Özgün Araştırma

Rotator Manşet Yırtıklarında Klinik Muayene, Manyetik Rezonans Görüntüleme ve Artroskopi Bulgularının Karşılaştırılması

10.4274/haseki.galenos.2019.5521

  • Cem Yıldırım
  • Osman Görkem Muratoğlu
  • Duran Can Muslu
  • Ahmet Kamil Ertürk
  • Mehmet Mesut Sönmez

Gönderim Tarihi: 22.07.2019 Kabul Tarihi: 29.07.2019 Med Bull Haseki 2019;57(4):414-420

Amaç:

Bu retrospektif çalışmanın amacı yapılan klinik muayene ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) sonuçlarını, artroskopik bulgular ile karşılaştırarak tanı koymadaki etkinliklerini araştırmak, rotator manşet (RM) muayene testlerinin tanı koymadaki yerini değerlendirmek ve gözlemciler arasındaki uyumu ortaya koymaktır.

Yöntemler:

Çalışmamıza Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği’nde Mart 2015 ile Nisan 2016 tarihleri arasında RM yırtığı ön tanısı ile ameliyat edilen toplam 48 hasta dahil edildi. Fizik muayene testleri bir omuz cerrahı, bir uzman ve bir son sene asistanı tarafından yapıldı. Fizik muayenede RM yırtığı için iki test kullanıldı (Jobe supraspinatus ve Ağrılı ark testi). Fizik muayene ve MRG bulguları, artroskopik bulgular ile kıyaslandı.

Bulgular:

Jobe supraspinatus değerlendirmelerinde katılımcılar arasında orta düzeyde uyum saptanırken ağrılı ark değerlendirmelerinde omuz cerrahı ile uzman ve son sene asistanı arasında zayıf derecede uyum, uzman ve son sene asistanı arasında orta düzeyde uyum saptandı. Omuz cerrahının Jobe supraspinatus ve Ağrılı ark değerlendirmeleri ile MRG ve artroskopi sonuçları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklı saptandı. Artroskopi ile MRG sonuçları arasında orta düzeyde uyum saptandı.

Sonuç:

Sonuçlarımız klinik değerlendirmenin ağrılı omuzdaki RM yırtığının tanısını ortaya koymada yetersiz kaldığını göstermektedir. MRG, RM yırtığı tanısında güvenle kullanılabilir ancak kısmi yırtıklarda duyarlılığı düşüktür.

Anahtar Kelimeler: Omuz artroskopisi, MRG, rotator manşet yırtığı

Giriş

Rotator manşet (RM) yırtığı en sık görülen omuz patolojileri arasında yer almakta olup, bu hastalık ile ilgili 2002 yılında sadece ABD’de yaklaşık 40.000 yataklı tedavi gerçekleştirilmiştir (1). Omuz ağrısının yıllık insidansının 45 yaşın üzerindeki erişkinlerde %1‘den fazla olduğu (2) ve popülasyon çalışmalarında görülme sıklığının %7 ila 21 arasında olduğu tahmin edilmektedir (3).

RM’nin tanısal olarak görüntülenmesi tam kat ve kısmi kat RM yırtıkları boyutları, tendon retraksiyonu veya incelmesi, spesifik tendon veya yapıların katılımı ve korakoakromial arkın morfolojik özellikleri hakkında değerli bilgiler sağlar (4). Manyetik rezonans görüntüleme (MRG), RM yırtığı ve kas atrofi boyutu, yağ infiltrasyonu dahil olmak üzere RM’nin değerlendirilmesinde en iyi invazif olmayan prosedür olarak kabul edilmektedir (5). Iannotti ve ark. (6) RM, glenohumeral kapsül ve glenoid labrum lezyonlarının tanısında MRG duyarlılığının, özgüllüğünün ve prediktif değerinin araştırıldığı çalışmalarında, yüksek çözünürlüklü MRG’nin, RM lezyonları ve glenohumeral instabilite tanısında mükemmel bir invazif olmayan yöntem olduğu gösterilmiştir.

Manşet yırtığı veya tendinopatiler gibi RM lezyonlarını teşhis etmek için kullanılan fizik muayene testleri klinik çalışmalarda oldukça değişkenlik göstermektedir (7,8). Ancak bu testlerin doğruluğu ve güvenilirliği konusunda bir konsensüs yoktur (9).

Çalışmamızın amacı yapılan klinik muayene ve MRG sonuçlarını, hastaların artroskopi bulguları ile karşılaştırarak klinik muayenelerin ve MRG’nin RM yırtıklarının tanısındaki etkinliklerini araştırmak, RM muayene testlerinin tanı koymadaki yerini değerlendirmek, uygulayıcılar arasındaki farklılıkları ortaya koymaktır.


Yöntemler

Çalışmamıza Mart 2015 ile Nisan 2016 arasında RM yırtığı ön tanısı ile ameliyat edilen toplam 48 hasta dahil edildi. Çalışmaya omuz yaralanması geçirmiş ve klinik muayene-anamneze dayalı ilk tanı olarak RM yırtığı düşünülen, en az 3 aylık konservatif tedaviden fayda görmeyen ve omzunda RM lezyonu dışında ek patolojisi olmayan hastalar dahil edildi. Üç aydan daha az süredir semptomlar, adeziv kapsilit, kalsifik tendinit, ek intra-artiküler patolojiler (Bankart/SLAP lezyonun eşlik ettiği RM lezyonu gibi), humerus kırıkları ile ilişkili yırtıklar, direkt grafide dejeneratif sürecin gözlendiği hastalar, operasyon görüntülerinin kayıt altına alınmadığı hastalar ve enflamatuvar eklem hastalıkları dışlanma kriterleri olarak belirlendi.

Omuz cerrahisi konusunda 10 yıllık deneyimi olan bir uzman, genel ortopedi alanında bir uzman ve bir son sene ortopedi asistanı tarafından uygulanan fizik muayene testleri (Jobe supraspinatus ve ağrılı ark testi) tıbbı kayıtlardan elde edildi. Ağrılı ark., hastanın omzunu aktif olarak abdüksiyona getirmesini ve kaldırma sırasında herhangi bir ağrıyı belirtmesini isteyerek gerçekleştirildi (10). 60° ile 120° arasındaki abdüksiyonda üst omuz bölgesinde ağrı not edildi ve test pozitif olarak kabul edildi. Jobe supraspinatus testi (11), hastanın omzunun skapular düzlemde 90° yükseltilerek (aynı zamanda koronal düzlemde 30°-40° anteriora) ve baş parmak yeri işaret edecek şekilde omuz iç rotasyona getirilerek gerçekleştirildi. Ardından hasta direnmeye çalışırken el bileğinden aşağı yönde güç uygulandı. Muayene edilen tarafta karşı omuz ile kıyaslandığında zayıflık tespit edildiğinde test pozitif olarak kabul edildi. Test sonuçları kaydedildi ve uzmanlar arasındaki güvenilirlik değerlendirildi. Testlerin pozitif olması ile RM yırtığı ön tanısı kondu. Testlerin geçerliliğini ele almak için deneyimli omuz cerrahı tarafından toplanan veriler cerrahi bulgularla karşılaştırılarak incelendi. Cerrahi öncesi etkilenen omuza uygulanan MRG tetkiklerinden yırtık büyüklüğü, yeri, geometrik şekli değerlendirildi ve kaydedildi. Tüm MRG’leri deneyimli bir radyoloji uzmanı tarafından değerlendirildi.

Artroskopik işlem RM’nin intra-artiküler yırtıklarının ve labrum veya biseps tendon hasarını da içeren glenohumeral eklem ile ilişkili ek patolojilerin değerlendirilmesine olanak sağlar (12). Çalışmamızda tüm hastalar artroskopik olarak tek bir hekim tarafından değerlendirilmiştir. Operasyon esnasında glenohumeral eklem ve subakromial boşluk içinde iken posterior portalden elde edilen görüntülerden yırtık büyüklüğü, şekli ve yeri deneyimli omuz cerrahı tarafından belirlendi ve not edildi. Klinik öykü, fizik muayene ve MRG bulguları operasyon esnasında kaydedilen artroskopik bulgular ile kıyaslandı.

Bu retrospektif çalışma 17.01.19 tarihli Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıpta Uzmanlık Eğitim Kurulu’nun 16 numaralı protokolü ile onaylanmıştır.


İstatistiksel Analiz

İstatistiksel analiz için SPSS 15.0 for Windows programı kullanıldı. Tanımlayıcı istatistikler; kategorik değişkenler için sayı ve yüzde olarak verildi. Kategorik verilerin ikiden çok bağımlı grupta karşılaştırmaları Cochran’s Q testi ile incelendi. Bağımlı iki grup karşılaştırmaları McNemar Test ile yapıldı. Sonuçların uyumu kappa katsayısı ile verildi. Landis ve Koch, k katsayısının yansıttığı uyum gücünün yorumlanması için kılavuzlar önerdi: değeri <0 şansa bağlı olabilecek uyumdan daha kötü uyum olması; 0,01-0,20 önemsiz düzeyde uyum olması; 0,21-0,40 zayıf düzeyde uyum olması; 0,41-0,60 orta düzeyde uyum olması; 0,61-0,80 iyi düzeyde uyum olması; 0,81-1,00 çok iyi düzeyde uyum olması olarak kabul edildi (13). İstatistiksel alfa anlamlılık seviyesi p<0,05 olarak kabul edildi.


Bulgular

Çalışma esnasında toplam 48 hastaya [21 erkek (%43,7), 27 (%56,2) kadın] RM yırtığı nedeni ile artroskopik cerrahi uygulandı. Çalışmaya katılan hastaların ortalama yaşı 52,0±6,4 (dağılım 39-65) idi. Hastaların operasyon sonrası takip süresi ortalama 15,9±4,0 (dağılım 12-21) ay olarak saptandı.

Değerlendirmenin tüm aşamaları için k katsayıları hesaplandı. Tüm testler iki boyutlu bir ölçekte puanlandı. Jobe supraspinatus testi ve ağrılı ark gözlemleri için uyumsuz-orta uyum düzeyleri arasında anlaşmaya varıldı. Jobe supraspinatus değerlendirmelerinde katılımcılar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. Katılımcılar arasında orta düzeyde uyum saptandı (Tablo 1). Ağrılı ark değerlendirmelerinde katılımcılar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. Deneyimli omuz cerrahı ile uzman ve son sene asistanı arasında zayıf derecede uyum, uzman ve son sene asistanı arasında orta düzeyde uyum saptandı (Tablo 1).

Deneyimli omuz cerrahının Jobe supraspinatus ve ağrılı ark değerlendirmeleri ile MRG ve artroskopi sonuçları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklı saptandı. Tüm değerlendirmeler arası da uyum kötü olarak gözlendi (Tablo 2). Ancak artroskopi ile MRG sonuçları arasında orta düzeyde uyum saptandı (Tablo 3).


Tartışma

Omuz ağrısı olan hastaları etkin bir şekilde tedavi etmek için bu hastalara öncelikle doğru bir teşhis konulması gerekir. Çalışmamızın sonuçları kliniğimize başvuran hastalar için RM değerlendirilmesinde birbirinden farklı deneyime sahip gözlemciler arasında uyumsuz-orta derece uyum olduğunu göstermiştir. Bu durum omuz hastalıklarına yönelik gözlemciler arası uyumu değerlendiren pek çok çalışmaya benzer niteliktedir. Ancak literatüre bakıldığında RM yırtıkları için klinik muayene testlerini gözlemciler arasında değerlendiren ve aynı zamanda tanı koymada klinik muayene testlerini MRG ve artroskopik bulgular ile kıyaslayan bir başka çalışma bulunmamaktadır.

De Winter ve ark. (14) yaptığı bir çalışmada, omuz hastalıklarını değerlendiren iki fizyoterapist arasında tekrarlanabilirlik orta düzeyde (k=0,45) saptanmıştır. De Winter ve ark. (14) çalışmalarındaki tanısal uyumsuzluğu omuz hastalıkları için uygulanan klinik testlerin hastalıkları dışlamadaki yetersizliğine bağlamışlardır. Liesdek ve ark. (15) çalışmasında ise omzun yumuşak doku bozukluklarının teşhisinde uzun süreli semptomları olan hastalarda kısa dönem semptomu olanlara göre genel pratisyen hekimler ve fizyoterapistler arasındaki uyum daha fazla olarak saptanmıştır. Bu çalışmada omuz hastalıkları sınıflandırılması için ortalama k değeri 0,31 idi ancak bu çalışmanın eksik yanlarında biri de genel pratisyen hekimlerinin tanılarının fizyoterapistlerin ulaşımına engellenmemiş olmasıdır. Bamji ve ark. (16) çalışmasında omuz ağrısı olan 44 hastanın ilk 26’sı üç farklı romatoloji uzmanı tarafından değerlendirilmiştir ve %46 ile zayıf uyum saptanmıştır sonraki 18 hastayı üç romatoloji uzmanı aynı anda değerlendirmiştir ve %76 uyum oranına ulaşmışlardır. Ancak bu çalışmalar kendi çalışmamızın aksine daha dar bir alanı temsil eden RM’yi değerlendirmek için tasarlanmamıştır.

RM lezyonlarına yönelik klinik testlerin farklı deneyim sahibi gözlemciler arası tekrarlanabilirliğini araştıran Ostor ve ark. (17) çalışmasında ağrılı ark testi için orta-iyi uyum, Jobe supraspinatus testi için orta uyum saptanmıştır. Çalışmada gözlemcilerden birinin daha önce omuz hastalıkları ile eğitimi bulunmayan hemşire olması çalışmanın zayıf noktalarından biri olarak gösterilmiştir. Yakın dönemdeki bu çalışmaların aksine gözlemcilerin ortopedi konusunda uzmanlığının bulunduğu Michener ve ark.’nın (18) çalışmasında iki klinisyen arasında ağrılı ark için ortalama k değeri 0,45 iken Jobe supraspinatus için ortalama k değeri 0,47 olarak saptanmıştır. Çalışmamızda literatür ile uyumlu olarak Jobe supraspinatus testi için üç klinisyenin birbirleri arasındaki uyum orta düzeyde saptanırken ağrılı ark testi için deneyimli omuz cerrahı ve diğer iki klinisyen arasında zayıf uyum, uzman doktor ve asistan doktor arasında orta uyum saptanmıştır. Çalışmamızda en düşük tanısal uyum ileri derece ağrılı, bilateral tutulum bulunan ve kronik şikayetlerin eşlik ettiği hastalarda saptanmıştır. Klinik testlerin düşük tanısal uyuma sahip olmasının bir diğer nedeni de bu testlerin manşet ile yakın ilişkili olan kapsül lezyonlarında da pozitif olabilmesidir.

Cerrahiyi referans kabul eden Leroux ve ark. (19) çalışmalarında klinik testler için tatmin edici duyarlılık ancak özellikle RM lezyonlarının yerinin ve tipinin belirlenmesinde düşük özgüllük raporlamışlardır. Bir başka cerrahiyi altın standart olarak belirleyen Hertel ve ark. (20) supraspinatus testi için orta düzey duyarlılık ve düşük özgüllük raporlamıştır. Norwood ve ark. (21) RM yırtığının varlığını gösteren klinik işaret ve semptomları tanımlamaya ve bunların ciddiyetini tahmin etmeyi amaçlamışlardır. Ağrının, hassasiyet bölgesinin karakterinin ve dirençli abdüksiyonda zayıflığın yardımcı olmadığını gözlemişlerdir. Norregaard ve ark. (22) klinik testlerin artroskopik bulgular ile kıyaslandığında tanı doğruluğunu düşük olarak saptamışlardır ancak ultrason değerlendirmesinin klinik bulgulara eklendiğinde biraz daha iyi olarak saptamışlardır. Çalışmamızda deneyimli omuz cerrahının klinik muayene testleri ile artroskopi bulguları arasında önemsiz düzeyde uyum saptadık. Sonuç olarak bu testlerin özgüllükleri düşük olmasına rağmen, duyarlılıkları yüksektir. Bunun olası açıklamalarından biri kronik omuz ağrısı olan hastaların çoğunda sıkışma sendromu veya genellikle farklı tendonları ve subakromiyal-subdeltoid bursayı içeren periartiküler lezyonun da bulunmasıdır. Çalışmamızdaki klinik değerlendirmenin düşük uyumu için olası bir açıklama da klinik bulgular ile omuzdaki anatomik anormallikler arasındaki korelasyonun olmaması olabilir. Çalışmalarda asemptomatik omuzlarda periartiküler omuz lezyonlarının değişen oranlardaki prevalansı (özellikle RM yırtıkları için) bildirilmiştir (23,24).

Silva ve ark. (25) çalışmalarında klinik muayene testlerini MRG ile kıyaslamışlardır. Buna göre Jobe supraspinatus ve direnç altında abdüksiyonun duyarlılıkları yüksek iken özgüllükleri düşük olarak saptanmıştır. Çalışmamızda deneyimli omuz cerrahının klinik muayene bulguları ile MRG bulguları arasında önemsiz düzeyde uyum saptandı. Biz bu testlerdeki düşük özgüllüğü pek çok yazar gibi RM’nin omuzdaki diğer yapılarla yakın ilişkisi nedeniyle tendonları ayrı ayrı muayene etmemize izin vermemesine bağlamaktayız, ayrıca RM’nin omuzdaki diğer yapılarla yakın ilişkisi belirli patolojilerin klinik testler ile tanımlanmasını zorlaştırabilir (26). Ure ve ark. (27) da tek bir testin yardımcı olmadığını, deneyimli bir klinisyen tarafından uygulanacak test kombinasyonlarının doğruluk payı daha yüksek oranda bilgi vereceğini belirtmişlerdir.Sonuç olarak negatif bir test RM ve/veya subakromial sıkışma sendromunu dışlatmaz ancak pozitif bir testin geniş bir etiyoloji aralığına sahip olmasına rağmen omuz patolojilerinin varlığına işaret ettiğini söyleyebiliriz.

Lenza ve ark. (28) meta-analizinde MRG, manyetik rezonans artrografi (MRA) ve ultrasonun (US) tam kat RM yırtıklarının tespitinde benzer doğrulukta olduğu gösterilmiştir. Testlerin tam kat RM yırtığını tespit etmek için duyarlılık ve özgüllük değerleri birbirlerine çok yakın olarak saptanmıştır. Aynı çalışmada hem MRG’nin hem de ultrasonun kısmi kalınlıktaki RM yırtıkları için duyarlılıkları, tam kat yırtık için olan duyarlılıklarından çok daha düşük olarak raporlanmıştır. Yazarlar ultrasonun kısmi kalınlıklı RM yırtıklarındaki düşük duyarlılığından ötürü ultrason tetkikinin tanı koymaktan çok kısmı kalınlıktaki RM lezyonlarında tanıyı dışlama amaçlı kullanılmasını önermişlerdir. Dinnes ve ark. (29) benzer olarak tam kat RM yırtığı tespitinde ultrason ve MRG’nin eşdeğer olduğunu buna ek olarak MRG’nin kısmi RM yırtığı tespitinde ultrasona göre daha iyi olabileceği sonucuna varmışlardır. Burkhart tanımladığı RM yırtıkları için geometrik paternlerin MRG ve artroskopik korelasyonunu değerlendiren Sela ve ark. (30) çalışmasında artroskopi ve MRG bulguları arasındaki uyum için k değeri 0,682 ile anlamlı olarak saptanmıştır. Çalışmamızda literatür ile korele olarak MRG bulguları ile artoskopi sonuçları arasında orta düzeyde (k=0,571) uyum saptanmıştır.


Çalışmanın Kısıtlılıkları

Çalışmamızla ilgili birkaç zayıf nokta akılda bulundurulmalıdır. Çalışmanın retrospektif tasarımının doğası gereği referans olarak aldığımız artroskopik müdahaleyi gerçekleştiren hekimin klinik muayene bulgularına erişiminin olmasından ötürü klinik muayene testlerinde gözlemciler arasında bias olmuş olabilir. Bir diğer kısıtlama çalışmanın görece kısa bir zaman dilimi arasında gerçekleştirilmesi ve gözlemciler arasında çalışma öncesinde muayene testleri açısından eğitim verme şansının bulunmamasıdır. Sonuçlarımızdaki uyum düzeyi daha uzun bir süre ve daha yoğun bir eğitim seansı ile daha iyi seviyelere çıkabilirdi.


Sonuç

Çalışmamızın sonuçları RM yırtığı için tanımlanmış iki testin tek başına şüpheli RM kısmi veya tam kat yırtığını diğer hastalıklardan ayırt edecek anlamlı değişime sahip olmadığını ve aynı zamanda bu testlerin klinisyenler arasında tekrarlanabilirliğinin düşük olduklarını göstermiştir. Bir diğer sonuç ise MRG tetkikinin RM yırtıkları tespitinde etkili ve güvenilir olduğudur ancak özellikle kısmi yırtıklarda duyarlılığının düşük olduğu akılda tutulmalıdır.

Yazarlık Katkıları

Konsept: C.Y. Dizayn: C.Y., O.G.M., Veri Toplama veya İşleme: C.Y., D.C.M. Analiz veya Yorumlama: C.Y., M.M.S. Literatür Arama: C.Y., A.K.E. Yazan: C.Y., O.G.M.

Çıkar Çatışması: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar bu makale için hiçbir kurum ya da kişiden finansal destek alınmadığını bildirmiştir.


Resimler

  1. Oh LS, Wolf BR, Hall MP, et al. Indications for rotator cuff repair: a systematic review. Clin Orthop Relat Res 2007;455:52-63.
  2. Royal College of General Practitioners. Office of Population Census and Surveys, Department of Health and Social Security. Morbidity statistics from general practice. Third national study:socio-economic analyses. London: HMSO, 1986 (Series MB5 No 2).
  3. Bjelle A. Epidemiology of shoulder problems. Baillieres Clin Rheumatol 1989;3:437-51.
  4. Morag Y, Jacobson JA, Miller B, et al. MR imaging of rotator cuff injury: what the clinician needs to know. Radiographics 2006;26:1045-65.
  5. Morrison DS, Ofstein R. The use of magnetic resonance imaging in the diagnosis of rotator cuff tears. Orthopedics 1990;13:633-77.
  6. Iannotti JP, Zlatkin MB, Esterhai JL, et al. Magnetic resonance imaging of the shoulder. Sensitivity, specificity, and predictive value. J Bone Joint Surg Am 1991;73:17-29.
  7. Ejnisman B, Andreoli CV, Soares BG, et al. Interventions for tears of the rotator cuff in adults. Cochrane Database Syst Rev 2004;CD002758.
  8. Michener LA, Walsworth MK, Burnet EN. Effectiveness of rehabilitation for patients with subacromial impingement syndrome: a systematic review. J Hand Ther 2004;17:152-64.
  9. Itoi E, Minagawa H, Sato T, Sato K, Tabata S Isokinetic Strength after Tears of the Supraspinatus Tendon. The Journal of Bone and Joint Surgery 1997;79B:77-82.
  10. Kessel L, Watson M. The painful arc syndrome. Clinical classification as a guide to management. J Bone Joint Surg Br 1977;59:166-72.
  11. Jobe FW, Moynes DR. Delineation of diagnostic criteria and a rehabilitation program for rotator cuff injuries. Am J Sports Med 1982;10:336-9.
  12. Gartsman GM, Milne JC. Articular surface partialthickness rotator cuff tears. J Shoulder Elbow Surg 1995;4:409-15.
  13. Landis JR, Koch GG. The measurement of observer agreement for categorical data. Biometrics 1977;33:159-74.
  14. De Winter AF, Jans MP, Scholten RJPM, Deville´ W, van Schaardenburg D, Bounter LM. Diagnostic classification of shoulder disorders: interobserver agreement and determinants of disagreement. Ann Rheum Dis 1999;58:272-7.
  15. Liesdek C, van der Windt DAWM, Koes BW, Bouter LM. Soft-tissue disorders of the shoulder: a study of inter-observer agreement between general practitioners and physiotherapists and an overview of physiotherapeutic treatment. Physiotherapy 1997;83:12-17.
  16. Bamji AN, Erhardt CC, Price TR, Williams PL. The painful shoulder: can consultants agree? Br J Rheumatol 1996;35:1172-4.
  17. Ostor AJ, Richards CA, Prevost AT, Hazleman BL, Speed CA. Interrater reproducibility of clinical tests for rotator cuff lesions. Ann Rheum Dis 2004;63:1288-92.
  18. Michener LA, Walsworth MK, Doukas WC, Murphy K P. Reliability and diagnostic accuracy of 5 physical examination tests and combination of tests for subacromial impingement. Arch Phys Med Rehabil 2009;90:1898-903.
  19. Leroux JL, Thomas E, Bonnel F, Blotman F. Diagnostic value of clinical tests for shoulder impingement syndrome. Rev Rhum (Engl Ed) 1995;62:423-8.
  20. Hertel R, Ballmer FT, Lombert SM, Gerber C. Lag signs in the diagnosis of rotator cuff rupture. J Shoulder Elbow Surg 1996;5:307-13.
  21. Norwood LA, Barrack R, Jacobson KE. Clinical presentation of complete tear of the rotator cuff. J Bone Joint Surg [Am] 1989;71:499-505.
  22. Norregaard J, Krogsgaard MR, Lorenzen T, et al. Diagnosisng patients with longstanding shoulder joint pain. Ann Rheum Dis 2002;61:646-50.
  23. Sher JS, Uribe JW, Posada A, Murphy BJ, Zlatkin MB. Abnormal findings on magnetic resonance images of asymptomatic shoulders. J Bone Joint Surg [Am] 1995;77:10-5.
  24. Milgrom C, Schaffler M, Gilbert S, van Holsbeeck M. Rotator-cuff changes in asymptomatic adults. J Bone Joint Surg [Br] 1995;77:296-8.
  25. Silva L, Andréu JL, Muñoz P, et al. Accuracy of physical examination in subacromial impingement syndrome. Rheumatology (Oxford) 2008;47:679-83.
  26. Clark JM, Harryman DT. Tendons, ligaments, and capsule of the rotator cuff. Gross and microscopic anatomy. J Bone Joint Surg Am 1992;74:713-25.
  27. Ure BM, Tiling T, Kirchner R, Rixen D. Reliability of clinical examination of the shoulder in comparison with arthroscopy. A prospective study. Unfallchirurg 1993;96:382-6.
  28. Lenza M, Buchbinder R, Takwoingi Y, Johnston RV, Hanchard NC, Faloppa F. Magnetic resonance imaging, magnetic resonance arthrography and ultrasonography for assessing rotator cuff tears in people with shoulder pain for whom surgery is being considered. Cochrane Database Syst Rev 2013;CD009020.
  29. Dinnes J, Loveman E, McIntyre L, Waugh N. The effectiveness of diagnostic tests for the assessment of shoulder pain due to soft tissue disorders: a systematic review. Health Technology Assessment (Winchester, England) 2003;7:1-166.
  30. Sela Y, Eshed I, Shapira S, et al. Rotator cuff tears: correlation between geometric tear patterns on MRI and arthroscopy and pre- and postoperative clinical findings. Acta Radiol 2015;56:182-9.