GİRİŞ
Tekrarlayan arteriyel veya venöz tromboembolizmler AFS nin en önemli klinik belirtileridir ve bunlar çeşitli otoimmun hastalıkların komplikasyonu olarak da görülebilir. Altta otoimmun hastalık yoksa primer AFS denir. AFS'in endotel ve trombosit membranlarındaki fosfolipid antijenlerine karşı gelişen otoantikorlar sonucu geliştiği sanılmaktadır (1). Bununla birlikte olası klinik spektrum çok çeşitlidir ve spontan abortus, trombositopeni, uzamış kanama zamanı (tromboza eğilim artar ama kanamaya eğilim artmaz) ve çeşitli nörolojik semptomları içerir.
AFS'nin genel populasyonda görülme sıklığı %2-4'tür. Sistemik lupus eritematozlu (SLE) hastaların %30'unda AFS gelişir. Nadiren bazı hastalarda çok sayıda vasküler yatakta mikrotrombüsler oluşarak katastrofik AFS gelişebilir (2).
OLGU
27 yaşında erkek hasta 1 hafta önce başlayan yüksek ateş, baş ağrısı, bulantı, kusma, nefes darlığı şikayetleri ile acil poliklıniğimize başvurdu. Özgeçmişinde 2 ay önce sağ ayak parmaklarındaki nekrotik lezyonları için amputasyon yapılmış, hiperbarik oksijen tedavisi almış. 3 kez miyokart enfarktüsü (MI) geçirmiş, 2000 de PTCA yapılmış. 06-2002 de koroner anjioda Lcx de %30 darlık tespit edilmiş, aynı tarihli periferik anjio normal.
Soygeçmişinde dayısında iskemik kalp hastalığı mevcut. Sigara 1 paket /gün /12yıl (7,5 aydır içmiyor) Alkol 1-2 bira / hafta/ 11yıl. Coraspin tb x1 3 yıldır, Trental 400 1x1 8 aydır, Tebokan fort 1x1 8 aydır, Apranax fort 1x1 8 aydır kullanıyor.
Fizik muayenede genel durum orta, şuur açık koopere, oryante, obez, soluk görünümde, konjonktivalar soluk. Ateş: 38,2 C. Taşipneik (DSS: 34). TA: 110/70mmHg Nb:84/dk. Tüm odaklarda yayılımı olmayan 2/6 sistolik sufl. Sağ a. poplitea, a.tibialis posterior ve a. dorsalis pedis nabızları alınmıyor. Sağ ayak II-V parmak ampute. Laboratuar tetkiklerinde WBC: 18.44, RBC: 1.15, Hb: 4, Hct: 10.9, MCV: 95.2, RDW:29.7, PLT: 139, ESR: 103/h, Retikülosit: %9, periferik yaymada anizositoz, poikilositoz, %85 PNL. Rutin biyokimyası Glu: 254, Ürik asit: 8.3, T.Bil: 2.5, D.Bil: 1.2, AST: 50, LDH: 1648, Folik asid: 3,4 (5,3-14,4), Haptoglobin: 10 TİT: 5-6 eritrosit. TSH, fT3, fT4 normal. PA Akciğer grafi normal. EKG de sinüzal taşikardi, DIII te negatif T dalgası vardı.
Batın US; Karaciğer sağ lob medialde 21x16 mm'lik hipodens alan, ön planda yağdan korunmuş alan lehine. Grade2 hepatosteatoz, Hepatomegali 184mm. Alt ekstremite doppler US ve portal sistem doppler US; Normal Sistemik hastalıkların göz tutulumu açısından istenen göz hastalıkları konsultayonunda patoloji saptanmadı.
Yüksek ateş, lökositoz ve üfürümü nedeniyle ön planda infektif endokardit düşünüldü, EKO'da patoloji saptanmadı. Kan, idrar kültürlerinde üreme olmadı. Anemisi tetkik edilen hastada retikülosit, LDH, İ.Bilirubin yüksekliği nedeniyle hemolitik anemi düşünülerek direkt ve indirekt coombs, haptoglobin istendi. Hastada edinsel hemolitik anemiler arasında ayırıcı tanı yapıldı. Coombs müspet olduğu için PNH düşünülmedi. Karaciğer ve böbrek hastalıklarına bağlı membran anormallikleri, travmatik hemoliz düşünülmedi.
Serolojisi negatif olan hastada infeksiyonlar dışlandı. Hipersplenizm yoktu. Hiperbarik O2 tedavisi ve kullandığı ilaçlar hemolitik anemi etiyolojisinde literatürde bulunamadı. Otoimmun bağ doku hastalıkları açısından antikorlar istendi. Coombs müspet olan hastada immün hemolitik anemi düşünülerek steroid eklendi.
Erken yaşta tromboemboliye eğilim yapacak hastalıklar açısından ayırıcı tanıya gidildi. Operasyon öyküsü, malignite, kan hastalığı yoktu. Diğer edinsel hastalıklar (nefrotik sendrom, inflamatuar barsak hastalığı...) ekarte edildi. Homosistein, Protein C, protein S, Antitrombin III düzeyleri normal olarak saptandı. Faktör V Leiden ve protrombin gen mutasyonu saptanmadı. Anti ds DNA, ANA, anti Sm negatifti. C3 ve C4 normal sınırlardaydı. Anti kardiyolipin Ig M ve Ig G sırası ile 2 kat ve 5 kat yüksek gelen hasta kliniğiyle birlikte primer antifosfolipit sendromu olarak değerlendirildi. Düşük doz ASA 80 mg/ gün başlandı ve INR:3 olacak şekilde antikoagulasyon sağlanmaya çalışıldı.
TARTIŞMA
AFS bilinen diğer adı Hughes sendromu çok sayıda farklı antikora bağlı hiperkoagulasyon ile karekterize edinilmiş multisistemik hastalıktır. AFS ile ilişkili üç primer antikor grubu; 1-Antikardiyolipin antikorları 2-Lupus antikoagulanı 3-Diğer spesifik antikorlar (b2 glikoprotein 1'e karşı) (3).
Özellikle başka risk faktörü olmadan tekrarlayan arteryel, venöz tromboembolizm ve inme öyküsüyle başvuran genç olgularda herediter trombofili sebepleriyle birlikte düşünülmesi gereken otoimmun bir sendromdur. Periferik venöz sistem (derin venöz tromboz), santral sinir sistemi (serebrovasküler aksedan, sinüs trombozu), hematolojik (hemolitik anemi, trombositopeni), obstetrik (eklampsi, fetal kayıp), pulmoner (pulmoner emboli), dermatolojik (livedo retikülaris, purpura) kardiyak (libman saks valvulopati, myokardiyal infarktüs), oküler (amorozis, retinal tromboz), adrenal (infarkt), muskuloskeletal (avasküler nekroz) tutulumu olabilir (4).
Laboratuar kriterleri antikardiyolipin antikorları, anti- b2 glikoprotein antikorları, aktive parsiyel tromboplastin zamanı uzaması, lupus antikoagulanları, yalancı pozitif sifiliz testleri, trombositopeni, coombs pozitif hemolitik anemi saptanabilir (5,6).
En az bir klinik ve laboratuar bulgusu varsa ve serolojik testler en az 8-12 hafta arayla iki kez pozitif bulunursa AFS tanısı konulabilir (7).
Hemotolojik bulgular trombositopeni, lökopeni ve dissemine intravaskuler koagulasyonu (DIC) içerir. Trombositopeni yaygın bulgudur. (%15-20). Bizim olgumuzda mevcut olan coombs pozitif hemolitik anemi AFS'li olgularda saptanmıştır (8, 9,10). Olgumuzda erken yaşta üç kez MI geçirme öyküsü mevcuttu. Literatürde 45 yaş altında MI geçiren genç hastalarda antifosfolipid antikor düzeyleri yüksek saptanmıştır (11,12). Tüm yaş gruplarını içine alan genel MI çalışmasında ise antifosfolipit antikorları ile MI arasında ilişki gösterilememiştir. (13,14).
AFS de tromboembolik hastalıkların rekürensi uygun tedavi ile azaltılabilir. Bununla beraber her tedavi modalitesinin başarısızlık riski vardır. (10,15,16,17). Tedavi planı antikoagulasyon, antiplatelet tedavi ve immunosupresyondur. Uzun dönem antikoagulan tedavi rekürren tromboembolik olayları önlemede immunosupresif tedaviden daha etkindir. Warfarin sodyum tüm oklüzyonlarda başlangıç tedavisi olarak önerilir (10,15,16,17).
Olgumuz daha önce tekrarlayan periferal ve kardiyak arteryel/ venöz tromboz öyküsü olan otoimmun hemolitik anemisini saptadığımız genç erkek hastaydı.
Genç yaşta tekrarlayan arteryel / venöz tromboembolizm kliniğiyle başvuran olgularda AFS düşünülmeli ve bu sendromun tedavisinde antikoagülan tedavi esas alınmalıdır.