Derleme

Hepatoselüler Karsinom-Karaciğer Rezeksiyonları

10.4274/haseki.1999

  • Sefa Tüzün
  • Mikail Çakır
  • Osman Anıl Savaş
  • Cihad Tatar

Gönderim Tarihi: 14.07.2014 Kabul Tarihi: 28.07.2014 Med Bull Haseki 2015;53(1):1-9

Hepatoselüler karsinom (HCC) yılda 500,000 yeni olgu ile onkolojik cerrahide önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir. Bu yazımızda HCC’nin risk faktörleri, epidemiyolojisi, klinik seyri, tanısı ve tedavisi ile ilgili son literatür bilgilerini şekil ve tablolar eşliğinde vermeye çalıştık. En önemli risk faktörleri hepatit B ve C’ye bağlı siroz ve non-alkolik yağlı karaciğer hastalığıdır. HCC kanser hücresinde p53 tümör süpresör geni, retinoblastoma (Rb) geni, AXINI tümör süpresör geni ile ilişkili mutasyonlar görülür. Tümör belirteçlerinden alfafetoprotein (AFP) yükselir. Hastalarda sıklıkla takipleri sırasında radyolojik görüntülemeler ile kitle tespit edilir ve araştırılır. Ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans ile ön tanı konur. Rutin biyopsiye gerek yoktur. Hastalar Child, MELD, Barselona, Milan gibi çeşitli skorlama sistemlerine göre değerlendirilir. Cerrahi kararı verilen hastalar ameliyat öncesi önemli bir hazırlık aşamasından geçer. Hasta kliniğinden, kalacak karaciğer miktarına, segmenter ve damarsal anatomisine kadar değerlendirilir. R0 rezeksiyon, transplantasyon, radyofrekans ablasyon, transarteryel kemoembolizasyon, portal ven embolizasyonu gibi tedavi yöntemleri uygun şekilde seçilmelidir. Ameliyat sonrası en önemli morbidite nedeni karaciğer yetmezliğidir. Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi kliniği olarak bu tür ameliyatları son dört yıldır gerçekleştirmekteyiz. Yedisi sağ-sol hepatektomi olmak üzere ameliyat edilen toplam 25 olgumuzun mortalite oranı %0, morbidite oranı %16’dır.

Anahtar Kelimeler: Hepatektomi, hepatoselüler karsinom, karaciger sirozu, yagli karaciger

Giriş

Yılda 500,000 yeni hepatoselüler karsinom (HCC) olgusu bildirilmektedir. Afrika ve Asya’da en sık risk faktörü hepatit B ve hepatit C’ye bağlı gelişen fibrozis ile siroz iken Amerika Birleşik Devletleri’nde (ABD) ise non-alkolik yağlı karaciğer hastalığıdır (1).


Risk Faktörleri

1- HCC’li %80-90 hastada karaciğer harabiyeti ve siroz söz konusudur. Sirozlu kişide HCC gelişim kümülatif riski sirozun sebebine göre değişir, en yüksek kronik Hepatit C enfeksiyonunda %5-30’dur. Özellikle şiddetli ve dekompanse sirozluda oluşma riski yüksektir. Sirozlu hastada yıllık HCC’ye dönüşüm oranı %3-6’dır. Coğrafik bölgeye göre de risk değişir ki ABD’de %17, Japonya’da %30’dur.

2- Non-alkolik yağlı karaciğer hastalığı (NAFLD): NAFLD, epidemik şişmanlık ve metabolik sendromla birlikte artan insidansta görülür. NAFLD insidansı Batı ülkelerinde %20-30, Asyada %15 civarındadır. NAFLD’da siroz ve HCC’ye kadar giden bir döngü vardır ancak bu hastaların az bir kısmında görülür.

3- Demir yüklenmesi söz konusu olan herediter hemokromatozis, β talasemi ve bazı Afrika ülkelerinde görülen diyetsel olarak fazla demir alım halleri (2).

Riski arttıran diğer etkenler arasında diyabet, obezite, metabolik sendrom vardır. Mesela herediter hemokromatozisli kişide ek olarak diyabet olması riski 80 kat arttırır (2).

Gerçekte çoğu hasta küratif tedavi şansını kaçıracak şekilde ileri hastalık döneminde yakalandığı için, amaç risk faktörleri taşıyanları iyi bir şekilde takip ve tarama programı içinde tutmak ve küratif tedavi olanağını elde etmektir. 6-12 ay aralıklarla alfafeto protein (AFP) ve ultrasonografi (USG) ile takip yapılmalıdır.


Tanı

USG, bilgisayarlı tomografi (BT), manyetik rezonansda (MR) karaciğerde kitle saptanmasıyla birlikte AFP >400 ng/mL ve/veya dinamik MR yada 4 fazlı BT’de venöz faz sırasında hızlı wash-out olması ile beraber tipik arterial enhancement görülmesi HCC şüphesini arttırır. İlerleyen görüntüleme yöntemleri ile AFP normal iken tanı koyma oranı artmaktadır. Yani AFP’nin erken tanıda yeterliliği sınırlıdır. Sensitivitesi %60’dır.

Dinamik MR ve multifaz BT görüntüleme özellikle >2 cm lezyonlarda tavsiye edilir. Eğer görüntüleme bulguları atipik ise BT-MR görüntüleri birbirini desteklemezse iğne biyopsi önerilir. Tümör ekilme riski düşük (<%2) olmasına rağmen rutin kullanılan bir işlem değildir. Atipik lezyonlarda <1 cm olan kitleler ise aralıklı USG ile takip edilebilir (Şekil 1) (3).

Görüntüleme yöntemlerinin diğer bir önemi de ameliyat öncesi lezyonun natürü, rezektabilite ve cerrahi yaklaşım şeklini sorgulaması gerekliliğidir. Tümörün karaciğerdeki yayılımı, kan damarları ve safra kanallarını tutup tutmadığını ameliyat öncesinde bilmek önemlidir. Ayrıca çeşitli safra yolları ve vasküler anatomik varyasyonlar ihtimal dahilinde olduğundan yine bunlar ameliyat öncesi görüntüleme yöntemleri ile ortaya çıkarılmalıdır. Bu doğrultuda karaciğer periferik yerleşimli lezyonlar damarsal açıdan fakirdirler, büyük damarları içermezler. Bu nedenle BT’ye ilave tetkikler gerekmez. Ancak santral hilusa yakın yerleşen tümörler büyük damarları içerir, BT hastalığın genişliğini ve damarsal tutulum olup olmadığını gösterir. Ancak karaciğer tümörleri segmentler arası planda seyretmeye meyilli olup yapıları tutmaktan ziyade itmeye ve yer değiştirtmeye meyilli olduğundan BT anjiyografi veya duplex USG gerekebilir.

MR değeri günümüzde daha iyi anlaşılmaktadır. Bazen BT’de görülemeyen lezyonları gayet iyi gösterebilir. MR anjiyografi özellikle majör hepatik ven ve vena cava inferiora komşu olan lezyonları göstermede değerlidir. MR aynı zamanda lezyonun patolojik natürü hakkında bilgi verir. Özellikle tümörün anatomik karakteristiği ortaya çıkarmada ve rezeksiyon planını yapmada değerlidir. Biliyer duktal tutulumda, tanı ve evrelemede değerlidir.

USG tümörün büyüklüğü, karaciğerdeki yaygınlığı, kitlenin solid kistik ayrımında değerlidir. Duplex USG ise damarsal yapı tümör ilişkisini göstermede faydalıdır. Özellikle hiler kolanjiyokarsinomanın ameliyat öncesi değerlendirilmesinde önemli bir yeri vardır.

Hepatik anjiyografi ise günümüzde ameliyat sonrası arteryel kemoembolizasyon yapılacak hastalarda ekstrahepatik arteryel anatomiyi ortaya çıkarmak için kullanılır. Diğer şartlarda yerini Duplex USG ile MR almıştır.

PET metastazları gösterme açısından kullanılır. Evreleme ve tutulum hakkında yeterli değildir. İntrahepatik kolanjiyokarsinomda tanıda faydalıdır, çünkü ekstrahepatik kolanjiyokarsinoma göre lezyonlar daha büyüktür.

Evreleme laparoskopisi ise gereksiz laparatomiyi önlemek için ileri evre tümörlerde kullanılır.

Hepatoselüler Karsinomun Genetik ve Moleküler Yapısı (4):

Hepatoselüler karsinomun genetik ve moleküler yapısı karmaşıktır, çeşitli genetik değişimler söz konusudur. En karakteristik olanı p53 tümör süpresör genidir ki bu genin mutasyonu HCC’li hastaların %29’unda bulunur ve sıklıkla ileri evrede görülür.
Retinoblastoma gen (Rb) ve tümör süpresör gen AXINI %50 hastada görülür.

DNA metilasyonu malign değişimlerde önemlidir. Hipermetilasyon, tümör süpresör genleri bozar ve tümörün büyüme ve metastazına yardımcı olur. DNA hipermetilasyonu HCC kadar sirotik karaciğerde de söz konusudur. DNA hipermetilasyonu reversibldır, tedavinin etkinliğini değerlendirmede yararlıdır.

Mikro RNAs tümör büyümesi ve metastazda önemlidir, mRNA proliferasyonu ve apoptozisi regüle eder. mRNA tiplerinin analizi metastatik yayılımın varlığını tespitte önemlidir.

Rezeksiyon sonrası ilk birkaç ayda görülen rekürrenslerin nedeni, rezeksiyon sonrası arta kalan mikroskobik tümör kalıntılarına bağlıdır. Ancak geç nükslerde Fenetti ve Gish’e göre tümöre komşu olan dokunun genetik durumu önemlidir. Bu komşu dokudaki genetik değişimler, rezeksiyondan aylar-yıllar sonra nüks HCC gelişimine neden olur. Bu da geç nükslerin gerçekte yeni malign lezyonlar olduğunu gösterir.


Tedavi

Cerrah, onkolog, hepatolog ve radyolog içeren multimodaliter ve multidisipliner bir takım çalışması gerekir.

1- Küratif Tedavi: R0 rezeksiyon, tüm tümör kitlesinin radyofrekans ablasyonu, ortotopik karaciğer transplantasyonu. Sorafenib gibi biyolojik ajanlarla yapılan neoadjuvant tedavi ya da preoperatif kemoembolizasyon ile lezyonun büyüklüğünü küçültmek gibi kombine yaklaşımlar sıklıkla uygulanır. Sorafenib RAF kinazın proliferasyon etkisini bloke eder, ileri evre  HCC’de faydalıdır. Olası ortalama surviyi %30 arttırır.

2- Palyatif Tedavi: Transarteryel kemoembolizasyon radyoaktif Yttrium ile transarteryel terapi, sorafenib ile hedefe yönelik kemoterapi. Transarteryel kemoembolizasyon ortalama 20 aylık survival olup iyi fiziki performansı olanlarda uygulanır ki ana komplikasyonları Postembolizasyon sendromu, portal ven trombozu, karaciğer yetmezliğidir. Karaciğer yetmezliği özellikle Child B ve C’de söz konusudur. Komplikasyon oranı %2-3, mortalitesi <%3’tür.

Radyoaktif Yttrium ile yapılan transarteryel embolizasyonun ortalama survivali 10-16 aydır. Bu teknik özellikle tümör tutulumu ya da tromboza bağlı portal ven oklüzyonu olan hastalarda faydalıdır.

3- Semptomatik Tedavi: Ağrı kontrolü, ağrılı lezyonu küçültmek için komformal veya stereotaktik radyasyon. Spontan rüptür %3 görülür, acil rezeksiyon ya da transarteryel kemoembolizasyon ile tedavi edilir.


Radyofrekans Ablasyon (RFA)

Tarihsel olarak unrezektabl durumda ve multiple lezyonlarda rezeksiyon genişliğini azaltmak için uygulanır. Ancak <2 cm olan izole tümörde eğer komplet tümör yıkımı yapılırsa, 5 yıllık %68 survival sağlar. Burak ve Kretemani <2 cm tümörlerin %98’inde komplet ablasyon sağlamıştır (5). Komplikasyon oranı <%1,8 olup ölüm yoktur. Erken evre HCC’de karaciğer rezeksiyonu ile RF’den elde edilen 5 yıllık survival oranları eşit ve >%70. Ayrıca perkütan RF ile laparoskopik RF sonuçları eşittir (6). RF özellikle yaş ve komorbid nedenlerle rezeksiyonu riski yüksek hastalarda uygulanır.


Transplantasyon

Avantajı tümör kitlesini çıkarmaya ilaveten ilerde malignite gelişme ihtimali olan tüm dokularında çıkarılabilmesidir. Ortotopik karaciğer transplantasyon tedavide tercih edilen yöntem olmasına rağmen, donör sorunu olması engelleyicidir.

Uygulamada Milan kriterleri esastır. Yani ≤5 cm izole tümör ya da ≤3 cm olacak şekilde maksimum üç kitle olması transplantasyon için aranan temel şarttır. Ayrıca Child-Turcotte-Pugh Class A ve B’ye önerilir. Milan kriterlerine uyan hastalarda transplantasyon sonrası elde edilen uzun süreli survival sonucu erken evreli R0 rezeksiyondaki değerlere eş değerdir. Ayrıca Burak ve Kreteman’a göre Milan kriteri dışında kalan daha büyük tümörlerde ya da Child C grubunda da uzun süreli iyi sonuçlar elde edilmiştir (5).


Evreleme

Hiçbir evreleme yöntemi ideal değildir. En sık TNM, Barcelona Cancer of Liver Clinic System, Modifiye MELD skorlaması ve Japon skorlaması kullanılır. Bunlardan Barcelona sınıflaması özellikle tedavinin planlanması için kullanılır ve tümörün büyüklüğüne ve sayısına, hastanın fonksiyonel statüsüne göre kurgulanır. Barcelona kriterlerine göre 3 cm ve daha küçük tek fokuslu HCC’de yani erken evreli HCC’de majör hepatektomi uygundur. Modifiye MELD skoru ise genelde transplant adaylarına sınırlıdır (Tablo 1, 2, 3) (1,7).


Cerrahi Risk Değerlendirilmesi ve Ameliyat Öncesi Hazırlık

Frye ve Perri’ye göre sirozlu hastada cerrahi şok riski artar, aşırı kanama, kardiak disfonksiyon, hepatik ensefalopati, infeksiyon, kötü yara iyileşmesi, asit gelişimi, böbrek yetmezliği gibi riskler vardır (8). Trombositopeni, pıhtılaşma faktör eksikliği söz konusudur. Ameliyat sonrası enfeksiyon riski sirozlu olmayanlara göre 11 kat artmıştır. Hipoalbuminemiye bağlı yara iyileşmesi kötüdür. Oluşacak asit yara ayrışmasına neden olabilir. Prerenal azotemi ve renal yetmezlik görülmesi sözkonusudur. Bu nedenle perioperatif iyi bir volüm monitorizasyonu ve renal fonksiyon takibi esastır. Anemi ve koagülopati düzeltilmeli, uygun tek doz antibiyotik profilaksisi yapılmalıdır. Sirozlu hastalarda yapılacak olan tedaviye yönlendirmede risk faktörlerini sınıflandıracak bazı prediktif skorlama sistemleri mevcuttur. Bunlar özellikle Child-Turcotte-Plugh ve MELD skorlamasıdır (Tablo 4, 5) (9). Modifiye MELD skorlaması temelde transplantasyon amaçlı kullanılır. Majör hepatik rezeksiyonlar Child Class A ve MELD skor <7 olanlara yapılır.

Ayrıca hepatik kan akımı ve hepatik klerensi gösterecek indosiyanin yeşili klirens testi kullanılmaktadır. Enjeksiyon sonrası 15 dakikadaki normal retansiyon %3-10, klirens %90-97’dir. On beşinci dakika retansiyon <%20 olması halinde majör hepatik rezeksiyon yapılabilir. Retansiyon %20-40 arasında ise ancak enükleasyon önerilir (Şekil 2) (10).

Ayrıca Martin kriterine göre bir riskli faktörde komplikasyon riski <%10, üç risk faktöründe >%30, yedi veya sekiz risk faktöründe %100’e ulaşır (Tablo 6) (9).


Karaciğerin Cerrahi Anatomisi

Aynı zamanda “Cantlie’s” çizgisi de denilen ana portal scissura tarafından karaciğer sağ ve sola ayrılır ki Cantlie’s çizgisi anteriorda safra kesesi yatağının ortası ile posteriorda vena cava inferior asında yer alır. Horizontal planda 75 derecelik açı yapar (Resim 1) (10).

Ayrıca sağ karaciğer, sağ portal scissura (ki içinde sağ hepatik ven yer alır) ile iki alana ayrılır. Bunlar A) Anteromedial alan (bu da segment 5 anterior ve segment 8 posterior gibi iki segmente ayrılır). B) Posterolateral alan (segment 6 anterior ile segment 7 posterior içerir).

Sol karaciğerde sol portal scissura (içinde hepatik ven yer alır) ile iki alana ayrılır.

A) Anterior alan (segment 3 ve 4’ü içerir ve de quadrate lobun anterior kısmını içerir), B) Posterior alan sadece segment 2’yi içerir.

Caudate lob (segment 1) buna Spiegel lobu da denir, kan drenajının portal ve hepatik sistemle direkt örtüşmesi yoktur.

Ameliyat öncesi karaciğer damarsal anatomisi başta MR olmak üzere görüntüleme yöntemleri ile ortaya çıkarılmalıdır. Ayrıca ameliyat anında intraoperatif USG’de portal venöz anatomi ile hepatik venlerin ortaya konması son derece yararlıdır (11).

Sağ hepatik ven-İVC birleşimi vertikal iken, sol/orta hepatik ven-İVC birleşimi transversdir. Ayrıca sağ hepatik ven-İVC birleşkesi sol/orta hepatik ven-İVC birleşkesine göre daha kaudaldedir. Ayrıca sol-orta hepatik venler, %90 olguda birleşip ortak tek bir damar halinde İVC’a bağlanır (12).


Hepatektomi Tipleri

Karaciğer  rezeksiyon nedenleri Tablo 7’de gösterilmiştir. Karaciğer rezeksiyonları tipik ve atipik hepatektomi diye ikiye ayrılabilir. Anatomik scissuralara göre planlanarak yapılanlara tipik hepatektomi denir ve hepatektomi, sektöryektomi ve segmentektomi gibi alt tipleri vardır. Ayrıca minör hepatektomi (bir ya da iki Couinaud segmentin çıkarılması) ile majör hepatektomi (üç veya daha fazla segmentin çıkarılması) diye ayırım mevcuttur (Resim 2, Tablo 8) (9).

Karaciğer Rezeksiyonlarında En İyi Sonuç için Gerekenler

Tablo 9’da ameliyat öncesi ve sonrasında uyulması gerekenler gösterilmektedir (10).

Postoperatif en önemli sorun ve ölüm sebebi karaciğer yetmezliğidir. Bunun temel nedenleri yetersiz karaciğer remnant kalması, hepatosit enerji metabolizmasında yetmezlik ve enfeksiyona bağlı karaciğer harabiyetidir.

Karaciğer rezeksiyonu sonrası normalde hepatositler birinci günde fonksiyone hale gelir iken, Kuppfer hücresi ile duktal hücreler daha sonraki günlerde normalleşir. Majör rezeksiyon sonrası karaciğer fonksiyonlarında hafif bir bozulma görülmesi normalde olabilir ve genelde bu durum ameliyat sonrası 6.-7. günlerde normalleşir. Patolojik ameliyat sonrası karaciğer yetmezliği ise sarılık, koagülopati, ensefalopati, asit yanı sıra oluşan renal ve pulmoner yetmezlikle karakterizedir. Normal karaciğer fonksiyonları olan genç bir insanda %20-25 kadar remnant karaciğer volümü yeterlidir. Ancak ileri yaş (>65), siroz, hepatit, steatoz önceden kemoterapi hikayesi olması durumunda ise %30-60 gibi daha fazla volümde bir karaciğer remnantına gerek vardır. Bu amaçla ameliyat öncesi BT görüntüleme yöntemi ile iyi bir volümetrik değerlendirme yapılmalıdır. Özellikle karaciğer tümör olgularında arta kalacak yetersiz karaciğer remnantında hipertrofiye yol açmak ve rezeksiyona uygun hale getirmek için portal ven embolizasyonu uygulanmaktadır (13). Volümetrik çalışmaların yanı sıra hastaların daha önce de bahsettiğimiz başta Child-Turcotte-Pugh ve diğer skorlamalar  ile ameliyat öncesi değerlendirme yapılacak tedaviye yön vermekte çok önemli olduğunu da vurgulamıştık.

Ameliyat sonrası karaciğer yetmezliğinin ikinci temel nedeni hepatosit enerji metabolizmasın yetmezliği idi. Bunun da temel nedeni ameliyat anındaki kan kaybı miktarı ve karaciğer kan akımını sağlayan damarların uzun süre oklüze edilmesidir. Ameliyat anında kanamayı azaltmak için hepatik hiler damarların total oklüzyonu (Pringle manevrası) yapılır ki bu karaciğerde ameliyat sonrasında devam edebilecek olan iskemik harabiyete yol açabilir. İntermittan oklüzyon yapılımı yani 10 dakika oklüzyon sonra 10 dakika serbest akımın sağlanması şeklindeki uygulama bu riski en aza indirir (14). Ameliyat sırası kan kaybı miktarında <1000 ml olması en iyi sonuç için önemlidir. Bunun için ultrasonik diseksiyon, argon koterizasyon gibi bir çok araçlar kullanarak agresif bir gayret ameliyat anında gösterilmelidir. Ayrıca ameliyat öncesi görüntüleme yöntemleri ve ameliyat anında USG ile karaciğer anatomisinin ortaya çıkarılması da kan kaybını önlemede değerlidir.

Ameliyat sonrası karaciğer yetmezliğinin üçüncü nedeni enfeksiyondur. Karaciğer rezeksiyonu Kuppfer hücre sayısının azaltır bu nedenle portal kandan bakteri klirensini bozar. Sepsis ise multiple inflamatuar sitokin salınımına bağlı karaciğer fonksiyonlarını bozar.


Ameliyat Sonrası Bakım

Hasta yoğun bakım ünitesine alınmalıdır. Uygun oksijenizasyon ve perfüzyon sağlanmalıdır. Ağrı kontrolü önemlidir. CVP seviyesi hafif aşağıda tutulmalıdır çünkü normalin üstünde olması durumunda karaciğer remnantta konjesyon ve yetmezlik riski artar. Ameliyat sonrası beslenme önemlidir ve ameliyat sonrası birinci günde oral beslenmeye geçilebilir. Ameliyat sonrası albumin seviyesi düzeltilmelidir.


Prognoz

Sirotik hastalarda majör hepatektomi sonrası mortalite %0-8,7, morbidite %30-40. Martin’e göre minör hepatektomi sonrası hayat kalitesinde azalma süresi 3-6 hafta, majör hepatektomi sonrası ise 6-12 haftadır (15).

Rezeksiyon sonrası 5 yıllık survival %50, hastalıksız 5 yıllık survival %22-28’dir. Beş yıllık HCC nüksü insidansı >%50’dir. Katz’a göre uzun süreli kötü sonuçlara yol açan risk faktörleri: damarsal tutulum olması, uzun operasyon süresi, ameliyatta kan kaybının >1000 ml olması, kitlenin >3 cm olmasıdır (16).


Karaciğer Rezeksiyon Deneyimlerimiz

Kliniğimizde yapılan karaciğer rezeksiyonu ile ilgili sonuçlar Tablo 10’da sunulmuştur.

Sağ hepatektomi yapılan 4 hastadan birinde postop karaciğer yetmezliği ve asit nedeniyle 48 gün yattığı için ortalama yatış süresini 17 güne çıkarmaktadır. Bu hasta hariç tutulduğunda diğer üç hastanın ortalama yatış süresi yedi gündür.

Sol hepatektomi yapılan hastalardan birinde assit ve yara enfeksiyonu nedeniyle 28 gün yattığı için ortalama yatış süresini 16 güne çıkarmaktadır bu hasta hariç tutulduğunda  ortalama yatış süresi 10 güne düşmektedir.

Uzun süre yatan iki hasta (48 ve 28 gün)  dahil  edilince  ortalama yatış süresi  9,3 gün olmakta, bu iki hasta hariç  tutulunca  ortalama yatış süresi 7,1 gün olmaktadır.

Dört hastada komplikasyon gelişmiş olup %16’ya tekabül etmektedir. Tüm komplikasyonlarda assit gelişmiş olup bu hastaların birinde karaciğer yetmezliği, ikisinde yara enfeksiyonu (%4), birinde plevral effüzyon tabloya eşlik etmiştir. Gelişen assit hipoalbuminemi ve hipoproteinemiye bağlı olup hastalar albumin ve diüretik tedavisiyle  kontrol  altına  alınmıştır. İki  hastada  yara enfeksiyonu (%4) gelişmiş  olup  drenaj  ve  antibiyoterapiyle  tedavi  edilmiştir.

Sağ  hepatektomi  yapılan dört hastamızın  patolojik  tanısı  bir hastada (%25)  ön  tanı  ile  uyumlu  değildi. Bu hasta HCC ön tanısı ile ameliyat  edildi  pseudo  tümör  olarak patolojik  tanı  aldı. Sol hepatektomi yaptığımız üç hastanın birinde (%33) ön tanı kolanjio ca düşünülmüşken patolojik tanısı pseudotümör olarak sonuçlandı. Diğer hastalarımızın tamamında ön tanı ve patolojik tanı uyumluydu.

Tüm bulgularımız literatürle kıyaslanabilir niteliktedir.


1.    Selected Readings in General Surgery. Volume 38, No:5, 2012.
2.    Blonski W, Kotlyar DS, Forde KA. Non-viral causes of hepatocellular carsinoma. World J Gastroenterol 2010;16;3603-15.
3.    El-Serag HB. Hepatocellular carcinoma. N Engl J Met 2011;365:1118-27.
4.    Fanetti C, Gish RG. Hepatocellular Carcinoma: Molecular and genomic guideline fort he clinician. Clin Liver Dis 2011;15;307-21.
5.    Burak KW, Kreteman NM. An evidence –based multi diciplinary approach to the management of hepatocellular carcinoma (HCC): The Albecta HCC algorithm. Can J Gastroenterol 2010;24:643-50.
6.    Izumi N. Recent advances of radiofrequency ablation for early hepatocellular carcinoma. J Gastroenterol Hepatol 2011;26:115-22.
7.    Rahbari NN, MEhrabi A, Malberg NM, et al. Hepatocellular carcinoma: current management and perpectives for the future. Ann Surg 2011;253(3):453-69.
8.    Frye JW, Perri RE. Perioperative risk assesment for patient with cirrhosis and liver disease. Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2009;3:65-75.
9.    Selected readings in general surgery. Vol:38, No:3, 2012.
10.    Blumgart LH, Belghiti J. Liver resection for benign disease and for liver and biliary tumors. In: Blumgart LH, editör. Surgery of the liver biliary tract and pancreas. 4th ed. Philadelphia CN: Saunders; 2006. p. 1341-417.
11.    Abdal-Misih SR, Bloomston M. Liver anatomy. Surg Clin North An 2010;90:643-53.
12.    David AG, John AG, Allan T. Liver. In: Brunicardi FC, editör. Schwartz’s principles of Surgery. 9th ed. Houston CN: Mc Graw Hill, 2009. p. 1093-134.
13.    Abdulkhir A, Limongelli P, Healey AJ, et al. Preoperative portal vein embolization for majör liver resection: a metaanalysis. Ann Surg 2008;247:49-57.
14.    Gurusamy KS, Kumar Y, Pamecha V, Sharma D, Davidson BR. İschaemic pre-conditioning for elective liver resections performed under vascular occlusion. Cochrane Database Syst Rev 2009;C007629. doi: 10.1002/14651858.
15.    Martin RC, Eid S, Scoggins CR, Mc Masters KM. healt-related quality of life: return to baseline after major and minor liver resection. Surgery 2007;142:676-84.
16.    Katz SC, Shia J, Liau KH, et al. Operative blood loss independently predicts recurrens and survival after resection of hepatocellular carcinoma. Ann Surg 2009;249:617-23.