ÖZET

Nozokomiyal enfeksiyonlar yüksek mortalite oranlarına neden olan ciddi enfeksiyonlardır. Yoğun Bakım Üniteleri (YBÜ) nozokomiyal enfeksiyonların en sık görüldüğü birimlerdir. Bu çalışmada hastanemiz Anestezi ve Reanimasyon Yoğun Bakım Ünitesinde 2009 yılında alet ilişkili hastane enfeksiyonları irdelenmiştir.

Beş yüz elli yataklı eğitim hastanesinde YBÜ 22 yatak kapasitesi ile üçüncü basamak hizmeti vermektedir. YBÜ’deki hastane enfeksiyonları, enfeksiyon hastalıkları ve klinik mikrobiyoloji uzmanları ve enfeksiyon kontrol hemşireleri tarafından laboratuvara ve hastaya dayalı aktif sürveyans yöntemi ile izlenmekte, hastaların tanımlanmasında ‘Centers for Diseases Control and Prevention’ kriterleri kullanılmaktadır.

YBÜ’de bir yıllık sürede 109 hastane enfeksiyonu atağı saptanmıştır. Bu enfeksiyonların 28’i kateter ilişkili üriner sistem enfeksiyonu, 26’sı ventilatör ilişkili pnömoni, 55’i kan dolaşımı enfeksiyonudur. Santral venöz kateter kullanımına bağlı hastane enfeksiyonu hızı %0.45, üriner katetere bağlı %3.82 ve mekanik ventilatöre bağlı olarak %4.33 oranında görülmüştür.

YBÜ’de enfeksiyona neden olan bakteriler daha dirençli olduğu gibi hastalar da daha sorunludur. Hastane enfeksiyonlarının kontrol altına alınmasında ve takibinde sürveyans çalışmaları büyük önem taşımaktadır.

Giriş

Sürveyans, hastane enfeksiyonlarına ilişkin verilerin elde edilebilmesinde kullanılan başlıca yöntemdir. Hastane enfeksiyonları (HE) sürveyansı, enfekte olguların saptanmasında, enfeksiyon alanlarının ve türlerinin belirlenmesinde, HE’nin gelişmesine yol açan faktörlerin ortaya konulmasında önemli veri sağlamaktadır. Sürveyans verilerinin toplanması ve analizi mutlak olarak enfeksiyon kontrol önlemleri ile birlikte yürütülmelidir. Bu enfeksiyonların bugünkü tanımında, öncelikli olarak “sağlık hizmeti ile ilişkili enfeksiyonlar” terimi ön plana çıkmaktadır. Alet ilişkili hastane enfeksiyonu (AİHE) başlığı altında ventilatör ile ilişkili pnömoni (VİP), kateter enfeksiyonları -kateter ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonu, kateter ilişkili üriner enfeksiyonlar- yer almaktadır. YBÜ'lerde sıklıkla başvurulan invaziv girişimler ve kullanılan aletler, HE için bir kaynak oluştururlar ve bu hastalarda gelişen enfeksiyonlar, AİHE olarak tanımlanır. Yoğun bakımda yatan hastaların AİHE açısından sürveyans verilerinin analizi ile enfeksiyon kontrol önlemlerinin etkinliği değerlendirilebilir. Bu çalışmada bir yıllık dönemde hastanemiz YBÜ’de yatan hastalarda gelişen AİHE değerlendirildi.

Yöntem

HE, laboratuvara ve hastaya dayalı aktif sürveyans yöntemi ile izlenmektedir. Çalışmanın yapıldığı dönemde de enfeksiyon kontrol hemşiresi tarafından klinik ziyaretleri ile toplanan veriler, hastayı değerlendiren enfeksiyon hastalıkları hekiminin görüşleri doğrultusunda laboratuvardan bildirimle birlikte düzenli olarak formlara işlenmiştir. Hastaların tanımlanmasında ‘Centers for Diseases Control and Prevention’ kriterleri kullanılmıştır. Hesaplamalarda kullanılan formüller aşağıda verilmiştir.

İnvaziv alet kullanım oranı=İnvaziv girişim gün sayısı/ hasta yatış günü,

AİHE hızı= (İnvaziv aletle ilişkili enfeksiyon sayısı/invaziv alet gün sayısı) x 1000

Bulgular

YBÜ’de bir yıl içinde 1115 hasta yatışı olmuş, bunlarda toplam 109 HE atağı saptanmıştır. Bu enfeksiyonların 28’i kateter ilişkili üriner sistem enfeksiyonu, 26’sı VİP, 55’i kan dolaşımı enfeksiyonu idi. Bu hastaların 51’i kadın, 58’i erkekti.

Santral venöz kateter, üriner kateter ve mekanik ventilatör uygulanan hastalarda gelişen HE’ye ait girişim gün sayısı, alet kullanım oranı ve AİHE hızları Tablo 1’de gösterilmiştir.

YBÜ’de invaziv alet kullanım oranlarını incelediğimizde özellikle üriner kateterin hemen hemen yatan tüm hastalara takıldığı ve oranının bire yakın olduğu görülmüştür. YBÜ'de yatan hastaların içinde bulundukları koşullar kateter kullanım oranlarını artırmaktadır.

AİHE gelişen hastalara ait trakeal aspirat örneklerinde en sık Pseudomonas spp. (%48) ve Acinetobacter spp. (%43), idrar örneklerinde Enterococcus spp. (%32), Acinetobacter spp. (%20) ve Klebsiella spp. (%20), kan örneklerinde Pseudomonas spp. (%29), Klebsiella pneumoniae (%18), Enterococcus spp. (%17) ve Acinetobacter spp. (%16) izole edilmiştir. İzole edilen Gram negatif bakterilerin antibiyotik direnci Tablo 2’de görülmektedir.

Tartışma

HE tıptaki gelişmelerle birlikte ortaya çıkan ve tüm dünyayı ilgilendiren bir problemdir. YBÜ’de izlenen kritik hastaların hastanede kalış süreleri daha uzundur, daha fazla antibiyotik kullanılır ve bu hastalar HE’ye yol açabilen diğer pek çok faktöre sahiptir (1). Hasta sayısının fazla olduğu YBÜ’lerde HE hızının da daha yüksek olduğu görülmüştür (2). YBÜ’de hastanedeki hastaların %5-10’u yatarken, hastane enfeksiyonlarının %25’i YBÜ’deki hastalarda görülür (3). YBÜ’de yatan hastalarda enfeksiyon gelişme hızı ve HE gelişen hastalarda yatış süresi ve mortalite anlamlı derecede yüksektir. YBÜ’de yatan ve HE gelişmeyen hastalarda mortalite %22.9 iken HE gelişenlerde mortalite %58,7 bulunmuştur (4).

AİHE özellikle VİP, santral venöz kateter (SVK) ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonu ve kateter ilişkili üriner enfeksiyon YBÜ hastalarını en fazla tehdit eden nedenlerdir (5). YBÜ'deki hastaların durumları ciddidir, hastalık oluşturan bakteriler dirençlidir ve bu hastaların tedaviler zor hatta bazen imkansızdır. Bu nedenle bu enfeksiyonlara yol açabilecek alet ilişkili temas günü azaltılmalıdır. Ülkemizde 10 ilden “International Nosocomial Infection Control Consortium (INICC)” üyesi 12 (11'i üniversite hastanesi) hastanenin katıldığı, ilk kez yapılan çok merkezli üç yıllık bir çalışmada ortalama AİHE oranı 1000 hasta günü için 33.9 bulunmuştur. VİP hızı, 1000 ventilatör kullanım günü için 26.5 (12-45.8), SVK ilişkili HE hızı, 1000 kateter günü için 19.6 (5.3-41.5) ve en düşük olarak da üriner kateter ilişkili HE hızı, 1000 üriner kateter günü için 8.3 (0.7-18.1) bulunmuştur. Pseudomonas suşlarında piperasilin-tazobaktam direnci dışında diğer antibiyotiklere direnç benzer bulunmuş, piperasilin-tazobaktam direnci çalışmamızda daha düşük bulunmuştur (sırasıyla %30, %10). Enterobacteraceae suşlarında ise çalışmamızdaki seftriakson ve piperasilin-tazobaktam direnci daha yüksek bulunmuştur (6). İstanbul'dan yapılan, büyük bir eğitim araştırma hastanesinin çalışmasında ventilatör kullanım oranı 0.87, SVK kullanımı 0.93, üriner kateter kullanımı 0.98 gibi çalışmamıza benzer oranlar saptanmıştır. Çalışmada VİP hızı 1000 ventilatör günü için 27.1, SVK ilişkili HE hızı 1000 kateter günü için 11.8, üriner kateter ilişkili HE hızı 1000 üriner kateter günü için 9.6 bulunmuş ve çalışmamızla karşılaştırıldığında AİHE hızımızın daha düşük olduğu görülmüştür (7).

Brezilya'da beş YBÜ'yü kapsayan üç yıllık bir çalışmada 307 AİHE tespit edilmiş ve ortalama AİHE hızı %29.8 saptanmıştır. VİP hızı %20.9, SVK ilişkili HE hızı %9.1 ve üriner kateter ilişkili HE hızı %9.6 bulunmuştur. Çalışmamızdaki AİHE hızı değerlerinden oldukça yüksek değerler bulunmuştur. Ancak araç kullanım oranları çalışmamızla benzerdir. En sık izole edilen etkenler Enterobacteriaceae (%22.8), Pseudomonas spp. (%22.6), Candida spp. (%15.9), Acinetobacter spp. (%14.6) ve Staphylococcus aureus (%11.3) olmuştur. Antibiyotik dirençleri imipenem hariç %70-96 arasında bulunmuştur (5). Hindistan'da eğitim hastanesinde yapılan bir çalışmada ise 1000 alet günü için VİP hızı 21.92, üriner kateter ilişkili HE hızı 0.6 ve SVK ilişkili kan dolaşımı hızı 0.48 bulunmuştur. Üriner enfeksiyon ve kan dolaşımı enfeksiyon hızı çalışmamızdaki gibi benzer düşük sonuçlar içermektedir. Profilaktik antibiyotik kullanımına bağlı olarak HE hızlarının düşük olduğunu belirtmişlerdir (8). Malezya'da yapılan ve üniversite ve iki devlet hastanesini içeren bir çalışmada ventilatör kullanım oranı % 88.7, 1000 alet günü için VİP hızı 26.5 olarak bildirilmiştir (9).

Kateter ilişkili enfeksiyonlarda ünite personelinin eğitimleri, davranış eğilimlerinin izlenmesi ve denetimleri son derece önemlidir (10).

Birçok hastanede “Enfeksiyon Kontrol Komiteleri” kurularak HE oranları izlenmekte, analiz edilmekte ve bu veriler doğrultusunda her hastanenin kendine özgü enfeksiyon kontrol programı oluşturulmaktadır (11). ABD'de 1970 yılında başlatılan “Ulusal Nozokomiyal Enfeksiyon Surveyans Sistemi (NNIS)” ile hastanelerin HE verilerinin girişi sağlanmış ve ulusal veritabanı oluşturulmuştur. En son yayınlanan 1992-2004 yılları arasındaki verileri içeren rapor kendi verilerimizi uluslararası verilerle kıyaslamak için kullanılmaktadır. NNIS verilerine göre üriner kateter ilişkili HE hızı %50-75. persentil arasında, VIP hızı %25-50. persentil arasında, SVK ilişkili kan dolaşımı hızı ise %10. persentilin altında kalmıştır. SVK ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonu NNIS verilerinden daha düşük, diğer AİHE oranları benzer olarak bulunmuştur (12). INICC verileriyle karşılaştırma yapıldığında ise NNIS verileriyle de benzer olarak ventilatör ve SVK kullanım oranı yaklaşık iki kat artmış, AİHE oranlarımız ise oldukça düşük saptanmıştır (Tablo 3) (13).

YBÜ'de kalma süresi enfeksiyon gelişimini etkileyen en önemli faktörlerden biridir. YBÜ'de kalma süresi uzadıkça invaziv girişim artmakta ve dirençli bakterilerle kolonizasyon ve enfeksiyon riski de çoğalmaktadır. Hastalarda mümkün olduğunca çabuk, invaziv aletlerin çıkarılması, enfeksiyon kontrol önlemlerinin alınması ve hızlı tanı ile birlikte uygun antibiyotik tedavisinin başlanması mortaliteyi önemli ölçüde azaltacaktır. Her hastane kendi hasta profilini, hastane florasını ve bunların direnç paternlerini sürveyans yaparak saptayabilir. Sürveyans çalışmaları enfeksiyon kontrol programının ve uygulanan politikaların başarılı olup olmadığını değerlendirmede ve HE hızını kontrol etmede olmazsa olmazlardandır.