılan parametrelerde en güvenilir olanlar; rebound hassasiyet ve ultrasonografidir.

Tartışma

Acil hekiminin ayırıcı tanısında yer alması gereken akut batın nedenlerinin arasında metabolik nedenler, ilaca bağlı sebepler veya üriner sistem patolojileri mevcuttur. Bunlardan başka diabetik ketoasidoz, hipoglisemi, porfiri, akut adrenal yetmezlik, salisilat zehirlenmesi, kurşun zehirlenmesi, ailevi Akdeniz ateşi gibi olasılıklar teşhisi daha da zorlaştırabilmektedir. Herhangi bir neden bulunmayan akut batın hastalarında nihai tanım nonspesifik karın ağrısıdır. Ağrıya sebep olabilecek sebepler elendiğinde nonspesifik karın ağrısı tanısı konur (5,6). Serimizde 25 hastanın teşhis konmadan taburcu edilmiş olması (%50), nonspesifik karın ağrısı oranımızın literatürle uyumlu olduğunu göstermektedir. Çeşitli çalışmalarda nonspesifik karın ağrısı oranı %34-53 arasında rapor edilmiştir (7). Çalışmanın nonspesifik karın ağrılı hastaların oranını serimizde vermekle beraber bunların kısa veya uzun dönem takiplerini içermemektedir. Hastalar takip edilebilse 50 yaş üzeri hasta kesitinde %10 hastada ilerleyen dönemde gastrointestinal habaset geliştiği iddia edilmektedir (8). Genç erişkinlerin nonspesifik karın ağrısı olgularının çoğunluğunu oluşturduğu bilinmektedir (9). Kraemer ve arkadaşlarının çalışmasında karın ağrısı olan hastalarda nonspesifik karın ağrısı oranı 50 yaş altı hastaların %32’sinde ve 50 yaş üstündeki hastaların %10’unda bulunmaktadır (10). Özgüç ve arkadaşlarının çalışmasında bu limit 39 yaş olarak bulunmuştur (11). Serimizde de literatürde belirtildiği gibi genç erişkin hasta yaş ortalaması saptanmıştır (38.06±20.42 yıl). Hastaların büyük bölümünde tüm tanı girişimleri başarısız olduğundan nonspesifik karın ağrısı Raheja ve arkadaşları tarafından pahalı gizem olarak isimlendirilmiştir (12). Bir maliyet çalışmasında ise her bir nonspesifik karın ağrısı olgusu için 807 İngiliz poundu olarak hesaplanmıştır ve bu maliyet içinde en büyük yekûnu hastanede kalış süresi oluşturmaktadır (13). Sunduğumuz çalışmanın zayıf yanları; çalışılan parametre sayısının azlığı, ultrasonografilerin asistan hekimlerce yapılması ve çalışmanın retrospektif olmasıdır. Çalışmanın kuvvetli yanları ise, kontrol grubunun olması, cerrah olmayan hekimler tarafından da kolay algılanacak parametreler ile yapılması, gelecekteki çalışmalara temel oluşturabilecek bir ana fikri olması, tekrar edilebilir olmasıdır. Çalışmanın fizik muayene parametreleri subjektif özellik taşıdığından ve hem muayene eden, hem de edilen kişi açısından verilerde hatalı değerlendirmeye yol açabilir. Bir çalışmada karın hassasiyeti üzerinde hekimler arası fikir birliği orta derecede olarak belirlenmiştir (14). Ülkemizde yapılan bir çalışmada nonspesifik karın ağrısı lojistik regresyon analizinde lökosit sayımı, kalp hızı, solunum hızı, ateş, yaş, hikayede aynı ağrının varlığı, bulantı varlığı, karında cerrahi hikayesi varlığı, yansıyan ağrı ve defans, nonspesifik karın ağrısı tanısı ile olası ilişkili faktörler olarak çalışılmış ve hikayede aynı ağrı, bulantı defans, lökosit, ateş, yaş ve solunum hızı bağımsız faktörler olarak tespit edilmiştir (11). Akut batın tanısını mümkün olduğunca kesinleştirmek amacıyla pozitif kestirim değeri olan belirteç arayışı içerisinde yapılan çalışmalarda; adenozin deaminaz, C-reaktif protein, prokalsitonin gibi akut faz reaktanları çeşitli çalışmalarla irdelenmiştir. Enfeksiyon gelişmesi durumunda vücutta infeksiyona yanıt olarak pek çok belirteç ortaya çıkmaktadır. Günlük uygulamada akut faz reaktanları bakteriyel ile viral infeksiyon ayrımı için kullanılmaktadır. Lökosit sayısı, mutlak nötrofil sayısı, çomak sayısı ve oranı, eritrosit sedimentasyon hızı ve serum C-reaktif protein düzeyi klinikte en sık kullanılan akut faz reaktanlarıdır. Bunlar içinde C-reaktif protein inflamasyonun oldukça sensitif bir göstergesidir, ancak C-reaktif protein her zaman bakteriyel kaynaklı olan inflamasyonu olmayandan ayırt etmede kullanılamaz. Çünkü C-reaktif protein düzeyi cerrahi sonrasında, çoğul travmada, enfeksiyonlarda, tümörlerde, otoimmün hastalıklarda, kronik inflamatuar hastalığı olanlarda da belirgin şekilde yükselmektedir. Viral hastalıklar, otoimmün hastalıklar, onkolojik hastalıklar, lokal ve sınırlı enfeksiyonlar ise prokalsitonin artışına neden olmazlar ve prokalsitonin en çok bakteriyel olan ve bakteriyel olmayan etiyoloji ayrımında kullanılır. Hastanemizde rutin olarak bakılmayan bu tür biyokimya belirteçleri çalışmamız retrospektif olduğundan mevcut değildir. Enfeksiyon gelişmesi durumunda, laboratuvar değerleri ile akut batın tanısı konulamasa da, lökosit sayısının, nötrofil oranı veya CRP düzeyinin normal olduğu hastalarda akut batın olası değildir15. Artmış CRP değerleri, komplikasyon oluştuğunda daha da yükselebilmektedir. Ancak CRP ile hastaların takip edilmesinin negatif laparotomileri önlemediğine dair rapor edilmiş çalışmalar da mevcuttur (16).

Sonuçlar

1. Hastaların büyük çoğunluğunu teşhis konmadan taburcu etmiş olduğumuzdan serimizde mevcut bulgulara dayanarak akut nonspesifik karın ağrısının ileri değerlendirme ve kontrol gerektirmeyecek şekilde zararsız olduğunu düşünebiliriz.
2. Acil hekimlerinin akut karın ile başvuran hastaları değerlendirirken operasyon kararı aşamasında çalıştığımız parametreleri rehber olarak kullanabileceklerini düşünmekteyiz. Bu veriler ışığında düşük ve yüksek riskli olarak sınıflama yapılabilmesi için daha çok deneğin kullanıldığı prospektif çalışmalara ihtiyaç vardır.
3. Beklentimiz, elde ettiğimiz sonuçlardan yola çıkarak, olası bir skorlama sisteminin lojistik regresyon analizi ile geliştirilmesi için çalışmaların planlanması ile birlikte teşhis maliyetinin ve süresinin düşürülebileceği yönündedir.
4. Akut batın grubunda hastaların yaş ortalaması, kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur ve akut batın grubunda hastaların %88’i ameliyat edilmeden şifa ile taburcu edilmiştir. Kontrol grubunda ise, hastaların %20’sinde kadınlarda daha çok olmak üzere, komplikasyon gelişmiştir.
5. Tüm parametreler değerlendirildiğinde sadece defans mevcudiyeti, rebound hassasiyet, ultrasonografi ve cinsiyet istatistiksel olarak her iki grup arasında anlamlı fark göstermiştir. Erkek hastaların kontrol grubunda ameliyat olma olasılığı kadınlara göre 2.73 kat daha fazladır.
6. Lojistik regresyon analizinde rebound hassasiyet ve ultrasonografi istatistiksel olarak diğer parametrelere göre anlamlı bulunmuştur ve rebound hassasiyet mevcudiyeti operasyon kararını 7.9 kat arttırırken, ultrason pozitifliği 17.3 kat etkilemektedir. Bu nedenle olası bir skorlama sistemi kurgusunda en yüksek katsayıları bu iki parametre hak etmektedir.